朱紅花，方浩

復旦大學附屬金山醫(yī)院麻醉科 上海201508

老年全髖置換術(shù)患者不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的療效比較

朱紅花，方浩

復旦大學附屬金山醫(yī)院麻醉科 上海201508

目的比較超聲引導的連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（fasciailiacacompartmentblock，F(xiàn)ICB）、連續(xù)股神經(jīng)阻滯（femoral nerveblock，F(xiàn)NB）和靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenousanalgesia，PCIA）對老年全髖置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法擇期擬行全髖置換術(shù)的老年患者60例，隨機接受超聲引導的連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（FICB組）；超聲引導的連續(xù)股神經(jīng)阻滯（FNB組）和靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA組）。記錄患者基本情況，包括患者年齡、體重、置管時間、手術(shù)時間和出血量等。行鎮(zhèn)痛效果評估：（1）術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后蘇醒拔管時間；（2）病房鎮(zhèn)痛藥物補救量；（3）自控鎮(zhèn)痛按壓（patient-controlled analgesia，PCA）次數(shù)；（4）3組患者術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h和48h的靜息痛評分(rest visualanaloguescale,RVAS)和被動活動痛評分(passivevisualanaloguescale,PVAS)。記錄鎮(zhèn)痛后相關(guān)不良反應，包括：（1）嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、低血壓(血壓下降超過基礎(chǔ)血壓20%)等的發(fā)生例數(shù)；（2）12h后延遲性并發(fā)癥，包括尿潴留、注射部位壓痛、局部瘀點、感覺和運動異常等的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果FICB和FNB組的術(shù)中舒芬太尼消耗和PCA次數(shù)低于PCIA組，且其術(shù)后4h、6h和12h時的RVAS和PVAS均低于PCIA組，F(xiàn)ICB和FNB組的鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計學差異。PCIA組的藥物不良反應高于FICB組和FNB組。相對FNB組，F(xiàn)ICB組導管置入的時間縮短（5.8±1.8min 8.1±3.3 m in）,差異有統(tǒng)計學意義。FICB組沒有發(fā)生并發(fā)癥，F(xiàn)NB組有3例出現(xiàn)大腿前部感覺遲鈍。結(jié)論在老年全髖置換術(shù)后疼痛管理中，F(xiàn)ICB和FNB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，且藥物不良反應更少。此外，超聲引導下FICB比FNB更安全、神經(jīng)損傷發(fā)生率更低。

老年；全髖置換術(shù)；連續(xù)髂筋膜間隙阻滯；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；靜脈自控鎮(zhèn)痛

股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)病變往往需行全髖置換術(shù)，這在老年人中最為常見，老年患者全身各系統(tǒng)功能逐漸衰退，常合并心肺等疾患。全髖置換術(shù)后引起的疼痛一方面使患者無法配合功能鍛煉，另一方面會導致劇烈的血流動力學改變，誘發(fā)腦出血、心肌梗死等嚴重的并發(fā)癥。因此，老年患者行全髖置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理是難點，也是目前臨床上探討的熱點問題。

