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朱慶，趙嬋娟，林靈恩，鐘小碟

(1.?？谑屑膊☆A(yù)防控制中心，海南?？?71100；2.海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，海南?？?71199)

·健康教育·

海口市社區(qū)老年人健康管理效果評估

朱慶1，趙嬋娟2，林靈恩1，鐘小碟1

(1.?？谑屑膊☆A(yù)防控制中心，海南?？?71100；2.海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，海南海口571199)

目的評估?？谑猩鐓^(qū)60歲及以上老年人群分類健康管理效果，為制定老年人健康管理策略和措施提供依據(jù)。方法采用社區(qū)干預(yù)試驗方法，于2015年6月至2016年7月選取?？谑忻捞m區(qū)大致坡、三江兩社區(qū)各1 000名自愿參與的60歲及以上老年人作為干預(yù)組和對照組，在開展基線調(diào)查后對干預(yù)組進行分類管理，對照組不做干預(yù)。比較兩組人群12個月前后健康知信行、健康狀況相關(guān)指標(biāo)與衛(wèi)生利用23個測量指標(biāo)變化值和高血壓或糖尿病發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)組除口味偏咸和過去6個月上門診次數(shù)外，健康知識整體知曉率、定期監(jiān)測血壓、定期監(jiān)測血糖、吸煙、每天吃蔬菜水果、充足睡眠、經(jīng)常參加鍛煉、感到壓力大、感到擔(dān)心害怕、月平均醫(yī)療費用、就醫(yī)首選社區(qū)醫(yī)院、小病首選社區(qū)醫(yī)院、血壓、空腹血糖14個變量得到顯著的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，遵醫(yī)囑服用降壓藥、遵醫(yī)囑服用降糖藥、飲酒、飲用豆?jié){牛奶、BMI和過去6個月住院次數(shù)和天數(shù)7個指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對照組吸煙、飲酒、充足睡眠、血壓、血糖5個指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，遵醫(yī)囑服用降壓藥、遵醫(yī)囑服用降糖藥、定期監(jiān)測血壓、就醫(yī)首選社區(qū)醫(yī)院、小病首選社區(qū)醫(yī)院5個指標(biāo)第二次問卷情況優(yōu)于第一次，其他13個指標(biāo)第一次問卷情況優(yōu)于第二次，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組高血壓或糖尿病發(fā)生率為3.4%，對照組為10.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。結(jié)論對社區(qū)老年人群實施分類健康干預(yù)管理，可有效降低高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病風(fēng)險，控制醫(yī)療保險費用支出。應(yīng)制訂相應(yīng)管理辦法加強非患病老年人健康管理。

健康管理；老年人；效果；評估

我國是老年人口最多的國家，占世界老年人口的22%，2001年就進入了老齡化社會[1]，積極改善和維護老年人群健康，提高老年人群健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量具有重大現(xiàn)實意義。2009年起實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目將65歲老年人納入了健康管理。但是實施過程中大多數(shù)社區(qū)醫(yī)師服務(wù)的老年人對象是社區(qū)患有疾病的老年人，而忽略了處于亞健康狀態(tài)的老年人。對非患病老年人的健康干預(yù)流于形式，而使得健康干預(yù)效果不大[2]。為探索社區(qū)老年人分類管理模式，為制定老年人健康管理策略和措施提供依據(jù)。本課題組于2015年7月至2016年7月開展社區(qū)老年人健康干預(yù)研究工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料海口市美蘭區(qū)相鄰的大致坡社區(qū)和三江社區(qū)內(nèi)自愿參與調(diào)查(簽署知情同意書)的60歲及以上常住老年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認知缺陷、有嚴(yán)重心理障礙或精神疾??；(2)有嚴(yán)重的慢性疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、腎功能衰竭等或生活不能自理；(3)體力活動受限。

