宋曉平，隋 霜，迪麗胡馬·吐爾遜

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830001)

烏魯木齊市妊娠早中晚期甲狀腺激素水平的參考范圍

宋曉平，隋 霜，迪麗胡馬·吐爾遜

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 評(píng)估烏魯木齊市妊娠期婦女各期特異性血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)，血清促甲狀腺激素(TSH)的正常參考范圍。方法 選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診進(jìn)行常規(guī)孕期檢查的正常妊娠婦女663例作為研究組，非妊娠期婦女185例作為對(duì)照組，根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床生化研究院(NACB)指南的推薦，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定FT3、FT4、血清TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。結(jié)果 妊娠早、中、晚期血清FT3三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=155.20，P<0.05；隨著孕期增加，F(xiàn)T3水平呈下降趨勢(shì)，妊娠早、中、晚期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.18、0.19、0.76，均P<0.05)；血清FT3在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的參考值范圍分別為：3.43～9.94pmol/L、3.53～5.74pmol/L、3.56～5.19pmol/L。妊娠早、中、晚期血清FT4三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=100.78，P<0.05；隨著孕期增加，F(xiàn)T4水平呈下降趨勢(shì)，妊娠早、中、晚期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.71、0.74、0.94，均P<0.05)；血清FT4在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晩期的參考值范圍分別為：9.94～20.21pmol/L、9.69～17.77pmol/L、7.28～15.99pmol/L。妊娠早、中、晚期血清TSH三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H=59.88，P<0.05；隨著孕期增加，TSH水平呈上升趨勢(shì)，妊娠早、中、晚期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.34、0.23、-1.15，均P<0.05)；血清TSH在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的參考值范圍分別為：0.06～4.80mIU/L、0.29～5.84mIU/L、0.65～7.64mIU/L。結(jié)論 烏魯木齊市妊娠期婦女的血清甲狀腺激素水平具備地域上的特異性，與非妊娠期差異較大，與美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)建議的妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍結(jié)果差別較大。

妊娠；參考范圍；促甲狀腺激素；甲狀腺素

妊娠期是女性一生中的特殊生理時(shí)期，受妊娠期胎盤分泌大量激素及母體免疫狀態(tài)的影響，妊娠不同時(shí)期甲狀腺激素水平變化呈現(xiàn)不同特點(diǎn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能異常可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等不良妊娠結(jié)局[1]，故越來越受到各界相關(guān)學(xué)科的重視。目前還沒有公認(rèn)的妊娠各期甲狀腺激素參考范圍用于臨床診斷和治療[2]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)在我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中建議需要建立妊娠期各階段本單位或者本地區(qū)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值[3]。目前新疆烏魯木齊市妊娠女性整個(gè)孕期甲狀腺功能檢測(cè)方面尚屬空白。故本研究采用橫斷面觀察，試圖建立該地區(qū)妊娠早、中、晚不同階段孕婦血清甲狀腺相關(guān)激素水平的正常參考值范圍。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2014年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診進(jìn)行常規(guī)孕期檢查的正常妊娠婦女663例作為研究組，根據(jù)孕周將研究組分為妊娠早期組、妊娠中期組、妊娠晚期組。孕1～12周末為妊娠早期，孕13～27周末為妊娠中期，孕28～40周為妊娠晚期。同時(shí)選取2014年1月至2014年12月在本院體檢中心查體正常的健康非妊娠育齡女性185例作為對(duì)照姐。所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)臨床生化研究院(NACB)建議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，硏究組的篩選條件：①查體未觸及甲狀腺腫大；②妊娠前及妊娠期間未服用影響甲狀腺功能的藥物(不包括雌激素類)；③無甲狀腺相關(guān)疾病的既往史；④甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)陰性；⑤無自身免疫性疾??；⑥妊娠期間無妊娠劇吐癥狀；⑦無甲狀腺疾病的家族史；⑧經(jīng)超聲檢查確定為單胎妊娠；⑨無滋養(yǎng)層細(xì)胞疾?。虎鉄o先兆子癇；促甲狀腺激素受體抗體(thyrotrophin receptor antibody，TRAb)陰性者；抗甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TGAb)陰性者；飲食常規(guī)服用加碘鹽。

入選對(duì)照組的標(biāo)準(zhǔn)如下：①不孕病史；②平素月經(jīng)周期正常；③無甲狀腺相關(guān)疾病的既往史；④未服用影響甲狀腺功能的藥物；⑤查體未觸及甲狀腺腫大；⑥TPOAb陰性；⑦TGAb陰性；⑧無自身免疫性疾??；⑨TRAb陰性者；⑩無甲狀腺疾病的家族史。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

