系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮1例報(bào)告

陳志標(biāo) 冼祖新 梁方旭

系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮1例報(bào)告

陳志標(biāo) 冼祖新 梁方旭

系統(tǒng)康復(fù)；膝關(guān)節(jié)骨折；關(guān)節(jié)攣縮

膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的患者常因得不到及時(shí)、正確的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉, 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)攣縮, 引起行走、下蹲困難等功能障礙。2014年2月20日本科收治“關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后, 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1個(gè)月余”患者1例, 經(jīng)2個(gè)月系統(tǒng)康復(fù)治療, 取得良好療效, 且2年隨訪效果滿意, 報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 27歲, 于2014年2月20 日因“右膝關(guān)節(jié)術(shù)后,活動(dòng)受限1個(gè)月余”由門診擬“右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折術(shù)后”收住院。患者曾于2014年1月6日因“外傷致右膝部疼痛, 伴活動(dòng)受限4 d”就診, 明確診斷為：①右膝關(guān)節(jié)多發(fā)損傷： a.右脛骨平臺粉碎性骨折； b.右股骨外下髁骨折；c.右腓骨頭骨折； d.右膝關(guān)節(jié)半月板損傷。②全身多處軟組織挫擦傷。2014年1月17日行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查,前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后右膝部輕微疼痛, 活動(dòng)受限, 活動(dòng)度0～30°, 術(shù)口愈合良好, 于2014年1月23日出院, 手術(shù)醫(yī)生囑患肢膝關(guān)節(jié)支具外固定, 注意患肢功能鍛煉, 暫不下地負(fù)重, 定期復(fù)診。因右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能仍受限, 癥狀無明顯緩解至本院門診就診, 為進(jìn)一步康復(fù)治療, 于2014年2月20 日收入院。骨科專科情況：右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹, 局部輕壓痛, 縱軸叩擊痛(-), 患膝活動(dòng)受限,活動(dòng)度0～30°, 未及明顯骨摩擦感和反?；顒?dòng), 浮髕試驗(yàn)(-),側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-), 前抽屜試驗(yàn)(-), 后抽屜試驗(yàn)(-), McMurray試驗(yàn)(-), 患肢干力存在, 足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常, 遠(yuǎn)端趾動(dòng)血運(yùn)正常, 肢體感覺正常。輔助檢查：2014年2月27日患者X光片檢查報(bào)告示：右側(cè)脛骨平臺骨折, 脛骨髁間棘前部撕脫性骨折關(guān)節(jié)鏡術(shù)后復(fù)查：現(xiàn)片骨折對位對線良好, 關(guān)節(jié)間隙基本正常, 余無特殊。診斷：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折術(shù)后。

2 康復(fù)評估內(nèi)容

主要問題：①右膝活動(dòng)受限, 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～30°, 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度5～30°；髕骨活動(dòng)受限；②膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至末端時(shí)疼痛明顯：視覺模擬評分(VAS)6分；③膝屈、伸肌群肌力Ⅳ級, 股內(nèi)側(cè)肌萎縮。

3 康復(fù)治療方法

3.1 關(guān)節(jié)松動(dòng) 采用Maitland技術(shù)和Kaltenborn技術(shù)相結(jié)合, ①髕骨松動(dòng)術(shù)?；颊哐雠P位, 患膝伸直, 術(shù)者雙手固定髕骨將其向內(nèi)、外側(cè)和上、下端滑動(dòng)。每個(gè)方向持續(xù)10 s, 連續(xù)10次。②長軸牽引?；颊咦? 術(shù)者雙手固定患者小腿遠(yuǎn)端, 沿脛骨長軸將小腿向足端牽拉。③前后向滑動(dòng)?；颊哐雠P位, 在患者大腿遠(yuǎn)端后側(cè)墊一布墊, 術(shù)者雙手置于脛骨粗隆處, 將脛骨前-后推動(dòng)。上述治療手法強(qiáng)度為Maitland手法Ⅲ～Ⅳ級, Kaltenborn手法Ⅲ級, 15 min/次。

3.2 股四頭肌牽伸 ①患者坐位, 膝關(guān)節(jié)屈曲至末端, 術(shù)者一手固定患者大腿近端, 一手置于小腿遠(yuǎn)端前側(cè)并向后方用力, 體會(huì)到阻力后維持。②患者仰臥位, 小腿置于床邊, 膝關(guān)節(jié)屈曲至末端, 術(shù)者一手固定患者大腿近端, 一手置于小腿遠(yuǎn)端前側(cè)并向后方用力, 直至患者出現(xiàn)輕微疼痛(VAS＜5分)后維持。牽伸維持2 min/次 , 休息30 s, 重復(fù)3次(每次牽伸因患者情況有所調(diào)整)。

3.3 沖擊波 于股四頭肌及髕骨周圍沖擊波治療, 治療強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受情況而定, 一般1.6～4.0 bar, 選2～3個(gè)點(diǎn)沖擊, 每次治療總量一般沖擊4000～4500次, 1次/周。