1.2 方法

1.2.1 分組以社區(qū)為基礎(chǔ)進行社區(qū)干預(yù)試驗，將大致坡社區(qū)和三江社區(qū)分別作為干預(yù)社區(qū)和對照社區(qū)，2015年6月從兩個社區(qū)分別選取1 000名老人作為隊列人群。在2015年7月開展問卷調(diào)查和體檢后開始管理，12個月后進行第二次問卷調(diào)查和體檢。問卷內(nèi)容主要包括：老年人基本信息、慢性病患病情況、就醫(yī)情況、健康知信行情況等；體檢主要指標(biāo)為身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖等。兩次問卷內(nèi)容和體檢指標(biāo)測定方法相同。

1.2.2 干預(yù)組管理方法按健康人群、高危人群[滿足下列條件之一且排除患有高血壓及糖尿病者：血壓130～139/85～89 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，6.1 mmol/L＜空腹血糖＜7.0 mmol/L，腰圍≥90 cm (男性)或≥85 cm(女性)，5.2 mmol/L≤總膽固醇＜6.2 mmol/L)]、慢患者群進行分類。根據(jù)第一次問卷和體檢結(jié)果評估每個管理對象存在的主要健康問題，面臨的疾病風(fēng)險，應(yīng)改進的方面及應(yīng)注意的事項，制訂個性化的干預(yù)計劃實施管理。從飲食、運動、行為、心理、用藥等方面給予科學(xué)、合理的建議和指導(dǎo)，免費提供鹽勺、油壺限鹽控油，幫助個人采取行動糾正不良生活習(xí)慣，并進行跟蹤隨訪。電話隨訪指導(dǎo)每月一次；上門隨訪慢患者群、高危人群每季度一次，健康人群每半年一次。根據(jù)隨訪情況調(diào)整干預(yù)措施。

1.2.3 對照組管理方法對照組不做干預(yù)，僅在研究起點及12個月后分別進行一次問卷和體檢，并對結(jié)果進行評估。

1.2.4 效果評價采用非參數(shù)檢驗等統(tǒng)計方法，對干預(yù)組和對照組健康知信行(健康知識整體知曉率、經(jīng)常擔(dān)心害怕、感到壓力大、每天吃蔬菜水果、口味偏咸、飲用豆?jié){牛奶、定期監(jiān)測血壓、定期監(jiān)測血糖、吸煙、飲酒、經(jīng)常參加鍛煉、充足睡眠、遵醫(yī)囑服用降糖藥、遵醫(yī)囑服用降壓藥)、衛(wèi)生服務(wù)利用(就醫(yī)首選社區(qū)醫(yī)院、小病首選社區(qū)醫(yī)院、平均每月醫(yī)療費用支出、過去6個月上門診次數(shù)、過去6個月住院天數(shù)、過去6個月住院次數(shù))以及身體情況相關(guān)指標(biāo)(血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù))23個測量指標(biāo)12個月前后變化值以及高血壓或糖尿病發(fā)生率進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法問卷及數(shù)據(jù)錄入Epidata3.1軟件進行雙錄入核查，應(yīng)用SPSSl9.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗、計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間采用Z檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況完成兩次問卷及體檢者，干預(yù)組938人，對照組965人。其中，干預(yù)組失訪62人，失訪率為0.62%；對照組失訪35人，失訪率為0.35%。失訪的主要原因為搬遷、外出、中途退出等。干預(yù)組中患有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、關(guān)節(jié)炎等慢性病共446人(47.5%)，對照組611人(63.3%)。

2.2 健康知信行、衛(wèi)生利用與健康狀況相關(guān)指標(biāo)干預(yù)組遵醫(yī)囑服用降糖藥、遵醫(yī)囑服用降壓藥、飲酒、飲用豆?jié){牛奶、口味偏咸、體質(zhì)指數(shù)、過去6個月住院次數(shù)與過去6個月住院天數(shù)8個指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；過去6個月上門診次數(shù)干預(yù)后多于干預(yù)前，其他14個指標(biāo)干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組吸煙、飲酒、睡眠時間、血壓、血糖5個指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；遵醫(yī)囑服用降壓藥、遵醫(yī)囑服用降糖藥、定期監(jiān)測血壓、就醫(yī)首選社區(qū)醫(yī)院、小病首選社區(qū)醫(yī)院5個指標(biāo)第二次問卷情況優(yōu)于第一次；其他13個指標(biāo)第一次問卷情況優(yōu)于第二次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 高血壓或糖尿病發(fā)生率干預(yù)組一年后新發(fā)展成高血壓患者19人，糖尿病5人，高血壓或糖尿病發(fā)生率為3.4%(24/700)；對照組新發(fā)展中成高血壓患者41人，糖尿病9人，高血壓或糖尿病發(fā)病率為10.9%(50/457)。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 26.110，P＜0.001)，見表2。

