魏曉玲++++++佘剛

[摘要] 目的 觀察椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療腰椎間盤突出的臨床療效，為臨床治療提供參考。 方法 選擇2013年3月～2016年9月簡陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科治療的87例腰椎間盤突出患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（44例）和對(duì)照組（43例）。實(shí)驗(yàn)組采用椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療，對(duì)照組采用椎間盤突出貼膏治療，比較兩組JOA、ODI和VAS評(píng)分，臨床效果和不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組治療6個(gè)月后JOA、ODI和VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前，且治療后實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后兩組治療效果比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 椎弓根內(nèi)固定脊柱融合治療腰椎間盤突出臨床效果較好，有臨床參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)；腰椎間盤突出；療效觀察

[中圖分類號(hào)] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0113-04

[Abstract] Objective To observe the effect of lumbar disc herniation treated with posterior spinal fusion and instrumentation in pedicle. Methods 87 cases patients received treatment in Jianyang TCM Hospital from March 2013 to September 2016 of disc herniation were divided into control group （43 cases） and experimental group （44 case） by random number table. Patients in the experimental group were treated by pedicle screw fixation， while patients in the control group were treated with disc hermetination paste. The scores of JOA， ODI and VAS， clinical efficacy and adverse reactions were compared. Results There was significant difference between the two groups before and 6 months after treatment， the JOA， ODI and VAS scores in the two groups were better than those before treatment， and scores in the experimental group was superior to the control group （P < 0.05）. After treatment， the effect of experimental group was better than that in control group （P < 0.05）. The statistical difference was not statistically significant between two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of lumbar disc herniation treated with posterior spinal fusion and instrumentation in pedicle is better， which has a clinical reference value.

[Key words] Posterior spinal fusion and instrumentation in pedicle； Lumbar disc herniation； Effect analysis

腰椎間盤突出是臨床上常見的一種脊柱病變疾病，致病因素只要包括外傷、不規(guī)范牽引、腰部先天性異常等，導(dǎo)致腰椎間盤發(fā)生退行性變，腰椎間的神經(jīng)根被壓迫，出現(xiàn)下肢放射痛和腰痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前在我國的發(fā)病率達(dá)到15%以上，并呈逐年上升的趨勢(shì)。臨床上主要采用西醫(yī)外科手術(shù)和中醫(yī)貼膏治療該病[2]。中藥貼膏是比較傳統(tǒng)的治療方法，簡單易行，毒副作用小，但只能短暫緩解癥狀，很難達(dá)到非常有效的治療[3]。髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出的常用手術(shù)方法，有資料顯示，髓核摘除術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤突出的優(yōu)良率可達(dá)80%～90%，但存在一些不良反應(yīng)，如術(shù)后腰痛、椎間隙變狹窄、脊柱不穩(wěn)定、復(fù)發(fā)等。有研究提出在采取髓核摘除術(shù)的同時(shí)行脊柱融合術(shù)，有可能維持椎間隙高度、穩(wěn)定術(shù)后腰椎[4]。有學(xué)者指出，融合術(shù)治療腰椎間盤突出可以減少了術(shù)后腰腿痛的發(fā)生，但術(shù)后假關(guān)節(jié)形成等新問題也不容忽視[5]。因此，為進(jìn)一步探討治療腰椎間盤突出的最佳治療方法，本研究主要以四川省簡陽市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2013年3月～2016年9月接收治療的87例腰椎間盤突出患者作為研究對(duì)象，比較椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)與椎間盤突出貼膏治療腰椎間盤突出的臨床效果。具體結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨科收治的腰椎間盤突出患者87例作為研究對(duì)象。影像學(xué)檢測(cè)顯示突出位置分別在L3～4 8例、L4～5 42例、L5～S1 37例，突出直徑6.1～14.4 mm，平均（9.3±2.2）mm；合并癥：黃韌帶肥厚23例、單側(cè)隱窩狹窄12例、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄8例、椎間隙變窄17例、椎間不穩(wěn)10例、骨質(zhì)疏松8例、中央椎管狹窄9例；臨床表現(xiàn)為腰部疼痛16例，雙下肢放射痛11例，單側(cè)下肢痛9例，間歇性跛行12例，下肢麻木及小腿、足背區(qū)感覺減退21例，椎旁壓痛18例；合并糖尿病13例、高血壓5例、肝硬化2例、心功能不全2例、冠心病1例、心律不齊1例、低蛋白血癥4例。