目前國內(nèi)醫(yī)院多采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled epiduralanalgesia，PCEA）或靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenousanalgesia，PCIA），但這些方法存在不良反應多，不能完全避免效果不滿意等問題。此外因老年患者全髖手術(shù)后往往需要抗凝治療，骨折患者實施硬膜外穿刺時因劇痛很難擺放滿意的體位。這些因素限制了硬膜外鎮(zhèn)痛在全髖置換術(shù)后的應用。靜脈鎮(zhèn)痛多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可引起惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯可在超聲引導下將導管置入到目標神經(jīng)旁，持續(xù)輸注具有感覺運動分離特點的局麻藥，能起到阻斷傷害性刺激傳導、減輕疼痛的作用，并可通過阻斷交感神經(jīng)改善手術(shù)區(qū)域的血流，提高組織氧供和減輕炎癥反應，同時抗凝治療不影響神經(jīng)阻滯的實施。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯（continuous femoralnerveblock，cFNB）鎮(zhèn)痛可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡用量。其穿刺點靠近神經(jīng)和血管，對于肥胖、解剖異常的患者，往往需要反復穿刺，易造成組織損傷。Dalens等[1]提出股神經(jīng)阻滯的另一種方法——髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartmentblock,FICB)，并提出以穿刺針穿透闊筋膜和髂筋膜時產(chǎn)生的2次突破感作為判斷導管至髂筋膜間隙的方法。髂筋膜間隙是前方以骼筋膜(為闊筋膜所覆蓋)為界，后方以髂腰肌為界的潛在間隙，股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)，生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)一定程度上一起行走于髂筋膜后。該方法操作簡便，且穿刺點遠離神經(jīng)、血管，理論上來講更為安全。近年單次F1CB在下肢骨折患者急救醫(yī)療[2]和術(shù)前鎮(zhèn)痛領(lǐng)域[3]的應用也屢見報道。Gallardo等[4]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)FICB與硬膜外鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果相似，但硬膜外組低血壓的發(fā)生率略高。Lako等[5]發(fā)現(xiàn)與阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，連續(xù)FICB能提供更有效的鎮(zhèn)痛，且不良反應更少。但是關(guān)于連續(xù)FICB阻滯和CFNB用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較還沒有相關(guān)報道。本研究通過比較連續(xù)FNB、連續(xù)FICB和PCIA在老年全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應為老年全髖置換手術(shù)患者找到一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入擇期行全髖置換術(shù)的老年患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：阿片類藥物成癮史，酰胺類局麻藥過敏史，外周神經(jīng)病變，凝血功能障礙。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為3組：FICB組：連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛組；FNB組：連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組；PCIA組：靜脈自控鎮(zhèn)痛組

1.3.麻醉方法 術(shù)前30m in行神經(jīng)阻滯。

FICB組：患者取仰臥位，穿刺點位于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點向尾側(cè)2 cm處，將超聲探頭置于腹股溝皺褶，穿刺針與皮膚呈45°角采用平面外技術(shù)進針，經(jīng)歷2次突破感后，注入生理鹽水2～5m L，超聲下觀察液體擴散情況，若液體沿髂筋膜間隙擴散則認為定位正確，繼續(xù)注入0.375%羅哌卡因20m L。若定位不正確，則在超聲引導下重新調(diào)整進針位置，直至成功。沿穿刺針向頭側(cè)置入留置導管。

FNB組：患者仰臥位，探頭水平放置在腹股溝韌帶下方2 cm處，長軸垂直于大腿縱軸，在髂恥弓筋膜處找到由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)的橫斷面超聲圖像，由大腿外側(cè)皮膚進針，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針與皮膚成30°～45°，沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)進針，經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處，確認回抽無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，確認無誤后注入0.375%羅哌卡因20 m L，隨后置入留置導管，在股神經(jīng)附近留置導管1～2 cm，再次經(jīng)導管注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，如仍在神經(jīng)周圍擴散，即固定導管，否則調(diào)整導管直至擴散滿意后固定。

阻滯成功后所有患者實行全身麻醉。麻醉誘導采用芬太尼3～4g/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg和琥珀膽堿1～2mg/kg氣管插管后持續(xù)吸入2%～3%七氟醚，靜脈持續(xù)泵注1%丙泊酚維持麻醉，順式阿曲庫銨間斷靜注維持肌松，用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度，維持BIS值小于50，控制平均動脈血壓的波動范圍在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。

