[摘要] 目的 探討妊娠期短PR間期發(fā)生率以及與甲狀腺激素水平的關(guān)系。 方法 選取2016年1～12月在北京市順義區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)檢孕婦8645例為研究組，同期我院體檢中心健康檢查的未孕女性8650例為對照組，行心電圖檢查。將短PR間期孕婦分為三組：妊娠早期組（<14周）、妊娠中期組（14～<28周）、妊娠晚期組（≥28周），分別檢測TSH、FT3、FT4、TT3、TT4。 結(jié)果 研究組妊娠期短PR間期發(fā)生率為1.504%，對照組為0.358%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。各組間短PR值、TSH、FT3、FT4、TT3、TT4比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。TSH：妊娠早期組與妊娠中期組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；妊娠早期組與妊娠晚期組、妊娠中期組與妊娠晚期組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。各組間短PR值、FT3、FT4、TT3、TT4：妊娠早期組與妊娠中期組、妊娠晚期組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；妊娠中期組與妊娠晚期組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 妊娠期短PR間期發(fā)生率明顯高于非妊娠女性。臨床可通過監(jiān)測甲狀腺激素水平變化和短PR間期發(fā)生情況，結(jié)合臨床癥狀，有效預(yù)防心律失常的發(fā)生，對于提高妊娠期短PR間期女性的安全性有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期；短PR間期；甲狀腺激素

[中圖分類號] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0125-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence of the short PR interval and relationship with the level of thyroid hormone during pregnancy. Methods From January to December 2016， in Shunyi Maternal and Children Health Care Hospital in Beijing City （"our hospital" for short）， 8645 cases of pregnant women and 8650 cases of non-pregnant women from physical examination were performed an electrocardiogram as study group and control group. The pregnant women with the short PR interval were divided into three groups according to different gestational age： early pregnancy group （<14 weeks）， mid pregnancy group （14-<28 weeks） and late pregnancy group （≥28 weeks）. TSH， FT3， FT4， TT3， TT4 were tested. Results The incidence of short PR interval in pregnant women was 1.504%， and incidence of control group was 0.358%， the difference was statistically significant （P < 0.01）. They were statistically significant in short PR interval， TSH， FT3， FT4， TT3 and TT4 among groups （P < 0.01）. TSH： there was no significant difference between early pregnancy group and mid pregnancy group （P > 0.05）. There were significant difference between early pregnancy group and late pregnancy group， mid pregnancy group and late pregnancy group （P < 0.05）. Short PR interval， FT3， FT4， TT3 and TT4： there were significant difference between early pregnancy group and mid pregnancy group， early pregnancy group and late pregnancy group （P < 0.01）. There was significant difference between mid pregnancy group and late pregnancy group （P < 0.01）. Conclusion The incidence of short PR interval in pregnant women is significantly higher than that of healthy non-pregnant women. The thyroid hormone level and the short PR interval can be monitored by clinical observation. It can prevent the occurrence of arrhythmia by combining clinical symptoms effectively. It is important clinical significance to improve the safety of women with short PR interval during pregnancy.

