魏坦明，嚴(yán)經(jīng)煌

應(yīng)用損害控制外科原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸的效果觀察

魏坦明，嚴(yán)經(jīng)煌

目的 探討應(yīng)用損害控制外科(damage control surgery,DCS)原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸的治療效果。方法 選擇2013年3月～2015年9月筆者醫(yī)院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者86例進(jìn)行回顧性研究，其中2014年6月前未應(yīng)用DCS原則治療的患者38例作為對(duì)照組，之后應(yīng)用DCS原則治療的患者48例作為研究組。觀察兩組救治成功率、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。比較出院后3個(gè)月深吸氣量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和肺總量(TLC)。結(jié)果 研究組患者致死三聯(lián)征，即低體溫、凝血功能紊亂和代謝性酸中毒情況均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組救治成功44例，成功率91.7%。對(duì)照組救治成功28例，成功率73.7%，研究組救治成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為42.1%，研究組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組出院后3個(gè)月IC、FVC、FEV1、TLC均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用DCS原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸能使治療簡明、快捷，有效避免創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，救治成功率較高。

多發(fā)傷； 連枷胸； 損害控制外科

連枷胸是指由于多根、多處肋骨骨折造成胸廓局部軟化，出現(xiàn)胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響患者循環(huán)和呼吸功能的創(chuàng)傷性疾病[1]。由于連枷胸是一種兇險(xiǎn)的重癥創(chuàng)傷,病情進(jìn)展迅速，成為臨床上治療的難點(diǎn)。損害控制外科原則(damage control surgery,DCS)是近年來興起的一種治療理念，其理論基礎(chǔ)是Kashuk提出的“血液惡性循環(huán)”理論，即重癥患者生理狀況呈螺旋式惡化，最終導(dǎo)致機(jī)體生理能量耗盡[2]。DCS治療可以通過早期快速、簡單的臨時(shí)治療維持患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，待機(jī)體情況好轉(zhuǎn)后再行確定性手術(shù)，從而提高救治效果[3]。目前，西方國家對(duì)于胸、腹部多發(fā)性損傷已經(jīng)采取了DCS原則治療，并取得了較好的效果[4]。我國相關(guān)救治開展較晚，尚缺乏相關(guān)報(bào)道。為探討DCS原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸的治療效果，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

研究對(duì)象來自于2013年3月～2015年9月筆者醫(yī)院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者86例，2014年6月前未應(yīng)用DCS原則治療的患者38例作為對(duì)照組，2014年6月后應(yīng)用DCS原則治療的患者48例作為研究組。對(duì)照組男性29例，女性9例；年齡22～75歲，平均40.5歲；其中道路交通傷28例，高空墜落傷7例，擠壓傷3例；左側(cè)連枷胸17例，右側(cè)連枷胸15例，兩側(cè)連枷胸6例；合并傷：鎖骨骨折3例，胸骨骨折5例，脊柱骨折6例，四肢骨折12例，骨盆骨折2例，脾破裂12例，肝破裂7例，心臟破裂1例，腎挫傷4例，顱腦損傷5例，膀胱破裂3例，伴出血性休克22例。研究組男性33例，女性15例；年齡21～77歲，平均41.2歲；其中道路交通傷31例，高空墜落傷11例，擠壓傷6例；左側(cè)連枷胸21例，右側(cè)連枷胸18例，兩側(cè)連枷胸9例；合并傷：鎖骨骨折5例，胸骨骨折7例，脊柱骨折8例，四肢骨折14例，骨盆骨折4例，脾破裂15例，肝破裂9例，心臟破裂1例，腎挫傷5例，顱腦損傷6例，膀胱破裂4例，伴出血性休克28例。兩組患者性別、年齡、傷勢(shì)、合并傷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過倫理委員會(huì)審核。

所有入選患者進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分，確定患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷。應(yīng)用院前指數(shù)(PHI)評(píng)價(jià)收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項(xiàng)生理指標(biāo)作為參數(shù)，每項(xiàng)又分為3或4個(gè)級(jí)別。0～3分為輕傷；4～20分為重傷。本研究所有入選患者PHI評(píng)分均在4～20分。

