裴志飛，畢 蕙

(1. 北京大學第一醫(yī)院婦產科，北京100034；2.北京市西城區(qū)婦幼保健院，北京 100054)

HSIL錐切術后切緣病理累及者病變持續(xù)存在相關因素分析
——附200例臨床資料分析

裴志飛1,2，畢 蕙1

(1. 北京大學第一醫(yī)院婦產科，北京100034；2.北京市西城區(qū)婦幼保健院，北京 100054)

目的 探討錐切術后切緣累及者HSIL持續(xù)存在的風險、相關因素及管理策略。方法 回顧性總結2013年1月至2016年1月就診于北京大學第一醫(yī)院婦產科200例因子宮頸高級別上皮內病變(HSIL)/子宮頸上皮內瘤變(CIN)2,3行子宮頸錐切術后病理切緣累及的患者的年齡、錐切術后病理病變程度、病理切緣累及部位以及術后6個月隨訪的液基細胞學(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢測、陰道鏡檢查/子宮頸管內膜搔刮術(ECC)，探討錐切術后HSIL及以上病變持續(xù)存在的風險、相關因素及管理策略。結果 200例子宮頸錐切術后病理切緣累及的患者，年齡22～68歲，平均年齡39.92±9.12歲。35歲以下者中病變持續(xù)存在2例，占3.39%(2/59)；在≥35歲者中病變持續(xù)存在27例，占19.15%(27/141)，存在統(tǒng)計學差異(χ2=8.332，P=0.004)。錐切術后病理HSIL/CIN3+病變者中，發(fā)現(xiàn)25例病變持續(xù)存在，占18.94%(25/132)；在HSIL/CIN2中，發(fā)現(xiàn)4例病變持續(xù)存在，占5.88%(4/68)，二者相比較有統(tǒng)計學差異(χ2=6.172，P=0.018)。在術后病理外側切緣受累者中，發(fā)現(xiàn)3例病變持續(xù)存在，占4.84%(3/62)；在內側切緣受累者中，發(fā)現(xiàn)26例病變持續(xù)存在，占18.84%(26/138)，病理切緣陽性累及部位與病變持續(xù)存在有統(tǒng)計學差異(χ2=6.765，P=0.009)。將患者年齡、錐切術后病理結果以及切緣病理累及部位等行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)錐切術后的病理級別為錐切術后HSIL+病變持續(xù)存在的獨立危險因素(OR=3.158,P=0.009)。結論 對于錐切術后切緣累及者應高度重視，加強隨訪，尤其是錐切術后病理為HSIL/CIN3+者。

子宮頸錐切；病變持續(xù)存在；高級別鱗狀上皮病變；病理

子宮頸錐切術是子宮頸癌前病變診斷和治療的主要方法，目前大量的臨床證據(jù)證實子宮頸錐切術后病理切緣累及增加了子宮頸癌前病變持續(xù)存在以及復發(fā)的風險[1-6]。為了更好探討子宮頸高級別上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)/子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2,3錐切術后切緣累及患者的病變持續(xù)存在風險、相關因素以及進一步管理策略，現(xiàn)對北京大學第一醫(yī)院2013年1月至2016年1月婦科第一次錐切后病理切緣累及的200例患者的臨床資料進行回顧性總結。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2016年1月就診于北京大學第一醫(yī)院婦產科因HSIL(CIN2免疫組化P16染色陽性、CIN3)行子宮頸錐切術(全部采用環(huán)電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP))后病理切緣累及的患者共200例?；颊吣挲g22～68歲，平均年齡39.92±9.12歲。所有患者術前均經陰道鏡全面評估，以及陰道鏡下多點活檢病理證實為HSIL/CIN2,3。錐切術后病理標本均滿足病理科12點連續(xù)切片要求，病理報告至少有一側切緣存在HSIL/CIN2,3及以上病變(簡稱HSIL+)累及。術后均完成了1～2月的初次隨訪以及術后6月的再次隨訪，根據(jù)患者的病變級別、意愿以及是否同時存在其他婦科疾病等進行了再次手術治療或隨訪觀察。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

