何東杰，張琰君，常 浩，崔耀友，李 瑞，胡 靜，邵秋菊，梁 軍，周蘇娜

（第四軍醫(yī)大學(xué)：1唐都醫(yī)院放射治療科，陜西西安710038；2西京醫(yī)院放射治療科，陜西西安710032）

全腦全脊髓照射技術(shù)改進及臨床療效觀察

何東杰1，張琰君1，常 浩1，崔耀友1，李 瑞1，胡 靜2，邵秋菊1，梁 軍1，周蘇娜1

（第四軍醫(yī)大學(xué)：1唐都醫(yī)院放射治療科，陜西西安710038；2西京醫(yī)院放射治療科，陜西西安710032）

目的：探討一種新型的全腦全脊髓放療技術(shù)的臨床療效及安全性.方法：回顧性分析2012－12／2015－08第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的26例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的臨床資料，術(shù)后采用全腦三維適形及全脊髓調(diào)強放療技術(shù)，觀察放療期間的不良反應(yīng)、近期療效及安全性.結(jié)果：放療期間，23.0%（6／26）的患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降，血小板下降，惡心、乏力、納差癥狀；放療結(jié)束后1月，療效評價CR 23.0%（6／26），PR 3.8%（1／26），有效率為26.8%（7／26）.隨訪日期截止為2016年8月，19.2%（5／26）的患者出現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤播散而死亡，在照射野銜接處未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或急慢性脊髓損傷.結(jié)論：全腦適形及全脊髓調(diào)強放療技術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，放療劑量分布均勻，安全性良好，早期及晚期副反應(yīng)均可接受.

全腦全脊髓；中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；放射治療

0 引言

髓母細(xì)胞瘤是最普遍的兒童腦腫瘤，75%發(fā)生在年齡16歲以下，成人發(fā)生率較低［1］.髓母細(xì)胞瘤生長迅速，易在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散.傳統(tǒng)治療方法是在術(shù)后加全腦脊髓放射治療.化療可以延長某些高危險患者的存活期，術(shù)后放療聯(lián)合化療能夠減少放療的劑量和副作用［2］.國內(nèi)報道髓母細(xì)胞瘤術(shù)后放化療聯(lián)合治療的5年生存率為50.1%［3］.而顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)病率在不同的區(qū)域差異較大，以日本為主的東南亞略高［4－5］，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤通過化療聯(lián)合全中樞放療取得了較好的效果［6］.這兩種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤容易發(fā)生播散，診斷明確后均需行全中樞照射.為此，本研究回顧性分析第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射治療科采用的全腦全脊髓照射方式治療這兩種腫瘤的療效及安全性，現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2012－12／2015－08第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射治療科收治的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者26例作為研究對象，其中髓母細(xì)胞瘤18例，生殖細(xì)胞腫瘤患者8例.患者中男19例，女7例，年齡3～52歲，一般狀況采用卡氏評分（Karnofsky perform?ance scale，KPS）評分＞80.

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)手術(shù)切除確診為髓母細(xì)胞瘤或生殖細(xì)胞腫瘤；②KPS評分＞80；③接受全中樞放療并簽署知情同意書.

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①已接受過放射治療的患者；②骨髓抑制嚴(yán)重的患者；③存在放化療禁忌證者.

1.4 儀器設(shè)備采用GE公司16排大孔徑CT模擬定位機進行定位；采用Varian 21EX直線加速器或Varian CLINAC 600CD直線加速器進行治療，并采用PortalVision拍攝全腦全脊髓治療位置驗證片（0°、90°）.

1.5 治療方法

1.5.1 體位固定及定位 采用克萊瑞迪全腦全脊髓治療床，患者俯臥于真空墊上，盡量使軀體保持水平，雙手體側(cè)，頭部及軀體再使用熱塑膜進行固定；使用3組金點在熱塑膜上進行標(biāo)記，3組金點（即三個中心）將全腦全脊髓進行6等分，分別位于頭部、胸部、腰部（圖1），且正好位于CT掃描層厚的整倍數(shù)數(shù)據(jù)上，確保CT掃描可以一次完成.