2 方法

2.1 對(duì)照組 患者入院后快速評(píng)估傷情，維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，對(duì)于血?dú)庑卣呒痹\放置胸腔閉式引流管。所有患者進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)采用全麻氣管插管，合并傷勢(shì)患者應(yīng)根據(jù)傷情選擇不同切口，左側(cè)連枷胸、右側(cè)連枷胸、兩側(cè)連枷胸進(jìn)行胸部手術(shù)，分別由不同科室協(xié)助進(jìn)行肝破裂修補(bǔ)、腎切除、脾破裂切除；開胸探查后進(jìn)行肺破裂修補(bǔ)、肺葉切除和心包破裂修補(bǔ)等手術(shù)，胸部手術(shù)后同期進(jìn)行鎖骨骨折內(nèi)固定和胸骨骨折內(nèi)固定。切口用可吸收線連續(xù)分層縫合，放置引流管后，部分難處理損傷可采取二期手術(shù)。

2.2 研究組 患者入院后快速評(píng)估傷情，然后根據(jù)DCS原則進(jìn)行救治，救治分三個(gè)階段：(1)簡單的快速手術(shù)：根據(jù)患者傷情進(jìn)行簡單快速的臨時(shí)手術(shù)，主要是控制感染，維持循環(huán)、呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，對(duì)開放傷口進(jìn)行清創(chuàng)，對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行止血；腹部創(chuàng)傷由普外科醫(yī)師急診開腹，快速止血，清除污染，對(duì)有急診手術(shù)指征的顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除；鎖骨、四肢、骨盆和脊柱骨折由骨外科醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)，不穩(wěn)定骨折進(jìn)行外固定；連枷胸合并血?dú)庑貢r(shí)由胸外科醫(yī)師進(jìn)行胸腔閉式引流，并進(jìn)行局部懸吊牽引。(2)重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)蘇：患者經(jīng)第一階段處理后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，主要是預(yù)防低體溫、酸中毒和彌散性血管內(nèi)凝血等，進(jìn)行復(fù)溫、糾正酸中毒、改善凝血功能障礙等，同時(shí)積極預(yù)防感染，給予營養(yǎng)支持治療，嚴(yán)格控制液體輸入量，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3)確定性手術(shù)：待患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行確定性修復(fù)手術(shù)?；颊咝g(shù)前進(jìn)行CT掃描確定診斷，在全身麻醉下進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)患者傷情確定合并傷是否同時(shí)手術(shù)完成修復(fù)。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組救治成功率，住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊咧委熀箅S訪3～4個(gè)月，比較出院后3個(gè)月肺功能指標(biāo)，包括：深吸氣量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和肺總量(TLC)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者致死三聯(lián)征比較

研究組患者致死三聯(lián)征，即低體溫、凝血功能紊亂和代謝性酸中毒情況均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者致死三聯(lián)征比較[n(%)]

2 兩組救治成功率比較

研究組救治成功44例，死亡4例，死亡原因?yàn)樾呐K破裂1例，重癥顱腦損傷2例，多器官功能衰竭1例，成功率91.7%。對(duì)照組救治成功28例，死亡10例，死亡原因?yàn)樾呐K破裂1例，重癥顱腦損傷4例，多器官功能衰竭4例，失血性休克1例，成功率73.7%，研究組救治成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組救治情況比較

3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組肺部感染2例，遲發(fā)型血?dú)庑?例，呼吸衰竭1例，肺不張4例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組肺部感染4例，遲發(fā)型血?dú)庑?例，呼吸衰竭1例，肺不張8例，并發(fā)癥發(fā)生率為42.1%，研究組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

4 兩組患者出院后3個(gè)月肺功能指標(biāo)比較

將死亡患者剔除，研究組出院后3個(gè)月IC、FVC、FEV1、TLC均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n,%)