1.2.1術后1～2個月的隨訪

200例切緣陽性的患者均完成了手術后的第一次隨訪，34例在錐切術后1～2個月內選擇了全子宮切除術，166例選擇了術后6月的二次隨訪評估。

1.2.2術后4～6個月的隨訪及方法

166例患者均在子宮頸錐切術后4～6個月進行了二次隨訪。隨訪內容包括液基細胞學(thinprep cytologic test，TCT)、人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測，部分患者進行了陰道鏡檢查/子宮頸管內膜搔刮術(endocervical curettage，ECC)。

1.2.2.1液基細胞學檢查 均采用ThinPrep液基細胞學檢查方法，采用特制的子宮頸刷收集宮頸管外口鱗柱交界以及頸管內脫落細胞，并將其放入盛有專用保存液的小瓶內，經程序化處理制片、固定、染色后，由北京大學第一醫(yī)院細胞學醫(yī)師統(tǒng)一閱片，采用并按照TBS(the Bethesda system)(2014)系統(tǒng)診斷。

1.2.2.2 HPV檢測采用HybriMax導流雜交法檢測21種HPV亞型，其中高危亞型(high-risk types，HR-HPV)15種(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)，低危亞型(low-risk types，LR-HPV)6種(6、11、42、43、44、cp8304)。

1.2.2.3陰道鏡檢查 陰道鏡檢查按照技術操作規(guī)范，按照國際宮頸病理與陰道鏡(the international federation of cervical pathology and colposcopy，IFCPC)協(xié)會2011年陰道鏡診斷術語統(tǒng)一評估及診斷。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常時在異常處行多點活檢，對于陰道鏡檢查子宮頸轉化區(qū)未見異?；蜣D化區(qū)不能完全或完全不可見者，行ECC。

1.2.2.4病理檢查 所有活檢或再次手術標本均經10%中性緩沖福爾馬林固定液固定后送至北京大學第一醫(yī)院病理科進行病理診斷及P16免疫組織學染色及結果判讀。以組織病理學為診斷金標準。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用多因素logistic回歸分析錐切術后HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在的影響因素，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者年齡分布

200例因HSIL/CIN2,3行錐切術后病理切緣陽性的患者年齡22～68歲，平均年齡39.92±9.12歲。其中年齡<35歲患者59例，占29.50%(59/200)，≥35歲患者141例，占70.50%(141/200)。

2.2錐切術后病理情況

2.2.1錐切術后病理結果

錐切術后病理診斷16例為浸潤性鱗癌，占8.00%(16/200)；4例為可疑鱗癌，占2.00%(4/200)；112例為HSIL/CIN3，占56.00%(112/200)；68例為HSIL/CIN2，占34.00%(68/200)。

2.2.2錐切術后切緣陽性累及部位

122例病變累及內側切緣，占61.00%(122/200)；62例病變累及外側切緣，占31.00%(62/200)，16例病變切緣內側、外側均有累及，占8.00%(16/200)。

2.2.3錐切切緣的病理結果

在16例錐切病理為浸潤性鱗癌的患者中，6例切緣的病理可見癌病變，另10例切緣鏡下可見HSIL/CIN2,3病變；4例錐切病理為可疑癌者切緣鏡下均可見HSIL/CIN2,3病變。

2.2.4切緣累及部位與病理級別的比較

在68例HSIL/CIN2者中，切緣累及內側、外側、內+外側者分別為48.53%(33/68)、42.65%(29/68)、8.82%(6/68)，在132例HSIL/CIN3及以上病變(簡稱CIN3+)者中，切緣累及內側、外側、內+外側者分別為67.42%(89/132)、25.00%(33/132)、7.58%(10/132)，兩者比較，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=7.223，P=0.027)，見表1。

表1 錐切術后切緣累及部位與病理級別的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of the location of lesion involved and pathological grade after conization [n(%)]

