薛志強(qiáng) 溫佳新 劉毅 任志鵬 王彬 張成偉 劉陽(yáng) 初向陽(yáng)

·論著·

肺癌切除術(shù)后乳糜胸的早期診斷和治療

薛志強(qiáng) 溫佳新 劉毅 任志鵬 王彬 張成偉 劉陽(yáng) 初向陽(yáng)

目的探討肺癌切除術(shù)后乳糜胸的早期診斷和治療。方法回顧性分析2009年1月至2013年12月我院胸外科肺癌切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床病理資料，并比較常規(guī)開(kāi)胸與胸腔鏡手術(shù)后乳糜胸的差別。結(jié)果3 479例肺癌切除患者術(shù)后并發(fā)乳糜胸12例(0.34%，12/3 479)，胸腔鏡手術(shù)組的發(fā)生率為0.41%(7/1 719)，開(kāi)胸手術(shù)組為0.28%(5/1 760)，兩者之間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P>0.05)。11例(91.7%)采用保守治療，1例(8.3%)再次手術(shù)行胸導(dǎo)管結(jié)扎后，全部恢復(fù)順利。胸腔鏡手術(shù)組乳糜胸患者的手術(shù)時(shí)間(207±29.1)min、平均出血量(142.9±60.7)ml、清掃淋巴結(jié)數(shù)(20.1±5.7)枚、帶胸管時(shí)間(13.9±4.9)d、住院時(shí)間(26.7±5.7)d，與開(kāi)胸手術(shù)組乳糜胸患者的手術(shù)時(shí)間(192±72.2)min、平均出血量(220.0±109.5)ml、清掃淋巴結(jié)數(shù)(14.4±4.5)枚、帶胸管時(shí)間(13.2±7.8)d、住院時(shí)間(27.0±8.7)d相比，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論乳靡胸是肺癌術(shù)后的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，多數(shù)可采用保守措施治愈。

支氣管肺癌； 乳糜胸； 外科手術(shù)； 診斷/治療

乳糜胸是肺癌術(shù)后的一種少見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。乳糜液中含有豐富的脂肪、蛋白、電解質(zhì)和淋巴細(xì)胞，大量乳糜液丟失，可造成嚴(yán)重的代謝紊亂，甚至威脅生命。目前關(guān)于肺癌術(shù)后乳糜胸的報(bào)道較少，我院2009年1月至2013年12月完成肺癌手術(shù)3 479例，發(fā)生術(shù)后乳糜胸12例，占同期手術(shù)的0.34%。現(xiàn)就我院肺癌術(shù)后乳糜胸的診斷、治療及預(yù)后總結(jié)如下，并進(jìn)一步比較電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopicsurgery, VATS)與開(kāi)胸手術(shù)后發(fā)生乳糜胸的差異。

資料和方法

一、一般資料

本組12例患者，男性10例，女性2例，年齡40～76歲，平均(60.5±10.1)歲。4例患者術(shù)前行抗炎治療(7～10)d，所有患者術(shù)前均未行放化療。術(shù)前常規(guī)行頭顱CT或MRI、胸部CT、腹部超聲、全身骨掃描、心電圖等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)嚴(yán)重心肺合并癥，可耐受手術(shù)。病變位于右肺上葉7例、右肺下葉4例、左肺下葉1例。

