徐祝紅　鄒珉　王良萍

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇我院2011年1月～2016年1月收治入院擇期行單側(cè)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?，兩組均于術(shù)畢行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組術(shù)后2、6、12、24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），檢測(cè)麻醉前、手術(shù)完畢、術(shù)后24 h的血糖、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）濃度。采用放射免疫法進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果 觀察組術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后2 h，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6、12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后2 h，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6 h，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6、12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)完畢時(shí)的E、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE水平與手術(shù)完畢時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h的E、血糖、NE水平與手術(shù)完畢時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)影響小，且降低了患者疼痛，提高了患者舒適度。

[關(guān)鍵詞]超聲檢查；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；胸腔鏡檢查；肺泡；應(yīng)激反應(yīng)；鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0134-04

[Abstract]Objective To investigate the influence of ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on stress response in patients undergoing thoracoscopic resection of bullae.Methods 100 patients who underwent unilateral thoracoscopic bullous resection in our hospital from January 2011 to January 2016 were selected as the objects.The patients were divided into the observation group and the control group according to the method of random number table method，50 cases in each group.The observation group was given ultrasound-guided continuous thoracic spinal nerve block combined general anesthesia，the control group was given only general anesthesia.All patients in the two groups underwent controlled intravenous analgesia.The visual analogue scale （VAS） was recorded at 2，6，12，24 h after operation.The blood glucose，epinephrine （E），norepinephrine （NE） and dopamine （DA） concentrations were measured before and during anesthesia and at 24 h after operation.Radioimmunoassay was used for the determination.Results The VAS scores of the observation group after operation at 2，6 and 12 h was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The VAS scores of the observation group after operation at 6，12 and 24 h was significantly lower than that 2 h after operation，and the VAS score of the observation group at 24 h after operation was significantly lower than that 6 and 12 h after operation，with significant difference （P<0.05）.The VAS scores of the control group after operation at 6，12 and 24 h was significantly lower than that after operation at 2 h，the VAS score of the control group at 12 h after operation was significantly lower than that after operation at 6 h，and the VAS score after operation at 24 h of the control group was significantly lower than that after operation at 6 and 12 h，with significant difference （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose，DA and NE of the two groups between after operation at 24 h and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，DA and NE of the two groups between after operation and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose，DA and NE of the control group between after operation at 24 h and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose and NE of the observation group between after operation at 24 h and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose，DA and NE after operation at 24 h between the observation group and the control group （P<0.05）.Conclusion Thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia under ultrasound guidance has little effect on the stress response of patients undergoing thoracoscopic bullae resection，which also reduces the pain and improves the patient comfort.

[Key words]Ultrasonography；Nerve block；Thoracoscopy；Alveoli；Stress response；Analgesia

胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，預(yù)后好，但術(shù)后疼痛仍劇烈，與開(kāi)胸手術(shù)相似，嚴(yán)重影響通氣功能，從而導(dǎo)致肺不張及肺部感染等并發(fā)癥[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）及全身麻醉均適用于胸外科手術(shù)，TPVB可以增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)技術(shù)廣泛應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，其操作簡(jiǎn)便，安全有效[2]。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)TPVB及全身麻醉用于胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者，比較誘導(dǎo)前行TPVB及全身麻醉對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2016年1月收治入院擇期行單側(cè)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常；ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)；所有患者圍術(shù)期未使用激素類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫及神經(jīng)精神疾病、凝血功能障礙、慢性疼痛及酒精和藥物濫用史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組中，男24例，女26例；年齡19～66歲，平均（51.5±6.5）歲；BMI 18～22 kg/m2。對(duì)照組中，男29例，女21例；年齡18～68歲，平均（53.8±7.2）歲；BMI 18～23 kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