2.3術后1～2個月隨訪情況

在200例患者中，34例在術后1～2個月內選擇了全子宮切除術，占17.00%(34/200)，術后診斷HSIL/CIN2,3及以上病變持續(xù)存在共16例，占8.00%(16/200)，具體如下：16例錐切術后病理診斷為浸潤鱗癌者均行子宮切除術后病理結果為鱗狀細胞癌4例，占25.00%(4/16)，HSIL/CIN3 4例，占25.00%(4/16)，HSIL/CIN2 1例，占6.25%(1/16)，≤低級別上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)/CIN1 7例，占43.75%(7/16)。4例可疑癌患者選擇了隨訪；112例HSIL/CIN3中，15例選擇了全子宮切除術，術后病理為鱗狀細胞癌3例，占20.00%(3/15)，HSIL/CIN3 2例，占13.33%(2/15)，HSIL/CIN2 1例，占6.67%(1/15)，≤LSIL/CIN1 9例，占60.00%(9/15)；68例HSIL/CIN2者中3例選擇了全子宮切除術，術后病理為≤LSIL/CIN1 2例，HSIL/CIN3 1例，子宮頸錐切術后病理與全子宮切除術后病理結果的比較無統(tǒng)計學差異(χ2=2.996，P=0.935)，見表2。

2.4術后4～6個月隨訪情況

166例患者選擇了術后4～6個月的隨訪，共有165例患者進行了TCT+HPV聯(lián)合檢測，1例進行了單純TCT檢查，共有62人行陰道鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在12例，占7.23%(12/166)；另有1例術后6個月復查時細胞學陰性、HPV檢測陽性，6個月時未行陰道鏡檢查，在術后12個月時再次復查，因術后HPV持續(xù)陽性行陰道鏡檢查+ECC，病理提示HSIL/CIN3。至此，結合術后1～2個月全子宮病理結果，200例子宮頸錐切術后切緣陽性者術后6～12個月共診斷29例HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在者，檢出率14.50%(29/200)。

表2 子宮頸錐切術后病理與全子宮切除術后病理結果的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pathological grade after conization of cervix and total hysterectomy[n(%)]

2.4.1 TCT結果

在166例TCT結果中有148例細胞學未見異常，占89.16%(148/166)，18例細胞學異常，占10.84%(18/166)，分別為HISL 5例，占3.01%(5/166)；LISL 5例，占3.01%(5/166)；ASC-H 1例，占0.60%(1/166)；ASC-US 7例，占4.22%(7/166)，以細胞學≥ASC-US為陰道鏡檢查閾值，細胞學結果與病變持續(xù)存在的比較見表3。

2.4.2 HPV檢測結果

在165例行HPV檢測中，132例陰性，占80.00%(132/165)；33例高危亞型陽性，占20.00%(33/165)，具體為HPV16陽性12例，占7.27%(12/165)；HPV18陽性1例，占0.61%(1/165)；HPV16+HPV18陽性2例，占1.21%(2/165)；其他13種高位亞型陽性18例，占10.91%(18/165)，HPV檢測結果與病變持續(xù)存在的比較見表3。

2.4.3 陰道鏡檢查結果

38例細胞學/HPV檢測任一陽性以及24例細胞學+HPV檢測雙陰性者進行了陰道鏡檢查，53例陰道鏡下未見異常，占85.48%(53/62)，9例鏡下擬診HSIL，占14.52%(9/62)，細胞學以及HPV檢測結果任一陽性結果、陰道鏡檢查結果與病變持續(xù)存在的比較見表3。

2.4.4 陰道鏡下活檢組織病理學結果

62例行陰道鏡檢查的患者中，有9例行陰道鏡下多點活檢，病理結果1例為浸潤癌，占11.11%(1/9)，7例為HSIL/CIN3，占77.78%(7/9)；1例為HSIL/CIN2，占11.11%(1/9)；另有54例行ECC，病理發(fā)現(xiàn)HSIL3例，占5.56%(3/54)；陰性51例，占94.44%(51/54)，陰道鏡下ECC結果與病變持續(xù)存在的比較見表3。另有4例因細胞學異?；蚱渌蛟阱F切術后6個月行子宮全切術后病理提示子宮頸可見HSIL/CIN2,3+組織。

2.5錐切術后HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在的單因素分析

200例錐切術后病理切緣陽性者至術后6個月共發(fā)現(xiàn)29例HSIL/CIN2,3+病變的持續(xù)存在，占14.50%(29/200)。

2.5.1年齡情況

在200例患者中，將年齡分為35歲以下及≥35歲，在59例35歲以下者中發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在2例，占3.39%(2/59)；在141例≥35歲者中發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在27例，占19.15%(27/141)，經χ2檢驗存在統(tǒng)計學差異(χ2=8.332，P=0.004)。

