文/湯睿（主任醫(yī)師、上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任）

疝病手術(shù)的微創(chuàng)化“私人定制”

文/湯睿（主任醫(yī)師、上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任）

疝俗稱“小腸氣”，是人類最常見(jiàn)的疾病之一。疝主要發(fā)生在腹壁，包括腹股溝疝、臍疝、切口疝、腰疝等，其中以發(fā)生在下腹和大腿交界位置的腹股溝疝最為常見(jiàn)。除了嬰幼兒的腹股溝疝、臍疝可以暫時(shí)臨床觀察外，絕大部分疝都需要進(jìn)行手術(shù)治療。

現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)便捷，大家可以查到很多文章，了解到目前疝的手術(shù)方式是多種多樣的，因此不少患者和家屬也在糾結(jié)該選什么手術(shù)合適。從臨床實(shí)踐角度，每個(gè)患者的具體情況是有差異的，那么是否存在一個(gè)可以共同遵循的手術(shù)選擇原則和方案，去確定每個(gè)患者的最佳手術(shù)方式？

答案當(dāng)然是肯定的，醫(yī)療權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的一些指南確定了基本方向，我們通過(guò)近十年工作的總結(jié)，以這些權(quán)威指南為參照，結(jié)合我國(guó)和我院的實(shí)際情況，制定了我們的手術(shù)選擇方案和基本診治原則。這些內(nèi)容可以用很多表格和文字表達(dá)，在此并不能一一展開(kāi)，但如果要用兩個(gè)詞概括的話，那就是——“微創(chuàng)化”和“個(gè)體化”。

“微創(chuàng)化”是指我們選擇的手術(shù)方式、所做的手術(shù)及相關(guān)操作，對(duì)患者的創(chuàng)傷應(yīng)當(dāng)盡可能地小。首先是在腹腔鏡領(lǐng)域。近十幾年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域得到了廣泛開(kāi)展，除了膽囊，甚至連胃腸胰腺等腫瘤也開(kāi)始用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。在疝病領(lǐng)域，近十年來(lái)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也在一些國(guó)內(nèi)大城市的三甲醫(yī)院得到了開(kāi)展。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)體現(xiàn)出了許多開(kāi)放手術(shù)沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)，比如說(shuō)在腹股溝區(qū)沒(méi)有切口，對(duì)腹股溝管壁損傷??；通過(guò)腹腔鏡鏡頭的放大作用操作更加精細(xì)，精索結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷減小，術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生率低、程度輕；對(duì)切口疝、雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、隱匿疝具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)等。

因此目前越來(lái)越多的醫(yī)生和病人會(huì)選擇腹腔鏡進(jìn)行疝修補(bǔ)手術(shù)。微創(chuàng)化的第二個(gè)層面不局限于腹腔鏡，它的意義是無(wú)論采用腹腔鏡還是開(kāi)放手術(shù)都要對(duì)患者的創(chuàng)傷最小化。開(kāi)放手術(shù)對(duì)腹股溝管壁的損傷雖然不可避免，但通過(guò)對(duì)精索的保護(hù)（包括加強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)、精索血管保護(hù)的理念）、采用腹膜前修補(bǔ)的方法等都能減少創(chuàng)傷。同時(shí)除了局部創(chuàng)傷，我們還要考慮整體創(chuàng)傷。有些高齡或者心肺功能差的患者，我們?nèi)绻麅H僅追求局部微創(chuàng)而做腹腔鏡手術(shù)，那么腹腔鏡手術(shù)所必需的全麻和氣腹對(duì)機(jī)體整體帶來(lái)的不利影響，往往會(huì)超過(guò)腹腔鏡局部微創(chuàng)的獲益，此時(shí)對(duì)這類患者做一個(gè)半身或者局部麻醉的精細(xì)化的開(kāi)放手術(shù)才是真正的微創(chuàng)。所以，對(duì)不同患者我們還是要根據(jù)患者的不同情況決定具體手術(shù)方案，這就是我們手術(shù)選擇原則里的第二方面——個(gè)體化。

“個(gè)體化”的基本概念很容易理解，就是我們要根據(jù)每個(gè)病人的病情和自身想法決定具體手術(shù)方式。以最常見(jiàn)的腹股溝疝為例，下圖即是我院成人腹股溝疝個(gè)體化手術(shù)選擇方案。通過(guò)圖表我們可以基本了解，一名腹股溝疝患者，我們?nèi)绾胃鶕?jù)他的具體情況選擇合適的手術(shù)方案。但圖表仍然不足以體現(xiàn)“個(gè)體化”的全部?jī)?nèi)容，尤其是當(dāng)閱讀這張表的對(duì)象不是專業(yè)人士而是普通民眾時(shí)，我們還是不能完全展開(kāi)全部的細(xì)節(jié)。比如對(duì)于大部分患者，我們都可以采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，但如果患者有嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病或者是病史很長(zhǎng)的巨大疝或者下腹部有過(guò)腫瘤等大手術(shù)病史的，那還是應(yīng)該選擇開(kāi)放手術(shù)；雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、懷疑對(duì)側(cè)隱匿疝的首選腹腔鏡手術(shù)。又比如腹腔鏡手術(shù)具體還分為三種手術(shù)方式——TEP/TAPP/IPOM，我們要根據(jù)患者的具體情況去選擇。有些情況可選方案有兩種時(shí)，我們也會(huì)尊重患者的想法。這是因?yàn)椴煌说乃悸凡煌?，相似情況的兩個(gè)病人會(huì)選擇不同的手術(shù)方案或補(bǔ)片材料。如育齡男性可以在生物補(bǔ)片或大網(wǎng)孔合成補(bǔ)片中進(jìn)行選擇；又比如有些年輕女性會(huì)考慮到穿露臍裝的美觀而放棄腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R是在臍孔平面打孔，而開(kāi)放手術(shù)的傷口能夠被內(nèi)褲遮擋；等等。此外，病人的經(jīng)濟(jì)條件也會(huì)影響手術(shù)方案，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者我們可以選擇局麻的開(kāi)放手術(shù)以盡可能節(jié)約費(fèi)用。