3.4 其他輔助治療 ①中藥熏藥：每次治療前予膝關(guān)節(jié)中藥熏藥30 min；②干擾電：每次治療后予膝關(guān)節(jié)干擾電治療20 min；③軟組織松解：于關(guān)節(jié)松動(dòng)與牽伸治療之間給予局部緊張肌肉及肌腱按揉放松及彈撥手法治療；④冷療：每次治療后予膝關(guān)節(jié)冷療15 min；⑤股四頭肌等長和等張肌力訓(xùn)練：患者坐位抗阻伸膝訓(xùn)練, 俯臥位抗阻屈膝訓(xùn)練。

3.5 治療時(shí)間及頻次 治療4周內(nèi)：治療1次/d, 6 d/周；治療5～8周：治療隔天1次, 3次/周；治療8周后, 囑患者自行家庭康復(fù)鍛煉, 定期復(fù)診。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 術(shù)后, 患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善, 術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。見表1。

4.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至末端時(shí)V A S評分情況 術(shù)后,患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至末端時(shí)VAS評分逐漸降低, 術(shù)后1年時(shí)無疼痛。見表2。

4.3 術(shù)后膝屈、伸肌群肌力情況 術(shù)后, 患者膝屈、伸肌群肌力逐漸增強(qiáng), 萎縮情況逐漸改善。見表3。

表1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況(°)

表2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至末端時(shí)V A S評分情況(分)

表3 術(shù)后膝屈、伸肌群肌力情況(級)

4.4 術(shù)后1年H S S膝關(guān)節(jié)評分 術(shù)后1年, 患者HSS膝關(guān)節(jié)評分為100分。

5 討論

本例患者右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折術(shù)后1個(gè)月余, 骨折已初步愈合, 臨床認(rèn)為此時(shí)是康復(fù)治療“蜜月期”,康復(fù)治療效果顯著。因患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以屈曲攣縮為主,根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果, 考慮因膝關(guān)節(jié)滑囊廣泛粘連, 尤其髕骨上方的髕上囊, 關(guān)節(jié)囊攣縮、髕骨兩側(cè)支持帶纖維化、股四頭肌與股骨粘連、股四頭肌和髕腱攣縮變短引起, 可分為關(guān)節(jié)內(nèi)原因和關(guān)節(jié)外原因。臨床治療中針對關(guān)節(jié)外原因, 軟組織松解手法、牽伸、理療等可起到良好療效；針對關(guān)節(jié)內(nèi)原因, 目前主要采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療。本患者的康復(fù)治療方法設(shè)計(jì), 以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽伸、沖擊波為主, 以中藥熏藥、干擾電、軟組織松解手法、冷療、肌力訓(xùn)練為輔, 后期加予負(fù)重、平衡功能、步行、本體感覺訓(xùn)練等康復(fù)功能鍛煉, 顯示治療效果顯著。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)西方現(xiàn)代康復(fù)治療中基本技能之一, 是運(yùn)用關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)或附屬運(yùn)動(dòng)從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和(或)減輕關(guān)節(jié)疼痛的一種徒手被動(dòng)手法治療技術(shù)。研究顯示［1,2］,關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)關(guān)節(jié)攣縮康復(fù)治療中的臨床療效顯著, 可逐漸擴(kuò)張已攣縮的關(guān)節(jié)囊, 使關(guān)節(jié)容積在一定程度上得以恢復(fù),同時(shí)可以增加關(guān)節(jié)面之間的相互活動(dòng), 達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用。此外, 牽伸是通過非暴力的拉長縮短的軟組織, 利用組織的蠕變效應(yīng)和應(yīng)力松弛特性, 恢復(fù)軟組織的柔韌性, 實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加［3,4］。本例患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮, 考慮股四頭肌和髕腱攣縮變短, 采用股四頭肌的牽伸手法, 整個(gè)過程中, 以“無痛”為原則, 防止再傷。研究顯示, 治療肌肉攣縮, 持續(xù)牽伸較間斷性牽伸效果好, 但長時(shí)間持續(xù)牽伸往往需要儀器輔助。目前用可調(diào)式支具實(shí)施持續(xù)靜態(tài)牽伸(static progressive stretch, SPS)技術(shù), 可實(shí)現(xiàn)持續(xù)牽伸, 同時(shí)可隨時(shí)小范圍調(diào)節(jié)活動(dòng)度以進(jìn)階, 能取得良好療效［5,6］。體外沖擊波療法在關(guān)節(jié)攣縮的無創(chuàng)治療手段中有顯著的療效［7,8］。沖擊波能在不同軟組織與骨組織交界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力, 令軟組織間松解、彈性變形, 從而疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連, 此外還有一致疼痛信號傳導(dǎo)的作用［9,10］。

綜上所述, 折端的骨折愈合是基礎(chǔ), 而骨折處鄰近關(guān)節(jié)、肌肉的功能恢復(fù)是骨折術(shù)后的最終目標(biāo)。對于膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮, 預(yù)防比治療更重要。一旦發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮, 盡早給予有針對性地綜合康復(fù)治療, 可收到較好的預(yù)期療效。

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2017-07-03］

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