[Key words] Pregnancy； Short PR interval； Thyroid hormone

心電圖檢查是妊娠期常規(guī)檢查項目。妊娠期女性機體生理、內(nèi)分泌會發(fā)生一系列變化，基礎(chǔ)代謝率增加、心率加快，甲狀腺激素水平易發(fā)生變化。至妊娠中晚期，心血管系統(tǒng)和血液動力學(xué)發(fā)生明顯改變，耗氧量明顯增加，心電圖也會出現(xiàn)相應(yīng)變化。心電圖短PR間期，是指檢查者的PR間期在0.12 s以下，QRS波群正常。本文對照研究妊娠期與非妊娠期女性短PR間期發(fā)生率，同時探討妊娠期短PR間期者的甲狀腺激素水平變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在北京市順義區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）門診定期產(chǎn)檢孕婦8645例為研究組，年齡18～44歲，妊娠11～34周，進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查。選擇同期我院體檢中心健康檢查的未孕女性8650例為對照組，年齡20～43歲，進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查。上述我院門診定期產(chǎn)檢孕婦8645例以及同期我院體檢中心健康檢查的未孕女性8650例，均無交界性心律、陣發(fā)性心動過速、房室脫節(jié)、預(yù)激綜合征、甲狀腺疾病、妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、腎臟疾病、免疫性疾病、妊娠劇吐等；上述人員均為順義區(qū)常住人口。兩組年齡、體重、營養(yǎng)狀況、血糖、血脂、微量元素等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。該研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組研究對象均取仰臥位靜息狀態(tài)下行心電圖檢測，電壓為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s。于空腹12 h后次日清晨采血，采用全自動免疫發(fā)光分析儀，測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（cholesterol total，CHOL）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、鈣（calcium，Ca）、鐵（ferrum，F(xiàn)e）、鋅（zinc，Ze）。

短PR間期孕婦同時檢測促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（free three iodine thyroid original ammonia acid，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、三碘甲腺原氨酸（three iodine thyroid，TT3）、總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）。

1.3 短PR間期診斷標(biāo)準(zhǔn)

①竇性心律，心率60～100次/min；②PR間期 <0.12 s；③QRS波群形態(tài)正常，起始部無預(yù)激波；④無ST-T段改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期女性與健康未妊娠女性短PR間期發(fā)生率比較

研究組8645例妊娠期女性短PR間期人數(shù)為130例，發(fā)生率為1.504%；8650例對照組中短PR間期人數(shù)為31例，發(fā)生率為0.358%；兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=61.5056，P=0.0000）。

2.2 不同妊娠期短PR間期甲狀腺功能各項指標(biāo)表達(dá)情況

將短PR間期孕婦分為三組，妊娠早期組（<14周）、妊娠中期組（14～<28周）、妊娠晚期組（≥28周）[1]。各組間短PR值、TSH、FT3、FT4、TT3、TT4比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。各組間短PR值：妊娠早期組與妊娠中期組、妊娠晚期組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；妊娠中期組與妊娠晚期組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。TSH：妊娠早期組與妊娠中期組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；妊娠早期組與妊娠晚期組、妊娠中期組與妊娠晚期組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。FT3、FT4、TT3、TT4：妊娠早期組與妊娠中期組、妊娠晚期組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；妊娠中期組與妊娠晚期組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

妊娠期由于心血管系統(tǒng)的血流動力學(xué)的改變、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，致使血容量及氧交換量增加，心肌負(fù)荷較重，極易出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，臨床表現(xiàn)為各種類型的心電圖改變。心電圖上，從P波起點到QRS波起點之間的水平距離是PR間期，代表從心房開始除極至心室開始除極的時間差，正常值為0.12～0.2 s。PR間期<0.12 s，提示房室傳導(dǎo)時間縮短。臨床上短PR間期常發(fā)生于預(yù)激綜合征、短PR綜合征、Duchenne型肌營養(yǎng)不良、糖原蓄積?、蛐?、異位心律等疾病[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，短PR間期與各種心血管事件相關(guān)[3]，并有研究認(rèn)為短PR間期能更好地預(yù)測心血管事件的發(fā)生[4]。

妊娠晚期短PR間期縮短原因，①血容量明顯增加：妊娠32～34周時，全身循環(huán)血容量增加40%～45%，平均增加1450 mL，可引起心排出量增加、心率加快等癥狀，致PR間期縮短。②妊娠晚期需氧量明顯增加，易出現(xiàn)乏氧：隨著孕周逐漸增大，耗氧量可增加20%，致機體組織相對乏氧，而乏氧反射性引起交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)功能減低，致房室交界區(qū)的傳導(dǎo)速度加快，縮短了PR間期。③交感神經(jīng)張力增高：妊娠期女性機體激素水平、血容量等發(fā)生變化，交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力降低；同時子宮胎盤分泌腎素前列腺素增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能增強，致使房室結(jié)傳導(dǎo)功能發(fā)生一過性改變，導(dǎo)致PR間期縮短。④基礎(chǔ)代謝率增高：妊娠期機體為適應(yīng)代謝需求，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，心率加快、體溫升高，使傳導(dǎo)速度加快，PR間期縮短。本研究提示，妊娠期短PR間期的發(fā)生率較非妊娠期女性明顯增高，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。與目前國內(nèi)研究報道相一致[5]。