入選對(duì)象于清晨采集空腹靜脈血5mL，靜置離心，分離血清。采用羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀使用電化學(xué)免疫分析法測(cè)定游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free triiodothyronine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、TPOAb、TGAb水平，其檢測(cè)試劑盒均由羅氏(瑞士)提供。TPOAb的正常范圍為0～34IU/mL，TPOAb>34IU/mL為陽(yáng)性，總變異系數(shù)≤15%；血清TGAb的正常范圍為0～115IU/mL，TGAb>115IU/mL為陽(yáng)性，總變異系數(shù)≤15%。血清TSH的正常范圍為0.27～4.20mIU/L，總變異系數(shù)≤10%；FT3的正常范圍3.10～6.80pmol/L，總變異系數(shù)≤10%；FT4的正常范圍為12.0～22.0pmol/L，總變異系數(shù)≤10%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料分析

研究組及對(duì)照組一般情況見表1。各組年齡具有均衡性，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕周(周)妊娠早期組17828.37±0.269.23±1.78妊娠中期組22228.78±0.2322.34±3.25妊娠晚期組26328.50±0.2336.72±3.62對(duì)照組(非妊娠組)18528.33±0.27-

2.2妊娠各期甲狀腺激素水平變化

2.2.1各組血清FT3變化和比較

妊娠早、中、晚期血清FT3三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=155.20，P<0.05。隨著孕期增加，F(xiàn)T3水平呈下降趨勢(shì)，妊娠早、中、晚期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.18、0.19、0.76，均P<0.05)。與對(duì)照組比較，妊娠早期FT3略高于對(duì)照組，較對(duì)照組升高4.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.18，P<0.05)；妊娠中期逐漸下降，略低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.006，P=0.89)；妊娠晚期下降明顯，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.59，P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(中位數(shù),mIU/L)妊娠早期組1784.69±0.0514.60±0.201.85妊娠中期組2224.48±0.0413.71±0.151.89妊娠晚期組2633.59±0.0411.15±0.132.57對(duì)照組1854.49±0.0414.11±0.192.09F/H155.20100.7859.88P0.0010.0010.001

2.2.2各組血清FT4變化和比較

妊娠早、中、晚期血清FT4三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=100.78，P<0.05。隨著孕期增加，F(xiàn)T4水平呈下降趨勢(shì)，妊娠早、中、晚期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.71、0.74、0.94，均P<0.05)。與對(duì)照組比較，妊娠早期血清FT4較對(duì)照組升高3.5%，至中期下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.03，P=0.82)；至妊娠晚期下降明顯，明顯低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.23，P<0.05)，見表2。

2.2.3各組血清TSH變化和比較

妊娠早、中、晚期血清TSH三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H=59.88，P<0.05。隨著孕期增加，TSH水平呈上升趨勢(shì)，妊娠早、中、晚期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.34、0.23、-1.15，均P<0.05)。與對(duì)照組比較，妊娠早期TSH水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.34，P<0.05)；妊娠中期逐漸上升，略低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠晚期上升明顯，明顯高于對(duì)照組(t=-0.81，P<0.05)，見表2。

2.3妊娠各期血清FT3、FT4、TSH指標(biāo)的參考范圍

血清FT3在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的參考值范圍分別為：3.43～9.94pmol/L、3.53～5.74pmol/L、2.39～5.19pmol/L；血清FT4在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晩期的參考值范圍分別為：9.94～20.21pmol/L、9.69～17.77pmol/L、7.28～15.99pmol/L；血清TSH在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的參考值范圍分別為：0.06～4.80mIU/L、0.29～5.84mIU/L、0.65～7.64mIU/L，見表3。

表3 妊娠各期血清 FT3、FT4、TSH指標(biāo)的參考范圍

Table 3 Reference ranges of serum FT3, FT4 and TSH in each period of pregnancy

組別例數(shù)(n) 百分比(%) P2.5thP50.0thP97.5thFT3(pmol/L) 對(duì)照組1853.434.475.75 妊娠早期組1783.434.639.94 妊娠中期組2223.534.455.74 妊娠晚期組2632.393.565.19FT4(pmol/L) 對(duì)照組18510.0913.9119.72 妊娠早期組1789.9414.3020.21 妊娠中期組2229.6913.5217.77 妊娠晚期組2637.2810.9215.99TSH(mIU/L) 對(duì)照組1850.482.094.56 妊娠早期組1780.061.854.80 妊娠中期組2220.291.895.84 妊娠晚期組2630.652.577.64