表4 兩組患者出院后3個(gè)月肺功能指標(biāo)比較

討 論

近年來，隨著我國社會(huì)的發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程，交通事故、工傷等發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，其中胸部創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷的10%～15%[5]。連枷胸是胸部創(chuàng)傷的常見類型，也是一種兇險(xiǎn)的重癥創(chuàng)傷類型，由于患者多存在肺臟、心臟等多發(fā)性損傷，病情進(jìn)展迅速，死亡率較高，一直是臨床治療的難點(diǎn)。有報(bào)道顯示，近年來，雖然外科技術(shù)水平不斷提高，內(nèi)固定材料不斷改進(jìn)，但嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸救治效果并未得到顯著提高[6-7]。其原因主要由于嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者病情較重，在早期搶救過程中往往會(huì)加重患者傷情，造成致命的二次傷害，影響救治效果[8]。DCS是近年來興起的一種治療理念，其理論基礎(chǔ)是Kashuk提出的“血液惡性循環(huán)”理論。即重癥創(chuàng)傷患者早期面臨低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒的致死三聯(lián)征，導(dǎo)致患者生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，在這種情況下患者不能耐受長時(shí)間的手術(shù)，應(yīng)重點(diǎn)維持患者生命體征，待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)[9-10]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者在創(chuàng)傷領(lǐng)域已開展了大量DCS的嘗試，并證實(shí)DCS原則對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治有很好的效果[11-12]。

本研究對(duì)我院收治的86例嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者進(jìn)行了研究。其中對(duì)照組進(jìn)行急診手術(shù)治療，研究組DCS原則進(jìn)行治療，研究組患者致死三聯(lián)征，如低體溫、凝血功能紊亂和代謝性酸中毒情況均少于對(duì)照組；研究組救治成功率91.7%，顯著高于對(duì)照組成功率73.7%。同時(shí)研究組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。證實(shí)應(yīng)用DCS原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸效果優(yōu)于傳統(tǒng)急診手術(shù)。這主要由于嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者基礎(chǔ)狀況較差，病情復(fù)雜，如果盲目追求早期手術(shù)需要進(jìn)行更廣泛的修復(fù)，這往往是重癥患者難以耐受的，而在這一時(shí)期患者很可能出現(xiàn)致死三聯(lián)征，導(dǎo)致治療失敗[13]。而應(yīng)用DCS原則治療則重視早期患者的重癥監(jiān)護(hù)，避免了二次創(chuàng)傷，因此救治效果較好[14]。本研究還對(duì)兩組患者出院后3個(gè)月肺功能指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果研究組出院后3個(gè)月IC、FVC、FEV1、TLC均顯著高于對(duì)照組，表明研究組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組。肺功能指標(biāo)是肺組織和胸廓功能的直接反映[15]，研究組患者肺功能優(yōu)于對(duì)照組，表明患者經(jīng)過治療后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，應(yīng)用DCS原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸能使治療簡明、快捷，有效避免創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，救治成功率較高。

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(本文編輯： 黃小英)

Effect of damage control surgery principle in the treatment of severe multiple injury combined with flail chest

WEITan-ming,YANJing-huang
(Department of Emergency，F(xiàn)irst People’s Hospital of Wuxue， Hubei 435400,China)

Objective To explore the effect of damage control surgery principle in the treatment of severe multiple injury combined with flail chest. Methods Eighty-six patients with severe multiple trauma and flail chest,who were treated in the First People’s Hospital of Wuxue from Mar. 2013 to Sep. 2015,were selected and divided into the study group(48 cases who were treated with damage control surgery after Jun. 2014) and the control group (38 cases who were not treated with damage control surgery before Jun. 2014 ). The success rate of treatment and the incidence of complications were observed in the two groups. The depth of inspiratory capacity (IC),forced vital capacity (FVC),forced expiratory volume (FEV1),and total lung capacity (TLC) at 3 months after discharge were compared. Results The lethal triad in the study group was less than the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05). Forty-four cases were successfully treated in the study group,with the success rate of 91.7%. In the control group,28 cases were successfully treated,and the success rate was 73.7%. The success rate of the study group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). The complication rate was 16.7% in the study group and 42.1% in the control group,and the incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). IC,FVC,FEV1 and TLC were significantly higher in the study group than those in the control group (P<0.05) at 3 months after discharge. Conclusion Using damage control surgery principle in treatment of severe multiple injury with flail chest can make obtain fast treatment,effectively avoid the stress response to trauma and obtain a high cure rate.

multiple injury; flail chest; damage control surgery

435400 湖北，武穴市第一人民醫(yī)院急診科

·論 著·

1009-4237(2017)07-0513-04

R 683.1；R 64

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.009

2016-03-12；

2016-04-29)