王思博，蔣智林，代英杰，李琳，林述洋

（中國(guó)人民解放軍第二○二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

重復(fù)溶栓治療急性腦梗死9例臨床分析

Clinical Analysis of Repeated Intravenous Thrombolysis after Recurrent Stroke：9 Case Reports

王思博，蔣智林，代英杰，李琳，林述洋

（中國(guó)人民解放軍第二○二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

總結(jié)2011年11月至2016年11月于我院進(jìn)行重復(fù)溶栓治療的急性腦梗死9例患者的臨床資料。認(rèn)為在某些條件下，溶栓后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的患者再次行溶栓治療也可能獲益；超過(guò)3個(gè)月的溶栓治療效果受限，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。

急性腦梗死；再次溶栓；預(yù)后；免疫反應(yīng)

復(fù)發(fā)的急性腦梗死的致殘率、病死率均高于首發(fā)［1］，及時(shí)有效治療顯得尤為重要，目前認(rèn)為溶栓是治療急性腦梗死最有效的方法，常用的溶栓藥物是阿替普酶（alteplase，rt-PA），2016年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的急性腦梗死靜脈應(yīng)用rt-PA納入和排除標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明［2］中提出，3個(gè)月內(nèi)有急性腦梗死病史患者的溶栓可能有害。但仍有研究［3-4］表明在滿足某些條件下，3個(gè)月內(nèi)再次溶栓仍能取得較大收益。本研究總結(jié)我院2011年11月至2016年11月收治的9例重復(fù)溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，以期為此類患者的診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集從2011年11月至2016年11月我院就診，診斷為急性腦梗死患者；納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）首次診斷為急性腦梗死；（2）符合rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)；（3）用藥依從性好，可嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥；（4）達(dá)到隨訪標(biāo)準(zhǔn)；（5）訪視期間無(wú)其他重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在溶栓前曾患過(guò)急性腦梗死；（2）有rt-PA靜脈溶栓禁忌；（3）未按醫(yī)囑用藥；（4）隨訪脫落；（5）隨訪期間有其他重大疾病。統(tǒng)計(jì)符合入組患者的人口學(xué)資料、溶栓時(shí)間窗、梗死部位、是否有癥狀顱內(nèi)出血、是否有過(guò)敏反應(yīng)、多次溶栓的時(shí)間間隔。

1.2 溶栓治療

在新入院的患者急性發(fā)病4.5 h內(nèi)給予患者rt-PA靜脈溶栓治療，已經(jīng)住院的患者，有加重情況患者盡快rt-PA靜脈溶栓，劑量采用rt-PA（愛(ài)立通，0.9 mg/kg）標(biāo)準(zhǔn)使用，其中10%1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h；根據(jù)患者病情，必要時(shí)采用動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓。

1.3 評(píng)價(jià)方法

通過(guò)溶栓前后NIHSS評(píng)分［6］評(píng)價(jià)患者溶栓后早期神經(jīng)功能改善情況；計(jì)算溶栓后3個(gè)月的mRS評(píng)分［6］評(píng)價(jià)溶栓預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，2分以上為預(yù)后較差。

2 結(jié)果

共9例急性腦梗死并多次溶栓患者入組。其中男6例，女3例。8例（88.9%）2次溶栓，1例（11.1%）3次溶栓。中位數(shù)年齡72歲（44～88歲），2次溶栓間隔時(shí)間的中位數(shù)是144 d（60～497 d），第1次溶栓時(shí)間窗的中位數(shù)是260 min（102～884 min），第2次溶栓時(shí)間窗的中位數(shù)是210 min（139～242 min）；第1次溶栓的NIHSS評(píng)分中位數(shù)是5分（4～17分），第2次溶栓的NIHSS評(píng)分中位數(shù)是13分（6～21分）；第1次溶栓后未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化，第2次溶栓后1例（例6）出血轉(zhuǎn)化；未觀察到過(guò)敏反應(yīng)和其他免疫反應(yīng)性事件。見(jiàn)表1、2。

3 討論

本研究中例2、例6、例8是在首次溶栓后3個(gè)月內(nèi)再次發(fā)病，并進(jìn)行了2次溶栓，例6（動(dòng)脈+靜脈溶栓）患者病灶較大，出現(xiàn)了癥狀性顱內(nèi)出血，3個(gè)月后mRS評(píng)分為5，預(yù)后較差。病灶較小的2例未出現(xiàn)癥狀性出血，3個(gè)月后mRS評(píng)分均為3分，生活基本可以自理。這提示3個(gè)月內(nèi)的再次溶栓在病灶較小的情況下可能是安全有效的。KAHLES等［4］對(duì)19例3個(gè)月內(nèi)再次溶栓患者的研究提出首次發(fā)病梗死灶較小或首次溶栓后癥狀明顯改善（再次發(fā)病前24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分為1分）患者可能3個(gè)月內(nèi)再次溶栓是安全的。這與本研究結(jié)果一致。

表1 8例2次溶栓患者的臨床資料

表2 1例3次溶栓患者的臨床資料

超過(guò)3個(gè)月2次溶栓6例患者均未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，有4例溶栓后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分低于溶栓前，這提示再溶栓能夠安全有效緩解癥狀；6例患者3個(gè)月后的mRS評(píng)分均高于入院前，但這與再發(fā)梗死本身的嚴(yán)重性存在著密切關(guān)系。對(duì)于超過(guò)3個(gè)月的2次溶栓患者，再溶栓是安全有效的。

rt-PA是一種重組人體糖蛋白，所以在許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均顯示有抗體生成，且再次使用時(shí)致敏性增強(qiáng)［7-8］。臨床上曾有使用重組內(nèi)源性蛋白（重組人胰島素［9］）出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的情況。因此，有可能存在再溶栓時(shí)患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致再溶栓效果受限甚至產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。本研究沒(méi)有患者在多次溶栓中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，因此未發(fā)現(xiàn)再次溶栓跟過(guò)敏反應(yīng)之間存在關(guān)聯(lián)，再次溶栓的免疫安全性值得肯定。但本次實(shí)驗(yàn)未測(cè)量患者體內(nèi)抗體滴度水平與變化，且確實(shí)存在再次溶栓效果減弱，因此尚不能排除患者自身抗體水平對(duì)再次溶栓效果產(chǎn)生了影響的可能性。

綜上所述，本結(jié)果顯示超過(guò)3個(gè)月的再溶栓以及3個(gè)月內(nèi)小病灶的再溶栓效果是可觀的，但也可以看出第2次溶栓好轉(zhuǎn)程度較第1次小，而且生活質(zhì)量方面也發(fā)現(xiàn)再次溶栓的有效性低于首次溶栓，這可能與患者本身基礎(chǔ)血管病變及病灶情況、第1次溶栓后體內(nèi)產(chǎn)生的某些抗體有關(guān)。在以后的研究中將收集更大的樣本量和采用更完善的檢驗(yàn)方法，以期明確這些因素與再溶栓安全性及療效之間的關(guān)系。

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（編輯 武玉欣）

R743.3

A

0258-4646（2017）08-0758-02

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.020

王思博（1991-），女，醫(yī)師，碩士.

蔣智林，E-mail：zhilin0109@163.com

2017-01-21

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