表3 術后HSIL+病變持續(xù)存在與不同TCT、HPV檢測以及陰道鏡、ECC結果間的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of postoperative persistent HSIL+ lesions between different TCT, HPV colposcopy and ECC results[n(%)]

2.5.2錐切后病理級別

在132例HSIL/CIN3+病變中，發(fā)現(xiàn)25例病變持續(xù)存在，占18.94%(25/132)；在68例HSIL/CIN2中，發(fā)現(xiàn)4例病變持續(xù)存在，占5.88%(4/68)，二者相比較有統(tǒng)計學差異(χ2=6.172，P=0.018)。

2.5.3錐切切緣累及部位

62例外側切緣受累中，發(fā)現(xiàn)3例病變持續(xù)存在，占4.84%(3/62)；138例內側切緣受累(內側和外側同時受累歸于內側切緣)者中，發(fā)現(xiàn)26例病變持續(xù)存在，占18.84%(26/138)。切緣病理累及部位與病變持續(xù)存在有統(tǒng)計學差異(P=0.009)，見表4。

2.6錐切術后HSIL+病變持續(xù)存在的多因素分析

將患者年齡、錐切后病理級別以及切緣累及部位與錐切術后HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，錐切術后的病理級別為錐切術HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在的獨立危險因素(OR=3.158,95%CI：1.035～9.630，B=1.150，P=0.009)。

表4 術后HSIL+病變持續(xù)存在與患者年齡、錐切后病理級別、切緣累及部位的比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative persistent HSIL+ lesions among patients with differneentwith age of patients, pathological grade after resection, and site of involvement of incisal margin.positive margin area[n(%)]

3討論

3.1 子宮頸錐切術后切緣陽性常見原因

子宮頸HSIL/ CIN2,3+行子宮頸錐切術后切緣陽性(存在HSIL/CIN2,3及以上病變)病例在臨床上較為常見，查閱文獻發(fā)現(xiàn)其比例在6.00%～35.80%不等，且不同錐切手術方式切緣陽性的比例也不同，LEEP較冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)更為常見[1-3]。Ghaem-Maghami等在2007年的一項包括 66 項研究涉及35 109例 CIN婦女的Meta分析發(fā)現(xiàn)，23%切除標本至少存在一側切緣的受累。盧紅鮮等2009年曾對1 699例宮頸錐切術患者進行總結，切緣陽性率為14.01%；冷刀錐切術切緣陽性率8.63%，LEEP切緣陽性率為18.66%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。肖鳳儀等[2]總結發(fā)現(xiàn)LEEP術后切緣陽性患者在后續(xù)手術中發(fā)現(xiàn)其病變殘留率為24.7%明顯高于切緣陰性者的7.10 %，差異有統(tǒng)計學意義，證實切緣陽性與HSIL/ CIN2,3+病變持續(xù)存在密切相關[2]。由此可見無論哪種錐切術式，均有切緣陽性的可能性，切緣陽性與術后HSIL/ CIN2,3+病變持續(xù)存在關系密切，應引起足夠的重視。

在本文總結的200例子宮頸錐切術切緣陽性者中病變持續(xù)存在風險為14.50%(29/200)，與盧紅鮮等2009年的研究報道基本一致。另在本研究中也發(fā)現(xiàn)112例錐切術后病理結果為HSIL/CIN3的患者中有15例在術后1～2個月選擇了全子宮切除術，術后病理發(fā)現(xiàn)有3例浸潤性癌，97例選擇隨訪的HSIL/CIN3患者中，6個月時陰道鏡下多點活檢診斷1例浸潤性癌。但在68例錐切術后病理結果為HSIL/CIN2者，無論是選擇了術后1～2個月全子宮切除術的3例患者或選擇隨訪的65例患者均未發(fā)現(xiàn)浸潤癌，由此可見錐切術后切緣陽性的HSIL/CIN3者，仍隱藏著2.68%(3/112)的浸潤癌風險，應引起高度重視。Ayhan等[4]對切緣陽性者行再次錐切術，發(fā)現(xiàn)存在3.80%的第一次錐切術未診斷的浸潤癌的可能性。Kang等[5]對189例錐切術后切緣陽性者在隨后的六月內行全子宮切除術，在子宮切除標本中發(fā)現(xiàn)48.70%存在HSIL CIN2,3+病變，3.20%為早浸癌。