3討論

甲狀腺激素對(duì)胎兒神經(jīng)發(fā)育有重要的作用，而胎兒在20周后甲狀腺功能才逐漸發(fā)育成熟，因此，胎兒在早孕期的甲狀腺激素主要來源于母體，如果母親出現(xiàn)甲狀腺功能減退，包括亞臨床甲狀腺功能減退，將對(duì)子代的腦神經(jīng)發(fā)育造成不可逆的影響[2]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，只篩查高危妊娠人群有30%～80%的甲狀腺疾病漏診，因此對(duì)于整個(gè)妊娠人群進(jìn)行普遍篩查優(yōu)于只篩查高危妊娠人群。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療甲狀腺功能減退對(duì)對(duì)預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥，保證胎兒正常發(fā)育有著重要意義[5]。

3.1妊娠各期血清TSH變化

TSH是垂體前葉TSH細(xì)胞分泌的促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)和機(jī)能的激素。由于絨毛膜促性腺激素(hCG)和TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，因此，在早孕期hCG的上升反饋性抑制TSH，使TSH在早孕期下降，并且對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度刺激作用，血清hCG水平和TSH水平呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)，呈鏡像關(guān)系，在孕10～12周hCG達(dá)高峰時(shí)，此時(shí)TSH降至最低。隨著hCG水平在中晚孕期逐漸下降，TSH水平在中孕期和晚孕期逐漸升高[6]。由于近年來研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退可以導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)病率增加2～3倍，可以降低出生后代的智商8～10分[7]。因此，妊娠各期TSH的特異性參考值顯得越來越重要。本研究結(jié)果顯示期TSH妊娠早期的中位數(shù)為1.85mIU/L，參考范圍為0.06～4.80mIU/L，TSH在妊娠早期孕期最低，中晚孕期逐漸升高，妊娠中期的中位數(shù)為1.89mIU/L，參考范圍為0.29～5.84mIU/L，妊娠晚期中位數(shù)為2.57mIU/L，參考范圍為0.65～7.64mIU/L，明顯超出了美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)指南推薦的2.5mIU/L，與2008年閻玉琴等報(bào)告的碘適量地區(qū)早孕期TSH參考值0.03～4.51mIU/L相近，還有張春艷[8]報(bào)道的成都地區(qū)的早孕期TSH參考值0.01～4.94mIU/L相似。騰衛(wèi)平[9]在其研究中發(fā)現(xiàn)妊娠婦女平均孕周為7.4周(n=3 741)，T1期(孕周1～12周末)血清TSH參考范圍0.69～5.64mIU/L(中位數(shù)是1.66mIU/L)，上限值也明顯高于2.5mIU/L；采用這一特異性參考范圍T1期的亞臨床甲狀腺功能減退的患病率是4.0%；如果采納以ATA提出的TSH>2.5mIU/L為標(biāo)準(zhǔn)，該研究T1期的亞臨床甲狀腺功能減退的患病率高達(dá)27.8%，患病率差異近7倍，這一差異使大家不得不思考ATA提出的TSH>2.5mIU/L標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)妊娠婦女中應(yīng)用的合理性。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)各地區(qū)報(bào)道的TSH在早孕期的參考范圍均高于ATA指南推薦的2.5mIU/L，波動(dòng)在3.58～4.94mIU/L[10-11]，僅吳堅(jiān)敏等[12]報(bào)道的浙江余姚地區(qū)的孕早期TSH值為0.06～2.59mIU/L，接近2.5mIU/L。造成妊娠期血清TSH這種差異的原因可能主要是我國(guó)人群血清TSH水平的普遍升高，仍然需要大規(guī)模的調(diào)查。

3.2妊娠各期血清FT3和FT4變化

血漿中三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine，T3)和四碘甲腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)是與甲狀腺結(jié)合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)結(jié)合的甲狀腺激素，沒有生物學(xué)活性，其高低不能反映甲狀腺的功能狀態(tài)。FT3和FT4不與TBG結(jié)合，是游離狀態(tài)的、具有生物學(xué)活性的甲狀腺激素，由于其含量不受TBG影響，可以特異性地反映甲狀腺的功能狀態(tài)，因此在甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退的診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)等方面有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕早FT3水平高于對(duì)照組，較對(duì)照組升高4.5%(P<0.05)，孕早FT4水平略高于對(duì)照組(P>0.05)，較對(duì)照組升高3.5%，早孕期FT3和FT4水平最高，隨著孕期增加，兩者水平均逐漸下降，低于對(duì)照組水平(P<0.05)。這與我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中指出的妊娠早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高的趨勢(shì)一致，升高的幅度略小于指南中的10%～15%；與2014年申妍在濟(jì)南地區(qū)的研究結(jié)果孕早期FT4升高5%的結(jié)果相似。但本研究印證了妊娠早期血清值FT4較非妊娠時(shí)期部分升高這一事實(shí)。孕早期升高的FT3和FT4對(duì)于胎兒早期發(fā)育非常重要：因此時(shí)胎兒尚不能合成甲狀腺激素，孕婦甲狀腺激素需滿足其自身和胎兒發(fā)育的雙重需要。至中晚孕期，隨著hCG水平逐漸下降和TSH水平逐漸升高，F(xiàn)T3和FT4水平下降趨勢(shì)也逐漸穩(wěn)定。因此，對(duì)不同方法和不同孕周應(yīng)建立方法特異性和孕周特異性參考值范圍。