表1 干預(yù)組與對照組老年人評價指標(biāo)12個月變化值比較]

表1 干預(yù)組與對照組老年人評價指標(biāo)12個月變化值比較]

指標(biāo)名稱干預(yù)組對照組P值干預(yù)后(n=965) 4 541(60.5) 887(94.6) 32(3.4) 892(95.1) 102(10.9) 96(10.2) 83(8.8) 591(63.0) 2(0.2) 96(10.2) 335(35.7) 294(31.3) 158(16.8) 211(22.5) 89(9.5) 800(85.3) 516(55.0) 3.05±4.53 0.01±0.12 0.12±1.25 21.24±3.20干預(yù)前(n=1 000) 3 563(44.5) 859(85.9) 24(2.4) 884(88.4) 128(12.8) 138(13.8) 102(10.2) 636(63.6) 8(0.8) 66(6.6) 109(10.9) 207(20.7) 362(36.2) 422(42.2) 140(14.0) 701(70.1) 330(33.0) 1.03±3.70 0.03±0.38 0.06±0.86 21.32±3.52 χ2/Z值χ2/Z值P值健康知識整體知曉率定期監(jiān)測血糖遵醫(yī)囑服用降糖藥定期監(jiān)測血壓遵醫(yī)囑服用降壓藥吸煙飲酒飲用豆?jié){牛奶口味偏咸每天吃蔬菜水果經(jīng)常參加鍛煉保證每天7～8小時及以上睡眠經(jīng)常擔(dān)心害怕感到壓力大平均每月支出醫(yī)療費用100元以上就醫(yī)首選社區(qū)醫(yī)院小病首選社區(qū)醫(yī)院過去6個月看門診次數(shù)過去6個月住院次數(shù)過去6個月住院天數(shù)體重指數(shù)(BMI) 396.170 40.690 1.760 28.328 1.716 5.796 1.024 0.073 2.204 8.346 168.740 28.60 92.360 85.450 9.460 63.930 95.330 -22.406 -0.234 -0.927 -1.231＜0.001＜0.001 0.183＜0.001 0.190 0.016 0.312 0.786 0.138 0.004＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001＜0.001 0.815 0.354 0.218干預(yù)前(n=1 000) 3 790(50.3) 990(99.0) 30(3.0) 787(78.7) 39(3.9) 217(21.7) 223(22.3) 590(59.0) 173(17.3) 301(30.1) 861(86.1) 311(31.1) 126(2.6) 158(15.8) 366(36.6) 300(30.0) 269(26.9) 2.24±3.39 0.01±0.08 0.08±1.03 20.10±3.11干預(yù)后(n=965) 1 451(18.8) 940(97.4) 79(8.2) 947(98.1) 158(16.4) 233(24.1) 228(23.6) 403(41.8) 234(24.2) 14(1.5) 305(31.6) 275(28.5) 329(34.1) 551(57.1) 862(89.3) 911(94.4) 846(87.7) 2.51±6.92 0.15±0.54 0.30±1.48 20.55±3.15 1 443.91 7.103 25.210 181.400 84.700 1.663 0.489 58.380 14.439 299.450 604.420 1.589 127.500 363.180 582.480 861.390 738.840 -7.595 -5.622 -3.151 -2.945＜0.001 0.008＜0.001＜0.001 0.197 0.484＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.207＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002 0.003