3.2子宮頸錐切術后病理切緣累及的相關因素

3.2.1年齡因素

有文獻回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲為年齡<35歲者的病變持續(xù)存在相對危險度高4.6倍，差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析結果顯示，35歲或以上年齡是病變持續(xù)存在的獨立危險因素[1]。在本研究中雖然在35歲以下以及≥35歲切緣病理累及婦女中病變持續(xù)存在的幾率有統(tǒng)計學差異，但經多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲并非錐切術后HSIL及以上病變持續(xù)存在的影響因素，但由于年齡的因素以及手術后創(chuàng)面的愈合易影響手術后的細胞學+HPV檢測標本的采集，以及手術后陰道鏡的檢查及評估，應引起重視。

3.2.2轉化區(qū)類型

由于子宮頸轉化區(qū)的不同以及病變大小、向頸管延伸程度的不同，錐切手術切除的類型相應不同。Chen等[6]的研究認為轉化區(qū)類型與切緣病理累及率呈正相關。與轉化區(qū)I型相比，轉化區(qū)Ⅱ型和Ⅲ型更容易引起病理切緣陽性以及術后病理程度的升級。

在本研究中發(fā)現(xiàn)對于CIN2者病變更易累及外側切緣，對于CIN3+病變更易累及內側切緣，兩者相比具有統(tǒng)計學差異。這可能與病變程度重者病變范圍相對大，更易向頸管內延伸相關，所以應重視術前對于病變范圍以及延伸程度的評估，選擇適宜的錐切術切除類型。

3.2.3手術醫(yī)生的陰道鏡經驗

有研究發(fā)現(xiàn)在陰道鏡初學者中錐切術切緣狀況最不確定[7]，Panna等在2009年的研究報道錐切術后切緣陽性與醫(yī)生的手術技巧相關。所以，對于篩查異常的評估應由陰道鏡醫(yī)生完成，子宮頸的錐切術應由經驗豐富并已完成錐切手術培訓的陰道鏡醫(yī)生完成。手術切除標本應盡可能完整，并充分標注后以便于病理醫(yī)生行12點連續(xù)切片評估病變級別及切緣狀況。

3.2.4手術切除方式選擇

子宮頸錐切術的常用手術切除方式為LEEP及CKC，Meta分析發(fā)現(xiàn)LEEP/LLETZ與CKC在治療子宮頸癌前病變時其病變復發(fā)率(RR=1.75，P=0.06)，切緣陽性率(RR=1.45，P=0.17)，病灶殘留率(RR=1.15，P=0.48)，繼發(fā)性出血率(RR=1.16，P=0.46)，在子宮頸狹窄等方面二者無差異[8]。具體選擇應根據(jù)治療者的經驗以及對兩種手術方式的掌握程度等選擇，應充分滿足手術對于切除長度、寬度的需要以及滿足充分病理評價的需要。Senol等[9]在評價LEEP的“兩步法”及CKC對減少切緣病理累及作用時發(fā)現(xiàn)，在門診手術時實性LEEP的“兩步法”更易到達子宮頸管內的鱗柱交界，且出血量少。

由此可見，陰道鏡的檢查以及基于陰道鏡檢查的結果，選擇適宜的手術切除方式是預防子宮頸錐切術后切緣的病理累及的關鍵。為了減少錐切術后切緣病理累及的發(fā)生，建議子宮頸錐切術(LEEP/CKC)在陰道鏡下完成，手術前應先全面進行陰道鏡評估，正確選擇手術方式，根據(jù)轉化區(qū)的類型決定手術切除的類型對于病變面積大，向頸管深部延伸、病變級別高，不能除外浸潤癌者必要時行CKC。同時建議錐切術應由經驗豐富并已完成錐切手術培訓的陰道鏡醫(yī)生完成。