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組44例，其中，男24例，女20例；年齡為34～78歲，平均（52.6±7.3）歲；病程5～31個(gè)月，平均（9.5±3.6）個(gè)月。對(duì)照組43例，其中，男21例，女23例；年齡為45～75歲，平均（53.9±6.9）歲；病程3～28個(gè)月，平均（8.4±3.1）個(gè)月。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WTO）規(guī)定的腰椎間盤突臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①腿痛比腰痛嚴(yán)重，典型的根性坐骨神經(jīng)痛。②下肢感覺異常，單一神經(jīng)根在腿或足部痛覺異常（L4、L5或S1脊神經(jīng)根分布區(qū)）。③下腰脊神經(jīng)根牽扯體征：直腿抬高試驗(yàn)<50°，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)為陽性，健肢抬高試驗(yàn)陽性，以上3種體征必需有1種為陽性。④神經(jīng)學(xué)物理檢查中肌萎縮、肌無力、感覺異常及反射改變四種有兩種為陽性。⑤脊髓造影、腰椎間盤CT平掃或腰磁共振檢查為陽性結(jié)果并與受累神經(jīng)根的臨床癥狀和體征相符合。以上5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均為陽性，才能做出腰椎間盤突出癥診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT診斷為腰椎間盤突出患者；②獲得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能障礙者；②孕婦、哺乳期患者；③有其他手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組：采用椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療。進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉后，取患者俯臥位，將病變間隙作為中心，由腰部棘突正中處做切口，將椎旁肌肉剝離，使上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間隙充分暴露。采用C型臂X線機(jī)對(duì)椎弓根定位，并用刮匙和絞刀去除纖維環(huán)組織、除椎間盤以及上下椎體終板，置入椎弓根釘，將取出的小關(guān)節(jié)突咬碎，填塞到椎間融合器內(nèi)，并將其斜性置入患者椎間，置入深度距椎體后緣約3 mm，固定鈦棒，切除上下關(guān)節(jié)的突關(guān)節(jié)面軟骨。術(shù)后依次關(guān)閉手術(shù)切口，24 h后拔出引流管，臥床休息20 d后可帶腰圍下床活動(dòng)，60 d后去除腰圍，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

對(duì)照組：采用椎間盤突出貼膏（由湖北九葉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）治療。每次貼服12 h，每天1次，治療60 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者治療前、治療6個(gè)月后JOA、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：正?？偡?9分，包括3個(gè)主觀癥狀（9分），3個(gè)臨床癥狀（6分），7個(gè)日?；顒?dòng)受限情況（14分）。ODI量表[8]包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況；每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，最高得分5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分；記分方法為實(shí)際得分/50（最高可能得分）。VAS評(píng)分[9]共計(jì)10分，可分為3個(gè)等級(jí)，其中0～3分輕疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀完全消失，工作生活不受限制；顯效：癥狀基本緩解，工作生活不受影響；有效：仍有腰痛等不適癥狀但有所減輕，工作生活受限；無效：癥狀無緩解，活動(dòng)能力受限[10]。

1.4.3 不良反應(yīng)情況 記錄并比較兩組患者惡心嘔吐、腹瀉、皮膚紅腫、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療前后JOA、ODI、VAS評(píng)分比較

兩組治療前JOA、ODI、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療6個(gè)月后，兩組JOA、ODI、VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前（P < 0.05），治療后的JOA、ODI、VAS評(píng)分均較治療前有好轉(zhuǎn)；實(shí)驗(yàn)組JOA、ODI、VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后效果比較

治療后兩組治療效果比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后實(shí)驗(yàn)組有3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為惡心嘔吐2例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%（3/44）；對(duì)照組有5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為惡心嘔吐1例、皮膚紅腫2例、皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%（5/43）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2校正=0.164，P=0.685）。