表2 干預(yù)組與對照組老年人血壓、血糖指標(biāo)12個月變化值比較

表2 干預(yù)組與對照組老年人血壓、血糖指標(biāo)12個月變化值比較

指標(biāo)名稱干預(yù)組對照組血壓收縮壓(mmHg)血壓舒張壓(mmHg)空腹血糖(mmol/L)干預(yù)前(n=1 000) 129.21±17.96 75.89±8.81 6.45±1.38干預(yù)后(n=965) 123.74±12.55 73.37±6.78 6.06±1.31 Z值-3.708 -3.841 -2.344 P值＜0.001＜0.001 0.019干預(yù)前(n=1 000) 131.51±18.28 77.43±8.89 7.04±4.36干預(yù)后(n=965) 130.21±15.47 76.36±7.06 7.13±4.54 Z值-0.080 -1.335 -0.600 P值0.936 0.182 0.548

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，12個月后干預(yù)組健康知識整體知曉率由44.5%提高到60.5%，經(jīng)常感到擔(dān)心害怕和壓力大的比例分別由36.2%、42.2%下降到16.8%、22.5%；在減少吸煙、經(jīng)常參加運動、保證充足睡眠、每天吃蔬菜水果、定期監(jiān)測血壓、血糖等健康行為指標(biāo)上均有顯著改善。而對照組相應(yīng)的指標(biāo)卻有所下降或無顯著變化。說明實施健康教育干預(yù)對提高老年人的防病意識，減輕心理壓力，樹立積極樂觀的心態(tài)，促進健康生活方式有重要意義。但干預(yù)組在遵醫(yī)囑服藥、飲酒、飲用豆?jié){牛奶、口味偏咸等指標(biāo)的干預(yù)上沒有取得預(yù)期效果，可能與當(dāng)?shù)夭糠掷夏耆碎L期形成的不吃乳及乳制品，飲酒、口味重等不良飲食習(xí)慣短時間內(nèi)不易改變，以及部分高血壓、糖尿病患者因癥狀較輕或無明顯臨床癥狀而不愿意用藥治療用關(guān)。提示今后要重點開展這類針對性的健康教育工作。

干預(yù)組高血壓患者收縮壓下降了3.71 mmHg，舒張壓降低3.84 mmHg，糖尿病患者空腹血糖降低了2.34 mmol/L，體質(zhì)量指數(shù)下降1.23，其中收縮壓、舒張壓、空腹血糖下降程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組收縮壓、舒張壓、空腹血糖指標(biāo)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體質(zhì)指數(shù)則上升2.94且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，干預(yù)組高血壓或糖尿病發(fā)生率明顯低于對照組，提示通過控制慢病危險因素可有效改善身體健康相關(guān)指標(biāo)，降低慢病發(fā)生率。這與國內(nèi)其他類似研究結(jié)果一致[3-9]。

在衛(wèi)生服務(wù)利用方面，干預(yù)組平均每月支出醫(yī)療費用100元以上比例從14.0%下降至9.5%，過去6個月住院次數(shù)和住院天數(shù)無顯著變化；對照組平均每個月支出醫(yī)療費用100元以上比例從36.6%上升至89.3%，過去6個月住院次數(shù)和住院天數(shù)均有顯著增加。顯示健康管理在降低醫(yī)療費用方面的成效。干預(yù)組過去6個月門診次數(shù)多于干預(yù)前，但住院次數(shù)和天數(shù)沒有明顯變化，說明經(jīng)過干預(yù)后管理組老年人防病及有病及時就醫(yī)的自我保護意識提高，定期上門診監(jiān)測血壓、血糖等身體健康指標(biāo)人員比例增加。

兩組老年人在就醫(yī)首選社區(qū)醫(yī)院、小病首選社區(qū)醫(yī)院的比例第二次問卷情況較第一次前后均有增加?？赡芘c近年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)深入開展，群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認同感提高有關(guān)。