手術(shù)結(jié)束拔管后，F(xiàn)ICB組經(jīng)髂筋膜間隙導管連接鎮(zhèn)痛泵，背景劑量0.2%羅哌卡因5m L/hr，PCA為6m L；FNB組經(jīng)股神經(jīng)導管接鎮(zhèn)痛泵，背景劑量0.2%羅哌卡因5m L/hr，PCA為6m L；PCIA組給予靜脈接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥為舒芬太尼100g，加托烷司瓊10mg，共100m L，背景劑量為2m L/hr，PCA為2m L。1.4觀察指標（1）兩組患者術(shù)后2h(T2)、4h(T4)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)、48 h(T48)的靜息痛評分(RVAS)和被動活動痛評分(PVAS)。（2）PCA次數(shù)。（3）病房鎮(zhèn)痛藥物補救量。（4）鎮(zhèn)痛后惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、低血壓(血壓下降超過基礎(chǔ)血壓20%)的發(fā)生例數(shù)。（5）12 h后延遲性并發(fā)癥(注射部位壓痛，局部淤點，感覺、運動異常)的發(fā)生例數(shù)。（6）術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后蘇醒拔管時間。1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示；計數(shù)資料以率表示。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；率的比較采用卡方檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有神經(jīng)阻滯患者均成功置入導管，并通過注射羅哌卡因后大腿前部的溫度感覺喪失證實。3組患者ASA分級和手術(shù)持續(xù)時間無統(tǒng)計學差異（見表1）。FICB組導管置入的時間短于FNB組（5.8±1.8m in vs 8.1±3.3m in）。FICB、FNB組術(shù)中舒芬太尼用量及PCA次數(shù)和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛補救無統(tǒng)計學差異，PCIA組術(shù)中舒芬太尼用量和PCA次數(shù)和術(shù)后靜脈補救均高于FICB組和FNB組（表2）。3組蘇醒拔管時間無統(tǒng)計學差異。FICB組和FNB組在術(shù)后2h和、4h、6h、12h、24h、48h的靜息和運動VAS評分均無統(tǒng)計學差異（圖1），兩組術(shù)后4h、6h和12h時的RVAS和PVAS均低于PCIA組，F(xiàn)ICB和FNB組的鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計學差異。

3組患者均未發(fā)現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、嚴重鎮(zhèn)靜和尿潴留。PCIA組惡心、嘔吐發(fā)生率高于FICB組和FNB組。FNB組有3例出現(xiàn)大腿前面感覺遲鈍持續(xù)至術(shù)后48h（表3）。

表1 患者基本情況

表2 鎮(zhèn)痛效果

圖1 FICB組、FNB組和PCIA組患者術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h和48h的RVA和PVAS。*<0.05，與FICB組和FNB組比較

3 討論

臨床研究表明，超聲引導下連續(xù)神經(jīng)阻滯(如FICB和FNB)可為老年全髖置換術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。相比于連續(xù)股神經(jīng)阻滯，超聲引導下連續(xù)FICB更容易實施，且并發(fā)癥較少。超聲引導可以識別髂筋膜、股神經(jīng)，并可實時觀察局麻藥擴散。以往的研究[6]表明，F(xiàn)NB能為下肢手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，并可減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量，促進全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復。然而，該技術(shù)可引起神經(jīng)損傷和相關(guān)的并發(fā)癥[7]。盡管超聲引導可以提高成功率和減少神經(jīng)損傷風險，但股神經(jīng)置管后持續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛仍可能導致神經(jīng)損傷。髂筋膜間隙阻滯時采用突破感法并不易準確地定位，并且可能造成神經(jīng)損傷。本研究采用超聲引導下行髂筋膜間隙及股神經(jīng)的定位穿刺，可以提高穿刺成功率，減少對血管神經(jīng)的損傷，以及髂筋膜間隙經(jīng)驗性穿刺時易發(fā)生的并發(fā)癥，如術(shù)后短暫神經(jīng)損傷[8]和置管引起后腹膜積氣[9]。

表3 不良反應

FICB是一種外周神經(jīng)間接阻滯方法，通過將局麻藥注入髂筋膜間隙從而阻滯股神經(jīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲引導下連續(xù)FICB和FNB均可用于全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛。FICB組和FNB組的術(shù)后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分和運動VAS評分無統(tǒng)計學差異，PCIA組在術(shù)后4h，6h，12h靜息和運動VAS評分高于FICB組和FNB組（圖1）。提示兩種神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后4h，6h，12h優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，此外術(shù)中舒芬用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)均少于靜脈組，也說明神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法更優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。3組術(shù)后2hVAS評分沒有統(tǒng)計學差異，這可能是全麻術(shù)中舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用尚未完全消退有關(guān)。而3組術(shù)后24h和48hVAS評分也沒有統(tǒng)計學差異，上述結(jié)果表明外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛的，而在后期與靜脈鎮(zhèn)痛效果相似。FICB組置管時間短于FNB組，F(xiàn)NB組30例患者中有3例出現(xiàn)大腿前感覺異常，而FICB組未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，說明FICB更容易操作，且安全性更高。

