孫 燕

(鄭州市婦幼保健院麻醉科，河南 鄭州 450000)

腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮或舒芬太尼鎮(zhèn)痛的療效對(duì)比

孫 燕

(鄭州市婦幼保健院麻醉科，河南 鄭州 450000)

目的 比較腹橫肌平面阻滯下羥考酮與舒芬太尼用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性。方法 選擇2016年5至8月在鄭州市婦幼保健院接受二次剖宮產(chǎn)的孕婦120例，隨機(jī)分為羥考酮組(O組)與舒芬太尼組(S組)各60例，手術(shù)結(jié)束后O組給予羥考酮0.5mg/kg，追加劑量2mg，S組給予舒芬太尼2μg/kg，追加劑量2μg，鎖定時(shí)間均為5min；兩組均接受超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面羅哌卡因阻滯麻醉，記錄兩組患者內(nèi)臟痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、首次自控鎮(zhèn)痛(PCA)時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及舒適度量表(BCS)評(píng)分。結(jié)果 O組患者各時(shí)點(diǎn)內(nèi)臟痛VAS評(píng)分均明顯小于S組(t值分別為5.334、4.596、5.037、5.286，P值分別為0.002、0.023、0.003、0.017)。O組患者首次PCA時(shí)間明顯長于S組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.334，P<0.001)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086，P=0.769)；O組患者BCS舒適度評(píng)分明顯優(yōu)于S組(t=4.137，P=0.035)。結(jié)論 羥考酮能明顯減輕剖宮產(chǎn)術(shù)患者內(nèi)臟痛，效果優(yōu)于舒芬太尼。

神經(jīng)阻滯；羥考酮；舒芬太尼；剖宮產(chǎn)

臨床上用于手術(shù)后軀體痛的鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，止痛效果也很確切，而內(nèi)臟痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量和治療滿意度，成為腹腔術(shù)后疼痛治療的瓶頸，而目前尚未有對(duì)內(nèi)臟疼痛有明確效果的藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅包括手術(shù)切口的軀體性疼痛，還有產(chǎn)后子宮收縮引起的內(nèi)臟性疼痛，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊過程中持續(xù)不斷且不規(guī)則的宮縮痛更為強(qiáng)烈，造成產(chǎn)婦因此疼痛拒絕按壓子宮而影響惡露排出，使子宮復(fù)舊不良，延長住院時(shí)間。鹽酸羥考酮注射液是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)激動(dòng)μ、k雙受體，主要優(yōu)勢(shì)為k受體興奮減輕內(nèi)臟痛的作用。腋前線入路腹橫肌平面阻滯能提供T9～L1的感覺阻滯平面，為橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)切口疼痛提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但兩者聯(lián)用的效果尚未見報(bào)道。本研究將腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮或舒芬太尼用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)其安全性與有效性進(jìn)行比較，擬為臨床找到理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年5至8月在鄭州市婦幼保健院接受二次剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡24～36歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤35kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科疾患，椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌，凝血功能異常，神經(jīng)肌肉病史，腹部麻醉穿刺部位皮膚感染及破損，長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，本研究所用藥物過敏史，無法理解和表達(dá)視覺模擬量表(VAS)評(píng)分者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前一天與患者簽署麻醉知情同意書，完成VAS評(píng)分及內(nèi)臟痛與宮縮痛區(qū)別的宣教。入選的120例產(chǎn)婦依隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，羥考酮組(O組)與舒芬太尼組(S組)各60例。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法

患者術(shù)前禁食8～12h、禁飲4h，均不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通路，給予乳酸鈉林格氏液及羥乙基淀粉。取右側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后經(jīng)L3～4間隙給予0.5%羅哌卡因2.6mL，以0.1mL/s速度推注，平臥后墊高右髖部，使患者左傾20℃，調(diào)整平面至T6后開始手術(shù)，面罩吸氧4L/min，胎兒娩出斷臍后給予鹽酸托烷司瓊5mg(批號(hào)H20090021，5mg/5mL)預(yù)防性止吐，O組靜注羥考酮0.1mg/kg(批號(hào)AY964，10mg/1mL)，S組靜注舒芬太尼0.1μg/kg(批號(hào)1150302，0.1μg/mL)，術(shù)中血壓降低給予甲氧明0.05mg/kg，心率降低給予阿托品0.1mg/kg。如因麻醉效果欠佳需輔助靜脈用藥者排除本研究。