綜上所述，對社區(qū)老年人實施分類管理可有效提高老年人群健康知信行狀況，降低高血壓、糖尿病慢性病發(fā)病風(fēng)險，控制醫(yī)療保險費用支出。說明我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康項目的實施，對于積極改善和維護老年人群健康，提高老年人群健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量具有重大現(xiàn)實意義。但這一項目未將60～64歲年齡段老年人納入管理范圍，對非患病老年人也重視不夠，特別是沒有針對慢性病高危人群制訂相應(yīng)的干預(yù)措施。而60歲以上老年人各種身體器官功能退化嚴(yán)重，生理功能不斷下降，代償能力減弱，病理損害逐步由量變到質(zhì)變，容易出現(xiàn)多種慢性病同時發(fā)生、反復(fù)發(fā)作[10]。其慢性病患病率是全體人群的2.5～3.0倍[6]。這類人群較其他年齡階段更易發(fā)展成慢性病患者。因此，今后工作中還需關(guān)注非患病老年人特別是高危人群的健康管理。在進行教育指導(dǎo)和生活方式干預(yù)的同時，應(yīng)像對待患有高血壓、糖尿病老年人一樣加強動態(tài)跟蹤和強化干預(yù)，做到至少每季度一次隨防干預(yù)管理，并將60～64歲年齡段老年人也納入管理范圍，以達到延緩或控制其發(fā)展為慢病患者的目的。

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Evaluation on the effect of health management on the elderly in communities in Haikou City.

ZHU Qing1,ZHAO Chan-juan2,LIN Ling-en1,ZHONG Xiao-die1.1.Haikou Center for Disease Control&Prevention,Haikou 571100, Hainan,CHINA;2.Department of Health Statistics,College of Public Health of Hainan Medical University,Haikou 571199, Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of classified health management program on the elderly aged 60 years and over in the communities of Haikou,and to provide the evidence for establishing health management strategies and measures for the elderly.MethodsWith community-based prospective cohort study,from June 2015 to July 2016, a total of 1 000 elderly volunteer participants aged 60 years and over,who came from Sanjiang Community and DazhipoCommunity in Meilan District,Haikou,were selected and divided into the the management group and the control group. After grouping and baseline survey,the management group

the intervention,while the control group was not interfered.All subjects were required to complete questionnaires at baseline and 12-months later.The questionnaires include the basic information of the elderly,the knowledge attitudes and practices(KAP)of health,the change of 23 health status and health service utilization related outcome variables,and the incidence of hypertension or diabetes,and the information of the questionnaires of the two groups were compared.ResultsNon-parametric test were used to compare the change of 23 outcome variables,and the results showed that,with the exception of partial salty taste and clinic visits during past 6 months,the management group demonstrated significant improvement in 14 variables(health knowledge overall awareness,regular monitoring of blood pressure,regular monitoring of blood glucose,smoking,vegetable and fruit consumption,adequate sleep,physical activity,feeling the pressure,feeling fear,average monthly medical expense, medical treatment preferred community hospital,ailment preferred hospital,blood pressure,fasting blood glucose,all P＜0.05.There were no significant changes in the number hospitalization and days in the past six months,body mass index (BMI),medication compliance of taking the antihypertensive drugs and taking the hypoglycemic agents,alcohol,soybean milk or milk consumption(all P＞0.05).There were no significant changes in smoking,alcohol,adequate sleep,blood pressure,blood glucose in the control group.The second questionnaire was better than the first time in the control group in the medication compliance of taking the antihypertensive drugs,taking the hypoglycemic agents,regular monitoring of blood glucose,medical treatment preferred community hospital,ailment preferred hospital,and the first questionnaire was better than the second time in the others variables(P＜0.05).The incidence of hypertension or diabetes in the management group was 3.4%,which was significantly lower than 10.9%in control group(P＜0.001).ConclusionThe implementation of classified health intervention for the elderly in the community can effectively improve the health KAP and reduce the risk of chronic diseases,such as hypertension,diabetes,which will also play a very important role in controlling medical insurance costs.So,to develop appropriate management measures to strengthen health management of healthy elderly is necessary.

Health management;Elderly;Effect;Evaluation

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.050

R194.3

C

1003—6350（2017）15—2558—04

2017-01-22)

海南省自然科學(xué)基金(編號：81434)；海南省教育廳高?？蒲许椖?編號：Hnky2015-41)；?？谑兄攸c科技項目(編號2015-0128)

趙嬋娟。E-mail：hkcdcmb@163.com