PCIA組有5例出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢,這些癥狀在停藥后一般都能自行緩解。FICB組和FNB組則無上述不良反應。神經(jīng)阻滯組相比于PCIA組患者的優(yōu)勢在于阿片類藥物用量少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果起效快而完全，沒有PCIA藥物相關(guān)的鎮(zhèn)靜作用。本研究的局限在于兩組非靜脈組使用了相同體積的藥液，在此設(shè)想是否其中之一組僅需要較小體積的局部麻醉劑就能產(chǎn)生相同的效果呢，在此很難評估，這是值得進一步探討的問題。

綜上所述，超聲引導連續(xù)FICB和連續(xù)FNB在老年全髖置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果均滿意。就操作而言，連續(xù)FICB比連續(xù)FNB更易實施，且神經(jīng)并發(fā)癥更少。

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A Comparative Study on the Effectsof DifferentPostoperative Analgesia in Elderly Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty

Zhu Honghua,Fang Hao*
Departmentof Anesthesiology,Jinshan HospitalA ffiliated to Fudan University,Shanghai,201508,P.R.China

Objective Tomakea comparativestudy on thepostoperativeanalgesic effectsafter fasciailiacacompartment block(FICB)and femoralnerveblock(FNB)and theeffectof patient-controlled intravenousanalgesia(PCIA)in elderly patientsundergoing totalhip arthroplasty(THA).Methods 60 elderly patientsscheduled for THA were random ly divided into 3 groups:FICB group,FNB group and PCIA group;the general information of the patientswere recorded,including age, body weight,tube indwelling time,operation time length and bleeding volume;the analgesic effectswere assessed:(1)intraoperative sufentanil consumption and extubation time after awakening;(2)analgesic drug remedy in ward;(3)times of patient-controlled analgesia(PCA);(4)scoresof restvisualanaloguescale(RVAS)and passivevisualanaloguescale(PVAS) of the patients in the 3 groupsat the time pointof 2 hours,4 hours,6 hours,12 hours,24 hoursand 48 hoursafteroperation; post-analgesiaadverseeventswere recorded:(1)theoccurrenceofserioussedation,nausea,vom iting,pruritus,hypotension (blood pressure decreased more than 20%of basal blood pressure);(2)the occurrence of delayed complications after 12h, including urinary retention,tendernessatthe injection site,localpetechiae,sensory andmotorabnormalities.Results The intraoperativesufentanilconsumption and the timenumberof PCA in FICB group and FNB groupweresignificantly less than those in PCIA group,aswellas the postoperative RVASand PVASscoresat the time pointof 4 hours,6 hoursand 12 hours;there existed no statisticaldifferenceinanalgesiceffectbetween FICBgroup and FNB group;theoccurrenceofadverseeventsin PCIA groupwashigher than those in FICB group and FNB group;the tube indwelling time in FICB groupwasshorter than thatin FNB group(5.84±1.77 8.12±3.29min)w ith statistical difference;no adverse events occurred in FICB group while anterior thigh dysesthesiaoccurred in 3 patientsin FNB group.Conclusions In painmanagementof theelderly patientsafter THA,FICB and FNB produce betteranalgesic effects than PCIA and lead to lessadverse events,and ultrasound-guided FICB is even safer and of lower possibility ofnerve injury than FNB.

theelderly;totalhip arthroplasty(THA);fascia iliaca compartmentblock(FICB);femoralnerve block(FNB);patient-controlled intravenousanalgesia(PCIA)

2017-06-22）

（本文編輯：陳培蓮）

方浩，drfanghao@163.com

*Corresponding author:Fang Hao,E-mail:drfanghao@163.com