手術(shù)結(jié)束拔出硬膜外導(dǎo)管。連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(產(chǎn)品型號(hào)：ZZB-150)，泵上僅標(biāo)記編號(hào)，不包含任何有關(guān)泵內(nèi)藥物配方的信息。O組：羥考酮0.5mg/kg+鹽酸托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉至100mL，追加劑量2mg，鎖定時(shí)間5min；S組：枸櫞酸舒芬太尼2μg/kg+鹽酸托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉至100mL，追加劑量2μg，鎖定時(shí)間5min。兩組均無背景劑量，囑患者VAS疼痛評(píng)分≥3分時(shí)追加用藥。

手術(shù)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(TAP阻滯)：患者取平臥位，無菌消毒鋪巾后將無菌超聲探頭(線陣高頻探頭，10～13MHz)置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間，調(diào)整探頭位置，待腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌三層肌肉顯影清晰，選擇平面內(nèi)方法，將22G 10cm短斜面阻滯針在探頭上方1～2cm處由前內(nèi)側(cè)向后側(cè)進(jìn)針，針頭進(jìn)入腹橫肌平面，回抽無血無氣后推注無菌生理鹽水1～2mL，確定針尖位置正確，給予0.25%羅哌卡因20mL。所有TAP阻滯由同一經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師操作。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①內(nèi)臟痛VAS及首次患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)時(shí)間：鎮(zhèn)痛泵由同一麻醉護(hù)士行隨機(jī)雙盲疼痛隨訪，記錄給藥后4h、12h、24h、48h深腹痛VAS評(píng)分(0～3分鎮(zhèn)痛滿意；4～5分基本滿意；6～10分差)；②術(shù)后不良反應(yīng)：惡心、嘔吐及頭暈的發(fā)生例數(shù)；③記錄患者舒適度量表(bruggrmann comfort scale，BCS)舒適評(píng)分：0分持續(xù)疼痛；1分安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)劇烈疼痛；2分安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分深呼吸時(shí)無痛；4分咳嗽時(shí)無痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

兩組患者的年齡、體重、身高、ASA分級(jí)構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較結(jié)果

2.2兩組的鎮(zhèn)痛效果

O組患者給藥后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)臟痛VAS評(píng)分均明顯小于S組(t值分別為5.334、4.596、5.037、5.286，P值分別為0.002、0.023、0.003、0.017)；O組患者首次PCA時(shí)間長于S組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.334，P<0.001)。

表2 內(nèi)臟痛VAS評(píng)分及首次PCA時(shí)間比較結(jié)果

注：與S組相比*P<0.05。

2.3兩組的不良反應(yīng)

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086，P=0.769)。O組患者BCS舒適度評(píng)分明顯優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.137，P=0.035)，見表3。

Table 3 Comparison of adverse reactions and BCS comfort score[n(%),±S]

3討論

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的臨床影響

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有表皮的軀體性疼痛和子宮收縮引起的內(nèi)臟痛，二次剖宮產(chǎn)患者宮縮痛更為強(qiáng)烈，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅影響產(chǎn)婦的內(nèi)分泌和免疫功能，影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生，影響母嬰交流，持續(xù)的產(chǎn)后疼痛可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。為了更好地研究羥考酮與舒芬太尼對(duì)內(nèi)臟痛的影響，本研究選用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯去除軀體痛帶來的影響。

3.2腹橫肌平面阻滯應(yīng)用進(jìn)展

2001年愛爾蘭醫(yī)生首次使用腹橫肌平面阻滯用于腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。近年來B超技術(shù)的發(fā)展使其廣泛用于術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究顯示腹橫肌平面阻滯可明顯減輕術(shù)后疼痛，減少補(bǔ)救用藥的用量[1]。Suresh等[2]將0.125%布比卡因1mL/kg用于新生兒胸腹部手術(shù)，結(jié)果顯示是安全的。近年來連續(xù)腹橫肌平面阻滯的研究也逐漸增加[3]。腹橫肌平面阻滯用于產(chǎn)科的研究也證實(shí)了其安全性[4-5]。有研究顯示腹橫肌平面阻滯容量比濃度更重要，給予低濃度高容量的藥液即可減輕局麻藥的毒性反應(yīng)，又可增加鎮(zhèn)痛強(qiáng)度[6]。本研究中選用每側(cè)0.25%羅哌卡因20mL取得了良好的效果。