圖1 體位固定及定位圖

1.5.2 靶區(qū)設(shè)定 采用VarianEclipse三維治療計劃系統(tǒng)進行靶區(qū)勾畫，全腦全脊髓的臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）分為CTV1、CTV2、CTV3.CTV外放0.5 cm 為計劃靶區(qū)（plan target volume，PTV）.PTV1與PTV2間隔1 cm，PTV2與PTV3間隔1 cm，胸髓及腰髓銜接區(qū)（thoracal spine?lumber spinal，L?S）從PTV2的最下一層至PTV3的最上一層共同構(gòu)成（圖2）.

圖2 計劃靶區(qū)設(shè)定圖

1.5.3 治療計劃 采用VarianEclipse系統(tǒng)設(shè)定治療計劃，PTV1采用兩野對穿適形照射，小機頭為85°或95°，PTV1外放0.3～0.4 cm與PTV2進行銜接，PTV2及PTV3各采用3野調(diào)強照射，機架角度分別為310°，0°，50°，銜接區(qū)L?S接受來自PTV2與PTV3的6照射野共同照射（圖3）.

圖3 計劃靶區(qū)設(shè)計圖（Filed1?8為照射野的角度及位置）

1.5.4 劑量 全腦適形及全脊髓調(diào)強的處方劑量為36～40 Gy／18～20 f，完成后瘤床區(qū)進行調(diào)強技術(shù)加量照射14～20 Gy，同時勾畫出腦干、晶體、視神經(jīng)、視交叉、心臟、肺等器官，限制其劑量為心臟V40≤50%，雙肺V20≤25%，其余器官的0體積不超過該器官的最大耐受劑量.

1.5.5 治療 技術(shù)員根據(jù)三組金點及治療部位不同進行3次擺位治療.

1.6 觀察指標(biāo)每3個月對患者進行全脊髓MRI復(fù)查，隨訪至少一年以上，觀察患者近期療效、放療后的不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況、損傷情況.

1.7 療效判定參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（complete remission，CR），病灶完全消失，且無新發(fā)病灶至少 4周；②部分緩解（partial response，PR）病灶體積縮小50%以上，且4周以上；③疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤縮?。?0%或增大＜25%；④疾病進展（progressive disease，PD），出現(xiàn)新病灶或病灶增大≥25%.

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)本研究納入的26例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中，有6例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的白細(xì)胞減少及或血小板下降，給以升白細(xì)胞及血小板治療后能夠繼續(xù)進行治療，6例出現(xiàn)惡心、乏力、納差癥狀，余未發(fā)生不良反應(yīng).放療全部結(jié)束定期檢測血常規(guī)，2例患者出現(xiàn)白細(xì)胞低而住院治療.

2.2 近期療效接受全腦適形及全脊髓調(diào)強技術(shù)照射的26例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者，治療期間療效達(dá)CR者6例，PR者1例，有效率為26.8%，其余患者療效評價為SD.

2.3 遠(yuǎn)期療效隨訪結(jié)果顯示不良反應(yīng)包括視力下降、肢體無力等，不良的放射治療反應(yīng)雖存在但尚可接受，未發(fā)生放射性肺炎、肝炎及腎臟損傷等情況.隨訪至2016年8月，5例（19.2%）患者死于顱內(nèi)腫瘤播散，所有患者未見脊髓銜接處復(fù)發(fā)或急慢性損傷.