甲狀腺激素是人體非常重要的激素之一，參與調(diào)節(jié)機體多種組織器官生理活動，同時對多種物質(zhì)代謝過程進(jìn)行調(diào)控，并且對正常妊娠的維持和胎兒的發(fā)育有重要作用[6]。目前研究發(fā)現(xiàn)，自妊娠6周開始，在胚胎中既可檢測出甲狀腺激素，在妊娠10周時，可在胚胎腦組織中檢測到甲狀腺激素以及TT3的核受體。至妊娠18～20周時，胎兒的甲狀腺功能開始形成。妊娠期甲狀腺激素水平正常與否直接影響母親和胎兒的健康，尤其是妊娠早期甲狀腺激素水平降低可嚴(yán)重?fù)p害胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致出生后的智力低下[7-8]。妊娠合并甲狀腺疾病時，可引起妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病[9]、流產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、死胎、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等[10-11]，同時也可增加發(fā)育不良、腦骺遲緩[12]、先天畸形[13]、兒童癲癇、熱性驚厥[14]的發(fā)生風(fēng)險等[15]。心臟是甲狀腺激素作用的主要靶器官之一。甲狀腺激素水平降低時可直接影響妊娠女性心臟功能，引起心肌收縮和舒張功能降低，表現(xiàn)為竇性心動過緩、肢導(dǎo)聯(lián)電壓減低、非特異性ST-T改變。甲狀腺激素水平過高時，可增加心肌收縮力及耗氧量，縮短心肌細(xì)胞的不應(yīng)期，導(dǎo)致心律失常的出現(xiàn)。

妊娠期甲狀腺處于相對活躍狀態(tài)[16-17]，體積增大，血清TT4濃度隨之增加。人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的一種糖蛋白激素，由α、β亞基組成。HCG與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位。HCG和TSH與受體結(jié)合時，可出現(xiàn)交叉反應(yīng)，因此，HCG有類TSH的作用，可促進(jìn)甲狀腺素的合成，從而反饋抑制TSH分泌，因此妊娠期女性血清TSH可低于傳統(tǒng)下限。妊娠8～10周，血清HCG濃度達(dá)高峰，持續(xù)約10 d后迅速下降，因此，TSH在妊娠早期最低，故FT3、FT4在早期表達(dá)較高；至妊娠中晚期孕婦的基礎(chǔ)代謝升高，導(dǎo)致甲狀腺激素消耗增加，加之腹中胎兒需求增加，從而導(dǎo)致FT3、FT4在中晚期表達(dá)逐漸下降[18-19]。

目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于妊娠期女性短PR間期與甲狀腺激素水平之間關(guān)系的系統(tǒng)報道。本研究提示，隨著妊娠周數(shù)增加，短PR值、FT3、FT4、TT3值逐漸減少，TSH值逐漸增加。TSH：妊娠早期與妊娠中期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；妊娠早期與妊娠晚期、妊娠中期與妊娠晚期相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。各組間短PR值、FT3、FT4、TT3、TT4：妊娠早期與妊娠中期、妊娠晚期比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；妊娠中期與妊娠晚期比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

總之，短PR間期與甲狀腺激素之間有著千絲萬縷的內(nèi)在聯(lián)系。筆者可以通過定期檢測甲狀腺激素水平變化，從而指導(dǎo)臨床監(jiān)測患者心電圖，觀察其PR間期變化，及時采取積極有效措施，減少妊娠女性自主不適癥狀[20]，改善患者及家人的焦慮、恐慌情緒，對于提高妊娠期短PR間期女性的安全性有重要的臨床意義。隨著“全面兩孩”政策逐步實施，再次妊娠女性逐漸增多，短PR間期出現(xiàn)的時間、特點、結(jié)局以及與甲狀腺激素之間的關(guān)系是否有變化等，仍需進(jìn)一步研究探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 沈鏗，馬丁.婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：34.