二、手術(shù)方法

12例患者均行肺葉切除并系統(tǒng)性肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃，其中右肺上葉切除7例、右肺下葉切除4例、左肺下葉切除1例；病理類(lèi)型：腺癌8例，鱗癌3例，腺鱗癌1例；術(shù)后病理分期：ⅠA期5例，ⅠB期4例，ⅡB期1例，ⅢA期2例；VATS手術(shù)7例，開(kāi)胸手術(shù)5例。全組手術(shù)時(shí)間105～295 min，平均(200.8±49.2)min。術(shù)中出血50～400 ml，平均(175.0±89.2)ml。清掃淋巴結(jié)10～29枚，平均(17.8±5.8)枚/例，其中N1淋巴結(jié)3～21枚，平均(8.3±5.5)枚/例，N2淋巴結(jié)4～19枚，平均(9.4±4.7)枚/例。術(shù)后帶管時(shí)間6～26 d，平均(13.5±6.0)d。住院時(shí)間17～42 d，平均(26.8±6.7)d。乳糜液經(jīng)過(guò)破損的胸導(dǎo)管溢入胸腔可以引起乳糜胸，并產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促、呼吸困難、縱隔移位等，術(shù)后患者乳糜液可經(jīng)胸管引流出，表現(xiàn)為大量淡黃色胸液，行乳糜實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性即可確診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本組肺癌患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.34%(12/3 479)，其中胸腔鏡肺癌手術(shù)的發(fā)生率為0.41%(7/1 719)，開(kāi)胸肺癌手術(shù)的發(fā)生率為0.28%(5/1 760)，兩組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P>0.05)。肺癌切除術(shù)后2～6 d診斷為乳糜胸，均未拔出胸管。主要表現(xiàn)為經(jīng)口進(jìn)食后胸腔引流液量增多或顏色變?yōu)闇啙?，胸水引流?00～1 150 ml，胸水乳糜實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性。確診乳糜胸后給以禁食或低脂飲食，保持胸管通暢，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，胸腔內(nèi)注入鴉膽子乳劑促進(jìn)胸腔粘連，定期復(fù)查血象及血生化。經(jīng)上述處理后胸水引流量逐漸減少，9例患者在術(shù)后6～14 d后痊愈拔出胸管，3例患者術(shù)后15 d時(shí)引流量仍大于400 ml/d，2例患者拒絕手術(shù)要求繼續(xù)保守治療，分別在術(shù)后20、21 d痊愈，另1例在術(shù)后20 d再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，恢復(fù)順利。全組患者在治療期間未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后隨訪3～6月，均無(wú)乳糜胸復(fù)發(fā)。

12例患者按手術(shù)方式分為胸腔鏡手術(shù)組7例和開(kāi)胸手術(shù)組5例，兩組之間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、帶胸管時(shí)間、住院時(shí)間均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，P>0.05，見(jiàn)表1。

表1 腔鏡手術(shù)組乳糜胸與開(kāi)胸手術(shù)組乳糜胸的比較±s)

討 論

乳糜液由胸導(dǎo)管漏出積聚在胸膜腔即造成乳糜胸。大量乳糜液丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充，會(huì)迅速導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙、機(jī)體免疫能力下降[3-4]。胸導(dǎo)管跨越頸胸腹三部位，與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，變異較多，手術(shù)中易損傷。最常合并乳糜胸的手術(shù)是食管癌切除術(shù)，肺癌手術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率較低，約0.9%～4%[1-2]。Sekine[5]認(rèn)為隨著能量手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步、早期肺癌亞肺葉切除增加，近年來(lái)肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率呈降低趨勢(shì)。Wang等[6]報(bào)道VATS肺癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.28%(4/2 579)，開(kāi)胸肺癌切除術(shù)后的發(fā)生率 0.4%(10/2 799)，但兩者無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究中肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.34%(12/3 479)，VATS發(fā)生率為4.1%(7/1 719)，開(kāi)胸手術(shù)的發(fā)生率為2.8%(5/1 760)，VATS術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)比較并未增加。萬(wàn)黎等[7]認(rèn)為T(mén)NM分期越晚的患者術(shù)后并發(fā)乳糜胸的機(jī)率增高，也就是瘤體越大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍越廣，術(shù)后并發(fā)乳糜胸的機(jī)率越高。本研究中12例患者中Ⅰ期9例，我們認(rèn)為乳糜胸主要與淋巴結(jié)清掃有關(guān)，無(wú)論是早期還是晚期肺癌、無(wú)論是采用VATS還是采用開(kāi)胸手術(shù)，只要是進(jìn)行了系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃，都有可能損傷胸導(dǎo)管、發(fā)生乳糜胸。本組病例中右側(cè)患者11例，左側(cè)患者僅1例，表明右側(cè)肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率顯著高于左側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。