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是指發(fā)生在顱內(nèi)和椎管內(nèi)的腫瘤［7］，需要采取多學(xué)科綜合治療手段.在進行積極外科治療的同時，術(shù)后放療和化療也是非常重要的治療手段［8－9］.全腦全脊髓放療是針對多種顱內(nèi)腫瘤治療流程中一個重要的組成部分，尤其是對于具有播散傾向的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤如髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤等十分重要［10］.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放療原則用“有效、安全”四個字來概括.符合這一原則的計劃必須做到靶區(qū)確定，靶區(qū)劑量適宜，即準(zhǔn)確、均勻，同時盡量使靶區(qū)周圍正常組織受量低，而周圍未受侵及的重要結(jié)構(gòu)如腦干、腦神經(jīng)等免受照射或在耐受量內(nèi)［11］.目前治療中仍以三維適形及調(diào)強放射治療為主要放療手段，而照射中的照射野多、靶區(qū)之間的劑量銜接仍然是難以克服的問題［12－13］，為避免銜接處出現(xiàn)“熱點”或“冷點”，治療期間需要定期移動銜接處以消除銜接區(qū)域內(nèi)的冷熱點，有時甚至需要旋轉(zhuǎn)治療床，這些增加了操作的復(fù)雜性，增加了技術(shù)操作環(huán)節(jié)，容易出錯［14－15］.本研究采用3個等中心的全腦適形及全脊髓調(diào)強放射治療，有效避免了三位適形及調(diào)強放療中存在的銜接區(qū)劑量過高或過低的問題，同時保證了靶區(qū)劑量分布的均勻性.

選擇全腦適形及全脊髓調(diào)強放療的原因如下：①采用3組金點的方式減少了擺位誤差；②本組患者銜接區(qū)劑量分布較好，減少之前通過定期移動靶區(qū)銜接處對照射劑量不均勻的影響；③治療計劃布野簡單、時間短、患者治療體位可以較好保持；④為了減少患者的治療費用，在不影響患者治療效果的前提下全腦采用適形照射；⑤全脊髓采用調(diào)強放療后可以減少正常組織的照射劑量.

本研究組中患者全脊髓未出現(xiàn)全脊髓播散情況，照射野銜接處未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或脊髓損傷.因此，全腦適形及全脊髓調(diào)強放療可作為目前適形及調(diào)強為主要手段的良好選擇，放射治療技術(shù)的發(fā)展為全中樞精確放療提供了可靠保障.

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Clinical efficacy and improvement of craniospinal axis irradiation technology

HE Dong?Jie1，ZHANG Yan?Jun1，CHANG Hao1，CUI Yao?You1，LI Rui1，HU Jing2，SHAO Qiu?Ju1，LIANG Jun1，ZHOU Su?Na1
1Department of Radiotherapy，Tangdu Hospital，Xi'an 710038，China；2Department of Radiotherapy， Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China

AIM：To explore the clinical efficacy and safety of a new radiation type of craniospinal axis irradiation technology.METHODS：The data of 26 patients diagnosed with central nervous system tumors in Tangdu Hospital were retrospectively analyzed.All patients were used the 3D?conformal radiation therapy（3D?CRT）for whole brain and intensity modulated radiation therapy（IMRT）for spinal cord.The adverse reactions，efficacy and safety were observed.RESULTS：During radiotherapy，a drop in white blood cell and platelet numbers，nausea，fatigue and anorexia were observed in 23.0%（6／26）patients.After 1 months of radio?therapy，the complete remission rate（CR）was 23.0%（6／26），and partial remission rate（PR）was 3.8%（1／26），and effective rate was 26.8% （7／26）.Followed up at 1 year，19.2%（5／26）of patients were died because of intracranial tumor spreading and no one did not appear recurrence and cord injury at radiation field connecting.CONCLUSION：The thoracic radiotherapy of 3D?CRT for whole brain and IMRT for spinal cord radiation therapy is good in the treatment of central nervous system tumors with uniform dosage and good security.The side effects in early and late stages are also acceptable.

craniospinal axis irradiation；central nervous system tumor；radiotherapy

R730.5；R730.55

A

2095?6894（2017）07?52?03

2016－12－08；接受日期：2016－12－23

國家自然科學(xué)基金青年基金（81301922）

何東杰.研究方向：膠質(zhì)瘤的放射治療.E?mail：hedongjie20031129＠163.com

周蘇娜.博士.研究方向：腫瘤的分子靶向治療.E?mail：annyzhou0913＠163.com