[2] Santos MA，Costa FD，Travessa AF，et al. Duchenne muscular dvstrophy：electrocardiographic analysis of 131 patients [J]. Arq Bras Cardiol，2010，4（2）：32-34.

[3] Nielsen JB，Pietersen A，Graff C，et al. Risk of atrial fibrillation as a function of the electrocardiographic PR interval：results from the Copenhagen ECG study [J]. Heart Rhythm，2013，10（9）：1249-1256.

[4] Holmquist F，Thomas KL，Broderick S，et al. Clinical outcome as a function of the PR-interval-there is virtue in moderation：data from the Duke Databank for cardiovascular disease [J]. Europcace，2015，17（6）：978-985.

[5] 徐梅，郭輝，郝建華，等.妊娠女性短PR間期的臨床分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19（3）：200-202.

[6] 王潔，陳曉娟.妊娠期甲狀腺疾病篩查和干預(yù)對妊娠結(jié)局的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（23）：71-74.

[7] Lazarus J，Brown R，Daumerie C，et al. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children [J]. Eur Thyroid J，2014，3（2）：76-94.

[8] 溫小恒，張彪，柴曉峰，等.健康體檢人群甲狀腺功能異常篩查分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（15）：58-62.

[9] 廖琪.妊娠期糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦檢測血清25-羥基維生素D的意義[J].中國婦幼保健，2017， 32（8）：1643-1645.

[10] Ramprasad M，Bhattacharyya SS，Bhattacharyya A. Thyroid disorders in pregnancy [J]. Indian J Endocrinol Metab，2012，16（2）：67-70.

[11] Forehan S. Thyroid disease in the perinatal period [J]. Aust Fam Physician，2012，41（8）：578-581.

[12] Fan JX，Yang S，Qian W，et al. Comparison of the reference intervals used for the evaluation of maternal thyroid function during pregnancy using sequential and nonsequential methods [J]. Chin Med J（Engl），2016，129：785-791.

[13] Su PY，Huang K，Hao JH，et al. Maternal thyroid function in the first twenty weeks of pregnancy and subsequent fetal and infant development：a prospective population-based cohort study in China [J]. J Clin Endocrinol Metab，2011，96（10）：3234-3241.

[14] Andersen SL，Laurberg P，Wu CS，et al. Maternal thyroid dysfunction and risk of seizure in the child：a Danish nationwide cohort study [J]. J Pregnancy，2013，34（3）：636-638.

[15] Sarapatkova H，Sarapatka J，F(xiàn)rysak Z. What is the benefit of screening for thyroid function in pregnant women in the detection of newly diagnosed thyropathies？ [J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2013，157（4）：358-362.

[16] Bliddal S，F(xiàn)eldt-Rasmussen U，Boas M，et al. Gestational age-specific reference ranges from different laboratories misclassify pregnant women′s thyroid status：comparison of two longitudinal prospective cohort studies [J]. Eur J Endocrinol，2014，170（2）：329-339.

[17] Zimmermann MB，Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders [J]. Lancet Diabetes Endocrinol，2015，3（4）：286-295.

[18] 李建新，王森，單忠艷，等.妊娠早期母體甲狀腺功能及其抗體異常對妊娠結(jié)局的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（11）：916-919.

[19] Olympia K，Carla M，David H，et al. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests [J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2013，27（6）：745-762.

[20] 高錦雄，石延科，雄小英，等.妊娠期心律失常的臨床研究[J].實用心電學(xué)雜志，2015，24（2）：111-114.