3.3子宮頸錐切術后病變持續(xù)存在的危險因素分析

Malapati2011年和Liss等2017年研究發(fā)現(xiàn)：患者的術前因素如年齡、免疫狀況、轉化區(qū)類型、病理級別、術前ECC陽性、手術方式、手術醫(yī)生手術技巧等以及術后因素如患者的免疫狀況、吸煙、術后病理、切緣累及部位、殘余頸管ECC陽性均是子宮頸錐切術后病變持續(xù)存在的危險因素。

3.3.1切緣累及部位

肖鳳儀等[2]的研究中發(fā)現(xiàn)內切緣陽性、外切緣陽性、纖維間質切緣陽性患者在后續(xù)手術中發(fā)現(xiàn)其病變殘留率分別為29.60%(8/27)、17.10%(7/41)、30.60%(11/36)，三者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.321)。在本研究中雖然發(fā)現(xiàn)切緣累及部位的不同病變持續(xù)存在的風險亦不同，但經多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)切緣累及部位并非病變持續(xù)存在的獨立危險因素。但由于累及不同部位，在今后的隨訪中可能因解剖的改變，累及內側切緣者可帶來細胞學取材、陰道鏡評估以及活檢等的困難，出現(xiàn)假“陰性”結果，應引起警惕。

3.3.2手術后的病理級別

王彤等2008年曾回顧性分析148例因CIN3以及Ial期子宮頸浸潤性鱗癌患者行LEEP或CKC術后病理切緣陽性患者，發(fā)現(xiàn)CIN3患者以子宮頸外切緣累及為主，占74.6%(88/118)，其2次手術標本同級別病變殘留率19.00%(4/21)；Ial期鱗癌病例中，切緣累及以頸管切緣及頸管緣、宮頸外緣雙陽性為主，占86.60%(26/30)，其同級別病變殘留率53.60%(15/28)，二者切緣陽性部位和同級別病變殘留率比較，差異有統(tǒng)計學意義。子宮頸外切緣累及患者，二次手術標本同級別病變殘留病灶殘留率11.80%(2/17)，頸管切緣累及和頸管、子宮頸外切緣雙累及患者，同級別病變殘留病灶殘留率53.10%(17/32)，兩者差異有統(tǒng)計學意義。在本研究中也發(fā)現(xiàn)病理級別是病變持續(xù)存在的獨立危險因素。

3.3.3術后HPV持續(xù)感染

Zhang等[10]曾對2005年至2012年的502例CIN的子宮頸錐切術治療的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)手術切緣累及和術后HPV持續(xù)感染是CIN持續(xù)存在/復發(fā)的獨立預測因子。在本研究中，病變持續(xù)存在在術后6月HPV持續(xù)感染中更常見，與HPV陰性者相比差異顯著(P=0.000)。

所以，對于手術后存在以上危險因素的患者應加強術后的隨訪。

3.4術后的早期發(fā)現(xiàn)

Garutti等[11]發(fā)現(xiàn)術后6月的HPV陰性者無病變持續(xù)存在檢出，6月HPV陽性者12.3%病變持續(xù)存在。手術后6個月的HPV分型檢測結果，尤其是HPV16或18的陽性，與病變持續(xù)存在密切相關[6]，Mo等[12]研究也發(fā)現(xiàn)細胞學聯(lián)合HPV檢測是手術后判別有無病變持續(xù)存在的可靠指標。有文獻報道在第一次錐切術后早期4～6周時行陰道鏡檢查，陰性預測值95.31%，敏感性為50% ，既能分流出病變持續(xù)存在患者，同時陰性結果的隨訪安全性高；并結合術后4～6個月的TCT和HPV聯(lián)合檢查，陰性預測值達到99%[13]。本研究顯示錐切術后TCT、HPV、陰道鏡、ECC的結果均有助于病變持續(xù)存在的檢出(P均小于0.05)。由此可見，手術后4～6個月的規(guī)范隨訪以及對隨訪中發(fā)現(xiàn)異常者的進一步陰道鏡檢查+活檢/ECC有助于病變持續(xù)存在的檢出。