3.3腹橫肌平面阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物的療效

羥考酮注射液術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)可安全有效地減輕中、大型手術(shù)后患者疼痛，與芬太尼、嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥相比，減輕宮縮痛方面更有優(yōu)勢(shì)，用藥量少，患者滿意度高[7-9]。羥考酮阿片類藥物的不良反應(yīng)較輕，對(duì)內(nèi)臟痛有較好地治療作用，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與非甾體抗炎藥等聯(lián)合應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛[10]。Juul等[11]研究也發(fā)現(xiàn)羥考酮注射液能提升皮膚、深軀體和內(nèi)臟疼痛刺激的閾值。評(píng)估產(chǎn)婦用藥對(duì)新生兒影響的主要指標(biāo)為相對(duì)嬰兒攝取量(RID)，一般認(rèn)為只要RID小于10%，藥物對(duì)嬰兒無明顯傷害，羥考酮口服生物利用度為60%～87%，弱堿性，蛋白結(jié)合率為38%～45%，較其他阿片類藥物脂溶性低，其RID可能接近10%。Sng等[12]認(rèn)為羥考酮對(duì)產(chǎn)婦的影響主要在產(chǎn)后72h后。本研究藥物劑量選擇參照臨床常用藥物鎮(zhèn)痛效能，曲馬多:哌替啶:羥考酮:嗎啡:芬太尼:舒芬太尼=100:100:10:10:0.1:0.01。

本研究中羥考酮組患者給藥后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)臟痛VAS評(píng)分均明顯小于舒芬太尼組，體現(xiàn)了羥考酮k受體抑制內(nèi)臟痛的作用，與武江霞等[13]研究結(jié)果一致。羥考酮組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間明顯晚于舒芬太尼組，這與胎兒娩出后給予負(fù)荷量的羥考酮和舒芬太尼有關(guān)，羥考酮起效時(shí)間2～3min，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，達(dá)3.5h。在腹橫肌平面阻滯去除軀體痛影響因素后，患者主要的疼痛為子宮收縮引起的內(nèi)臟痛，結(jié)果顯示羥考酮對(duì)內(nèi)臟痛的作用明顯優(yōu)于舒芬太尼。術(shù)后患者追加鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生輕微惡心，本研究中在胎兒娩出后，追加鎮(zhèn)痛藥物之前給予單次托烷司瓊，使患者術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)明顯減少，無一例嘔吐需要追加止吐藥的患者。兩組患者頭暈發(fā)生例數(shù)較多，主要發(fā)生在術(shù)中給予負(fù)荷劑量時(shí)。與舒芬太尼相比，羥考酮內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)相當(dāng)，BCS舒適度評(píng)分更高。

綜上所述，鹽酸羥考酮能明顯減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后患者內(nèi)臟痛，效果優(yōu)于舒芬太尼，不良反應(yīng)發(fā)生率低，與腹橫肌平面阻滯聯(lián)合應(yīng)用起到了良好的抑制軀體痛和宮縮痛的效果，鎮(zhèn)痛更加完善，患者滿意度高，是剖宮產(chǎn)術(shù)后患者安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

Comparison of transversus abdominis plane block combined with oxycodone or sufentanil for analgesia

SUN Yan

(Department of Anesthesia, Maternal and Child Health Hospital of Zhengzhou City, Henan Zhengzhou 450000, China)

Objective To compare the safety and efficacy of transversus abdominis plane block combined with oxycodone or sufentanil for postoperative analgesia in secondary cesarean section. Methods From May to August in 2016, 120 pregnant women who

secondary cesarean section were randomly divided into oxycodone group (group O) and sufentanil group (group S) with 60 cases in each group. After surgery, patients in group O were given oxycodone with dose of 0.5mg/kg and additional dose of 2mg, while patients in group S were given sufentanil with dose of 2ug/kg and additional dose of 2ug. Locking time was 5 minutes for both. Ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia with ropivacaine was administered in two groups. VAS score, time of first PCA used, cases with postoperative adverse reactions and bruggrmann comfort scale (BCS) were recorded for two groups. Results VAS score of visceral pain in group O was significantly lower than that in group S at different time points (tvalue was 5.334, 4.596, 5.037 and 5.286, respectively, and P value was 0.002, 0.023, 0.003 and 0.017, respectively). PCA time in group O was significantly longer than that in group S with statistical significance (t=9.334,P<0.001). There was no significant difference in incidence of adverse reactions between two groups (χ2=0.086,P=0.769). BCS of group O was significantly better than group S (t=4.137,P=0.035). Conclusion Oxycodone can significantly relieve visceral pain in patients undergoing cesarean section with better efficacy than sufentanil.

nerve block; oxycodone; sufentanil; cesarean section

2017-03-30

2015年鄭州市科技攻關(guān)資助項(xiàng)目(編號(hào)：20150178)

孫 燕(1968-)，女，主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.041

R71

A

1673-5293(2017)07-0877-03