兩組患者入室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)ECG、SpO2，并行患側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)BP。對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?。觀察組采用超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全身麻醉，誘導(dǎo)前患者取健側(cè)臥位，弓背屈曲，使用便攜式超聲診斷儀，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯。探頭放在T5棘突水平平行于背正中線，并旁開(kāi)背正中線2.0～3.0 cm，此時(shí)可獲得椎旁間隙位于兩個(gè)橫突間，從探頭外側(cè)橫突間進(jìn)針，在超聲影像實(shí)時(shí)觀察下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無(wú)血、氣或腦脊液后注射0.375%羅哌卡因[AstraZeneca AB，規(guī)格：100 mg/（10 ml·支），批號(hào)：H20020248]20 ml。操作完成后使用針刺法測(cè)試阻滯平面，當(dāng)出現(xiàn)滿意阻滯平面開(kāi)始全麻誘導(dǎo)。兩組均給于面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶2 mg，批號(hào)：H20031 037）0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚（瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，規(guī)格：20 ml∶0.2 g×5支，批號(hào)：J20130013）1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg，批號(hào)：H20060869）0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 ml∶0.5 mg×2支，批號(hào)：H20003688）0.2 mg誘導(dǎo)后置入左雙腔支氣管導(dǎo)管。維持采用靜吸復(fù)合麻醉，泵注丙泊酚50～100 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.6～1.2 mg/kg，同時(shí)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 mU/瓶，批號(hào)：091013）0.8～1.0 MAC。麻醉機(jī)控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量（TV）6～8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12～14 次/min，吸呼比（I/E）為1∶2，吸入氧濃度（FiO2）60%，氧流量1 L/min，控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40～50 mmHg，BIS值40～50。手術(shù)結(jié)束前15 min停止吸入七氟醚，術(shù)畢靜注昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2 ml∶4 mg，批號(hào)：H10970065）8 mg，并接鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥物為布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶1 mg，批號(hào)：H20020454）1.5 mg/kg+昂丹司瓊8 mg/100 ml，背景劑量2 ml，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）1 ml，鎖定時(shí)間15 min，患者拔管后送麻醉恢復(fù)室即麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）蘇醒。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2、6、12、24 h時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[3]（無(wú)痛為0分，劇痛為10分），檢測(cè)麻醉前、手術(shù)完畢、術(shù)后24 h時(shí)的血糖、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）濃度，采用放射免疫法進(jìn)行測(cè)定，使用儀器為DFM-96型多管放射免疫計(jì)數(shù)器，試劑盒購(gòu)自德國(guó)DSL公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后2 h，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6、12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后2 h，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6 h，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6、12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)的比較

兩組麻醉前的相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)完畢時(shí)的E、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE水平與手術(shù)完畢時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h的E、血糖、NE水平與手術(shù)完畢時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

本研究胸腔鏡肺大泡切除手術(shù)切口為腋前線第5肋間、腋中線第7肋間及腋后線第6肋間，雖然切口較小，但因肋間肌肉、神經(jīng)的機(jī)械損傷以及胸腔閉式引流管對(duì)胸膜刺激，使得胸腔鏡手術(shù)后也可達(dá)到中度至重度的疼痛[4]。硬膜外阻滯可以很好地控制疼痛，但因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響及尿潴留等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用[5]。目前超聲引導(dǎo)下TPVB和全身麻醉因其操作簡(jiǎn)便、安全有效及并發(fā)癥少，已逐漸取代了硬膜外阻滯用于胸外科患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛，特別是對(duì)于一些無(wú)法實(shí)施硬膜外阻滯的患者更適用[6]。

Kaya等[7]比較了0.5%布比卡因總?cè)萘?0 ml單點(diǎn)和多點(diǎn)椎旁阻滯，結(jié)果顯示單點(diǎn)阻滯的阻滯范圍可達(dá)到5個(gè)節(jié)段左右，鎮(zhèn)痛作用方面同多點(diǎn)阻滯，且滿意度高，患者更能接受。章蔚等[8]在超聲引導(dǎo)下也比較了單點(diǎn)和多點(diǎn)椎旁阻滯，得出了相似的結(jié)論。張勇等[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前將0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯可降低胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后急性疼痛，并且減少了術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量。本研究中，觀察組術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組手術(shù)完畢時(shí)及術(shù)后24 h的E、DA、NE等指標(biāo)與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后24 h的E、血糖、NE等指標(biāo)與手術(shù)完畢比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后24 h的血糖指標(biāo)與手術(shù)完畢比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后24 h的E、血糖、DA、NE等指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)影響小，且降低了患者疼痛，提高了患者舒適度。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 h內(nèi)的VAS評(píng)分明顯較低，與相關(guān)研究結(jié)果相似[10-14]，其可能原因是TPVB阻滯了包括脊神經(jīng)前支（肋間神經(jīng)）、后支、脊膜返支、交通支及胸交感神經(jīng)鏈，而全身麻醉不能達(dá)到完善的阻滯[15-16]。此外，兩組鎮(zhèn)痛效果的比較主要體現(xiàn)在0～12 h，可能是由于單次的神經(jīng)阻滯有限的鎮(zhèn)痛時(shí)間，長(zhǎng)效的局部麻醉藥只能提供6～8 h的局部麻醉時(shí)間，提示相比全身麻醉而言，在保證安全性的前提下，TPVB更容易讓患者接受，其中觀察組發(fā)生2例穿刺部位血腫，主要考慮在超聲圖像下肋間血管難以辨別，穿刺過(guò)程中誤傷血管導(dǎo)致，應(yīng)加以警惕。

綜上所述，在胸腔鏡肺大泡手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全身麻醉對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高患者舒適度。

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（收稿日期：2017-02-09 本文編輯：祁海文）