肺癌術(shù)后尤其是在進(jìn)食后胸水增多、顏色變渾濁，應(yīng)警惕乳糜胸，應(yīng)及時(shí)行胸水乳糜實(shí)驗(yàn)檢查。確診乳糜胸后應(yīng)首先行保守治療，保持胸管通暢，給以低脂、高蛋白、高熱量飲食，或通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡。Cho 等[8]報(bào)道采用包括胸膜粘連在內(nèi)的保守治療，是肺癌切除術(shù)后處治乳糜胸的第一選擇。本研究中5例患者應(yīng)用了醋酸奧曲肽，可以有效減少乳糜液產(chǎn)生、縮短病程。本組12例患者經(jīng)積極內(nèi)科治療后9例患者在術(shù)后6～14 d后痊愈拔出胸管。3例患者術(shù)后15 d時(shí)引流量仍大于400 ml/d，2例患者拒絕手術(shù)要求繼續(xù)保守治療，分別在術(shù)后20、21 d痊愈，另1例在術(shù)后20 d再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，恢復(fù)順利。

對(duì)于手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治療術(shù)后乳糜胸的時(shí)機(jī)，目前尚未取得一致意見(jiàn)。Uchida 等[2]研究認(rèn)為手術(shù)后至經(jīng)口進(jìn)食的胸管引流量是決定乳糜胸需要早期手術(shù)干預(yù)的重要預(yù)測(cè)因素。Liu 等[10]報(bào)道肺癌VATS切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為2.58%，大部分患者可以經(jīng)保守治療痊愈，對(duì)于經(jīng)保守治療術(shù)后第4天胸腔引流量仍無(wú)減少趨勢(shì)的患者，可盡早采用手術(shù)干預(yù)。Sekine[5]認(rèn)為患者連續(xù)5 d引流量在500～1 000 ml/d，可盡早采用手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管, 在胸液少于200 ml/d可及時(shí)拔除胸管。我們的觀點(diǎn)是術(shù)后10 d胸液量大于500 ml/d，應(yīng)考慮手術(shù)治療，目前胸導(dǎo)管結(jié)扎可以在胸腔鏡下完成[11-12]。本組患者中1例在胸腔鏡下經(jīng)右胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎，手術(shù)順利。因保守治療的時(shí)間越長(zhǎng)，淋巴液損傷越多，對(duì)機(jī)體的消耗也越大，因此對(duì)于保守治療效果不佳者，及時(shí)采用手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，可明顯縮短住院時(shí)間[13-15]。

總之，肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸如能早期診斷及時(shí)治療，大部分患者可以通過(guò)保守治療恢復(fù)，但是對(duì)于滲出較多的乳糜胸亦應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

1 Johnstone DW. Postoperative chylothorax[J]. Chest Surg Clin N Am, 2002, 12(3): 597-603.

2 Uchida S, Suzuki K, Hattori A, et al. Surgical intervention strategy for postoperative chylothorax after lung resection[J]. Surg Today, 2016, 46(2): 197-202.

3 段晉, 施云飛, 雷又鳴, 等. 肺癌術(shù)后乳糜胸診治分析[J]. 中外醫(yī)療, 2017, 36(2): 57-59.

4 何鋒, 林鏗強(qiáng), 柯敏, 等. 肺癌根治術(shù)并發(fā)乳糜胸的原因分析及預(yù)防[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2016, 37(1): 40-44.

5 Sekine Y. Surgical management of chylothorax after pulmonary resection [J]. Kyobu Geka, 2013, 66 (8 suppl): 741-744.

6 Wang W, Yin W, Shao W, et al. Comparative study of systematic thoracoscopic lymphadenectomy and conventional thoracotomy in resectable non-small cell lung cancer[J]. J Thoracic Dis, 2014, 6(1): 45-51.