3.5錐切術后切緣累及者的管理策略

子宮頸錐切術后病理切緣累及者是否需要在術后短時間內再次行錐切術以獲得病理陰性的切緣，王彤等2008年曾研究認為CIN3患者同級別病灶殘留的可能性較低，可以嚴密隨訪；而存在鏡下浸潤及頸管緣陽性的病例高度提示存在殘留病灶可能，應考慮補充二次手術。Koiss等[14]建議在再次錐切術前使用HPVHC2分流，陰性者可隨訪。陳冰亞等[15]對錐切術后切緣陽性再行手術治療的228例作為研究對象，根據(jù)第二次術后病理結果將研究對象分為病變殘留和無殘留兩組，對兩組患者相關因素進行比較分析，結果發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在者與首次手術方式、病變級別、陽性切緣病變級別、陽性切緣部位、HPV差異有統(tǒng)計學意義，術前HPV高拷貝、病變級別高，特別是原位癌 、陽性切緣位于頸管端的患者病變持續(xù)存在風險高，需行再次錐切或嚴密隨訪。

在本研究中發(fā)現(xiàn)對于手術后病理提示為浸潤癌者尤其是切緣病理為浸潤癌者應在短時間內再次手術，對于錐切術后病理為CIN3或可疑浸潤癌者，可選擇隨訪，但應注意存在較小比例漏診浸潤癌的風險，應于術后4～6個月隨訪，并行細胞學+HPV檢測，任一陽性者均應轉診陰道鏡檢查，對于雙陰性者的陰道鏡/ECC全面評估可有助于病變持續(xù)存在者的檢出。

總之，子宮頸錐切術后應重視對于病理切緣累及者的管理，尤其是對于錐切術后病理為CIN3+病變者，及時發(fā)現(xiàn)病理升級以及子宮頸癌前病變持續(xù)存在者。

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[專業(yè)責任編輯： 張冠軍]

Risk factors associated with persistent lesion in patients with positive margins after conization for HSIL: A study of 200 cases

PEI Zhi-fei1,2, BI Hui1

(1.Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China;2.Beijing Xicheng District Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100054, China)

Objective To explore the risk, relevant factors and management strategies of persistent lesion in patients with positive margins after conization for high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL). Methods A total of 200 patients with positive margins after conization for HSIL or cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2,3 treated in Peking University First Hospital between January 2013 and January 2016 were collected and clinical data including age, lesion grade after conization, area of positive margin and liquid-based thin-preparation cytology test (TCT), human papilloma virus (HPV) detection, colposcopy or endocervical curettage (ECC) in six month of follow-up was analyzed retrospectively. Risk, related factors and management strategies for persistent existence of above lesion after conization for HSIL were explored. Results Age of 200 patients with positive margin after cervical conization ranged from 22 to 68 with an average age of 39.92±9.12 years. Only 2 cases in patients below 35 years showed lesion persistence, accounting for 3.39% (2/59), while among patients at and above 35 years of age, 27 cases showed lesion persistence, accounting for 19.15% (27/141), and difference was statistically significant between two groups (χ2=8.332,P=0.004). Twenty-five cases among patients with HSIL/CIN3+ showed lesion persistence after conization, accounting for 18.94% (25/132). In patients with HSIL/CIN2, 4 cases were found with lesion persistence, accounting for 5.88% (4/68), and difference was statistically significant (χ2=6.172,P=0.018). Three cases in patients with positive outer margin showed lesion persistence, accounting for 4.84% (3/62), and 26 cases in patients with positive inner margin showed lesion persistence, accounting for 18.84% (26/138), and difference in lesion persistence between patients with different positive margin area had statistical significance (χ2=6.765,P=0.009). Logistic regression analysis on patient’s age, lesion grade after conization and positive margin area revealed that lesion grade was independent risk factor of HSIL+ lesion persistence after conization (OR=3.158,95%，P=0.009).Conclusion Attention should be paid to patients with positive margins after conization, particularly to those with HSIL/CIN3+ grade after conization, and intensive follow-up is needed.

cervical conization; lesion persistence; high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL); pathology

2017-05-27

裴志飛(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產科、子宮頸癌前病變診斷及治療研究。

畢 蕙，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.031

R713.4

A

1673-5293(2017)07-0848-05