3 討論

腰椎間盤突出是發(fā)病率較高的腰腿痛病，主要表現(xiàn)為椎間隙高度降低，椎管狹窄，髓核向椎管內(nèi)突出等癥狀。造成腰椎間盤突出疾病的最常見因素為外傷，約占80%；其次為腰部扭傷，約占10%；其他因素占10%[11-12]。臨床上采用保守方法治療能一定程度上緩解疼痛癥狀，但由于該病具有反復(fù)性和難治性的特點(diǎn)[13-14]，病情發(fā)作頻繁，使治療具有一定困難。腰椎間盤突出發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括內(nèi)因和外因兩方面[15-16]，內(nèi)因主要為腰椎間盤本身出現(xiàn)的退行性變，外因主要為腰部急性挫傷或慢性積累。目前學(xué)術(shù)界對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制主要有3種說法：①自身免疫反應(yīng)。髓核基質(zhì)里的蛋白質(zhì)和糖蛋白會(huì)成為抗原，機(jī)體在其刺激作用下會(huì)產(chǎn)生相關(guān)抗原抗體從而出現(xiàn)疼痛癥狀。②機(jī)械壓迫。腰椎間盤突出的發(fā)生主要是因?yàn)橥怀鑫飳?duì)神經(jīng)具有直接壓迫作用，從而出現(xiàn)根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀。③化學(xué)性神經(jīng)根炎。突出的髓核組織會(huì)使腰椎間的神經(jīng)根出現(xiàn)水腫、局部充血和粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)無菌性炎癥，而損傷的神經(jīng)根周圍的炎癥遞質(zhì)對(duì)神經(jīng)根鞘和神經(jīng)根有一定的刺激作用，從而產(chǎn)生疼痛感。因此，對(duì)于急性期的腰椎間盤突出的治療應(yīng)以消除神經(jīng)根炎癥、粘連和水腫為重點(diǎn)。若不給予及時(shí)治療，很容易加重纖維環(huán)的破壞，使椎間隙狹窄，后關(guān)節(jié)蛻變，腰部運(yùn)用功能障礙以及椎體脫落等一系列腰椎間病變。近年來，臨床上多采用椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出，對(duì)腰椎穩(wěn)定性的維持具有重要作用[17-18]。

椎弓根內(nèi)固定對(duì)椎體的滑移有糾正作用，可以有效恢復(fù)脊柱弧度以及椎間隙的高度，穩(wěn)定腰椎間盤，而要保持腰椎脊柱的長期穩(wěn)定性就必須穩(wěn)定椎間融合。相關(guān)研究表明，椎間融合進(jìn)行附加雙側(cè)椎弓根固定后，會(huì)大大提高腰椎的水平剪切剛度和軸向剛度，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性[19]。經(jīng)后外側(cè)融合，前中支撐力度不夠，應(yīng)力主要集中在內(nèi)固定物上，容易導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂。將內(nèi)固定解除后，椎間的活動(dòng)功能不能完全消除，長期的疲勞應(yīng)力會(huì)拉長內(nèi)固定，甚至骨折，導(dǎo)致新的不穩(wěn)定出現(xiàn)。腰椎間盤突出患者往往存在腰椎前屈和病變節(jié)段椎間間隙的改變，因此，采用椎弓根內(nèi)固定治療過程中，應(yīng)當(dāng)維持腰椎前曲度，恢復(fù)椎間間隙，使椎間植骨融合，從而有效維持腰椎間隙的高度，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。但采用椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤突出的同時(shí)要注意，根據(jù)患者的臨床定位和影像學(xué)信息進(jìn)行徹底減壓，保證手術(shù)療效，植骨時(shí)應(yīng)當(dāng)保證足夠的植骨量，避免細(xì)小骨粒脫離，掉入椎管，引發(fā)不良后果。

本研究結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，兩組治療后的JOA、ODI、VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前（P < 0.05）；組間比較，治療后實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。表明椎弓根內(nèi)固定對(duì)椎體的滑移有糾正作用，可以有效穩(wěn)定腰椎間盤，并減少繼發(fā)導(dǎo)致的各種類型的疼痛，從而降低疼痛程度。治療后實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），考慮穩(wěn)定腰椎間盤是治療的主要目的，對(duì)其進(jìn)行控制可有效提高療效。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），同樣認(rèn)為腰椎間盤穩(wěn)定在其中發(fā)揮了很大作用。這與相關(guān)報(bào)道的數(shù)據(jù)結(jié)果相吻合[20]。說明椎弓根內(nèi)固定在使腰椎手術(shù)后即刻得到穩(wěn)定的同時(shí)，植骨融合也取得了較好效果。

綜上所述，椎弓根內(nèi)固定脊柱融合治療腰椎間盤突出的臨床效果好，可以有效緩解患者疼痛、水腫癥狀，糾正腰椎間突出部分弧度，從根本上解除病灶，對(duì)緩解患者病情，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義，在臨床治療中值得推廣應(yīng)用。本研究也存在不足的地方，主要包括收集的樣本量較少，并未采用多中心隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)手術(shù)方式未做更細(xì)劃分研究，因此還需進(jìn)一步擴(kuò)大的深入研究。

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