3.3妊娠各期血清FT3、FT4、TSH指標(biāo)的參考范圍

本研究調(diào)查的地區(qū)是新疆烏魯木齊，新疆地處亞歐大陸腹地，環(huán)境中碘資源缺乏，食鹽加碘作為行之有效的防治碘缺乏病策略自1995年實(shí)施以來，取得了很大的成效，碘缺乏病得到了明顯的控制。我國(guó)原衛(wèi)生部2010年食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《食用鹽碘含量(征求意見稿)》在征求意見稿的編制說明中提到，尿碘含量新疆為適宜水平(100～200g/L)。本調(diào)查結(jié)果血清FT3在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的參考值范圍分別為：3.43～9.94pmol/L、3.53～5.74pmol/L、2.39～5.19pmol/L；血清FT4在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晩期的參考值范圍分別為：9.94～20.21pmol/L、9.69～17.77pmol/L、7.28～15.99pmol/L；血清TSH在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的參考值范圍分別為：0.06～4.80mIU/L、0.29～5.84mIU/L，0.65～7.64mIU/L。與文獻(xiàn)報(bào)道的參考范圍，有一定差異。這種差異可能與地區(qū)、生活習(xí)慣、碘元素充裕程度、所用實(shí)驗(yàn)儀器及試劑等的不同有關(guān)。這提示對(duì)妊娠期甲狀腺功能評(píng)價(jià)的重要性，不能單一用孕前激素水平參考范圍進(jìn)行判斷，而延誤妊娠期甲狀腺疾病的治療和胎兒發(fā)育的檢測(cè)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Reference range for thyroid hormone level in early, middle and late stage of pregnancy in Urumqi City

SONG Xiao-ping, SUI Shuang, Dilihumaer TUMAXUN

(Department of Obstetrics, Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital, Xinjiang Urumqi 830001, China)

Objective To establish normal reference ranges for specific serum FT3, FT4 and TSH in different pregnancy stages of pregnant women in Urumqi City. Methods A total of 663 normal pregnant women receiving routine prenatal examination in department of obstetrics and gynecology of Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital were chosen as study group, and 185 non-pregnant women were chosen as control group. According to the guidelines of United States National Institute of Clinical Biochemical (NACB), FT3, FT4, serum TSH, thyroglobulin antibody (TGAb) and thyroid peroxidase antibody (TPOAb) were detected by electrochemiluminescence method. Results Difference in serum FT3 in early, middle and late stage of pregnancy was statistically significant among three groups (F=155.20,P<0.05). FT3 level declined with increase of pregnancy and difference in pairwise comparison among early, middle and late pregnancy stage had statistical significance (tvalue was 0.18, 0.19 and 0.76, respectively, allP<0.05). Reference range of serum FT3 in early, middle and late stage was 3.43-9.94pmol/L, 3.53-5.74pmol/L and 3.56-5.19pmol/L, respectively. Difference in serum FT4 in early, middle and late pregnancy stage had statistical significance (F=100.78,P<0.05). FT4 level decreased with pregnancy time increase and difference in pairwise comparison among early, middle and late pregnancy stage had statistical significance (tvalue was 0.71, 0.74 and 0.94, respectively, allP<0.05). Reference range of serum FT4 in early, middle and late pregnancy stage was 9.94-20.21pmol/L, 9.69-17.77pmol/L and 7.28-15.99pmol/L, respectively. Difference in serum TSH in early, middle and late pregnancy stage showed statistical significance (H=59.88,P<0.05). TSH level increased with advancing of pregnancy stage and difference in pairwise comparison among early, middle and late pregnancy stage was statistically significant (tvalue was 0.34, 0.23 and -1.15, respectively, allP<0.05). Reference range of serum TSH in early, middle, and late stage was 0.06-4.80mIU/L, 0.29-5.84mIU/L and 0.65-7.64mIU/L, respectively.Conclusion Thyroid hormone level of pregnant women in Urumqi has region specificity and it is very different from that of non-pregnant women and from thyroid function index reference range suggested by American Thyroid Association (ATA).

pregnancy; reference range; thyroid stimulating hormone; thyroxine

2016-12-18

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目：妊娠期婦女甲狀腺疾病的篩查的前瞻性研究(編號(hào):20130228)

宋曉平(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究。

迪麗胡馬·吐爾遜，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.026

R714.2

A

1673-5293(2017)07-0832-04