7 萬(wàn)黎, 王建軍, 趙峰, 等. 肺癌術(shù)后乳糜胸17例診療體會(huì)[J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2009, 12(8): 905-906.

8 Cho HJ, Kim DK, Lee GD, et al. Chylothorax complicating pulmonary resection for lung cancer: effective management and pleurodesis[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 97(2): 408-413.

9 鄭成義, 王朝陽(yáng), 張偉, 等. 18例肺癌術(shù)后乳糜胸的臨床分析[J]. 《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊》, 2015, 15(63): 150-151.

10 Liu CY, Hsu PK, Huang CS, et al. Chylothorax complicating video-assisted thoracoscopic surgery for non-small cell lung cancer[J]. World Surg, 2014, 38(11): 2875-2881.

11 張小文, 楊劼, 劉文國(guó), 等. 胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用解剖[J]. 中國(guó)臨床解剖性雜志, 2014, 32(3): 264-268.

12 Akin H, Olcmen A, Isqorucu O, et al. Approach to patients with chylothorax complicating pulmonary resection[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 60(2): 135-139.

13 Kanzaki M, Sasano S, Murasugi, et al. Early endoscopic treatment of chylothorax develops after surgical treatment of lung cancer patients[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 51(10): 506-510.

14 高林春, 蔣力. 單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)療效對(duì)比[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(6): 653-654.

15 童燕翔, 洪志鵬. 微創(chuàng)外科在肺癌綜合治療中的進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(1): 73-75.

(本文編輯：王亞南)

薛志強(qiáng)，溫佳新，劉毅，等. 肺癌切除術(shù)后乳糜胸的早期診斷和治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 395-397.

Early diagnosis and treatment of postoperative chylothorax after lung carcinoma surgery

XueZhiqiang,WenJiaxin,LiuYi,RenZhipeng,WangBin,ZhangChengwei,LiuYang,ChuXiangyang.

DepartmentofThoracicSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Correspondingauthor：XueZhiqiang,Email:xuezhiqiang301@126.com

Objective To explore the early diagnosis and treatment of postoperative chylothorax after lung carcinoma surgery. Methods The clinical data of patients with postoperative chylothorax after lung cancer surgery from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed, the difference between the video-assisted thoracoscopy surgery (VATS) and thoracotomy was compared. Results Twelve patients with postoperative chylothorax were identified among 3 479 patients who underwent lung carcinoma surgery (0.34%，12/3 479). Proportion of postoperative chylothorax was 0.41% in VATS group (7/1 719) and 0.28% in thoracotomy group (5/1 760), the difference was not significant (P>0.05). 11 patients with postoperative chylothorax

conservative therapy, and 1 patient underwent thoracic duct ligation, all patients recovered smoothly. Comparing the VATS with the thoracotomy groups, the mean operative time was 207±29.1 minvs. 192±72.2 min, with no significant difference (P>0.05); and the average blood loss was 142.9±60.7 mlvs. 220.0±109.5 ml, with no significant difference (P>0.05). Comparing the two groups of patients data, the number of lymph node dissection: 20.1±5.7 in VATS group and 14.4±4.5 in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05); postoperative drainage time: 13.9±4.9 days in the VATS group and 13.2±7.8 days in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05); hospital stay: 26.7±5.7 days in the VATS group and 27.0±8.7 days in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05). Conclusions Postoperative chylothorax is a rare complication of lung carcinoma resection. The incidence of postoperative chylothorax is not related with operation type. The prognosis is good of chylothorax by early diagnosis and effective conservative treatment.

Bronchogenic carcinoma; Chylothorax; Surgery; Diagnosis/treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.003

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81573026)

100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院胸外科

薛志強(qiáng)， Email: xuezhiqiang301@126.com

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A

2017-05-24)