王春源, 曹 濤, 勤 儉, 張建鵬

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科, 北京, 100053;2. 陜西省渭南市第一醫(yī)院 急診科, 陜西 渭南, 714000)

論 著

英國國家早期預(yù)警評分對急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評估價值

王春源1, 曹 濤1, 勤 儉1, 張建鵬2

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科, 北京, 100053;2. 陜西省渭南市第一醫(yī)院 急診科, 陜西 渭南, 714000)

目的 探討英國國家早期預(yù)警評分(NEWS)對急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者病情及預(yù)后的評估。方法 收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者116例，就診后采集患者的常規(guī)生理生化指標(biāo)，并行NEWS評分, APACHEⅡ評分和SOFA評分，隨訪28 d, 根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組和存活組，分別比較死亡組和存活組NEWS評分, APACHEⅡ評分及SOFA評分區(qū)別; 比較膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組的NEWS評分, APACHEⅡ評分及SOFA評分的區(qū)別; NEWS評分與APACHEⅡ評分。SOFA評分的相關(guān)性分析; 通過分析ROC曲線下面積(AUC)確定NEWS評分對老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的評估價值。結(jié)果 膿毒性休克組患者NEWS評分; APACHEII評分和SOFA評分大于嚴(yán)重膿毒癥組; 死亡組NEWS評分; APACHEII評分和SOFA評分均顯著大于存活組(P<0.05); NEWS評分水平與APACHEⅡ評分。SOFA評分具有顯著相關(guān)性(r=0.807、0.883,P<0.05), NEWS評分; APACHEII評分和SOFA評分預(yù)測死亡ROC曲線下面積分別為0.870、880、0.865 (P>0.05)。結(jié)論 NEWS評分對急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預(yù)后具有重要的評估價值，評分愈高提示患者預(yù)后愈差。

英國早期預(yù)警評分; 老年膿毒癥; 預(yù)后

膿毒癥是危重老年患者主要死亡病因之一[1-2], 目前已有多種評分系統(tǒng)能夠評估急診膿毒癥患者的病情以及死亡風(fēng)險，英國皇家醫(yī)師學(xué)會于2012年制定了國家早期預(yù)警評分(NEWS), 將其作為一個標(biāo)準(zhǔn)化的早期識別危重癥患者的工具，得到廣泛應(yīng)用。本研究探討NEWS評分系統(tǒng)對急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者116例，所有病例已經(jīng)排除急性腦血管病和急性冠脈綜合征，同時排除既往有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤晚期、住院時間小于5 d和放棄治療的患者?；颊吣挲g65～92歲，平均(79.01±6.69)歲，男49例，女67例。入選病例均符合2012年國際膿毒癥會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[3], 包括肺部感染61例，泌尿系感染14例，腹腔感染11例，盆腔感染6例，皮膚感染12例，其他感染12例。老年嚴(yán)重膿毒癥患者64例，嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為包含下列情況之一者: ① 急性肺損傷(肺炎不是感染源: 氧合指數(shù)<250 mmHg; 肺炎是感染源: 氧合指數(shù)<200 mmHg); ② 急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h]; ③ 血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L); ④ 肌酐升高≥0.5 mg/dL; ⑤ 高乳酸血癥(>3 mmol/L); ⑥ 高膽紅素血癥(總膽紅素>4 mg/L); ⑦ 凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)。膿毒癥休克52例，膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)為給予充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)低血壓(收縮<90 mmHg, 平均動脈壓<70 mmHg, 或成人收縮壓下降>40 mmHg)。所有老年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者的治療嚴(yán)格依據(jù)2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[2]。老年患者存活75例，死亡23例。

1.2 研究方法

采集患者的一般資料(包括性別、年齡、診斷)，測量患者急診時的呼吸頻率、氧飽和度(以及測氧飽和度時是否接受氧療)、體溫、收縮壓、心率、意識AVPU評分(A: 清醒; V: 語言可喚醒; P: 疼痛可喚醒; U: 不可喚醒)和格拉斯哥評分(GCS), 計(jì)算入急診時的NEWS評分。進(jìn)一步予生化全項(xiàng)、血?dú)夥治?、動脈血乳酸、血常規(guī)和凝血等相關(guān)檢查并記錄尿量情況，根據(jù)患者檢查結(jié)果行APACHEⅡ評分及SOFA評分。隨訪28 d, 根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組和存活組。其中存活組89例，死亡組27例。分別比較存活組和死亡組NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分的區(qū)別; 比較膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組患者NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分的差別; 行NEWS評分與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關(guān)性分析; 用ROC曲線下面積(AUC)分析NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分預(yù)測老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d死亡的價值。NEWS 評分系統(tǒng)總分20分，測量氧飽和度時如果正在接受氧療則加2分，未接受氧療則為0分。見表1。

表1 NEWS 評分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn); NEWS評分與APACHEⅡ評分、SOFA評分變化采用Pearson相關(guān)性分析; 分別繪制ROC曲線，分析NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分對死亡預(yù)測的ROC曲線下面積,P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克就診時NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率比較

膿毒性休克組NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率均顯著高于嚴(yán)重膿毒癥患者組(P<0.05), 評分越高提示患者病情越重，見表2。

2.2 死亡組和存活組NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分的比較

死亡組的NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分均顯著大于存活組(P<0.05), 評分越高提示患者病情越重，見表3。

2.3 膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組NEWS評分與APACHEⅡ評分和SOFA評分相關(guān)性分析

NEWS評分水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分具有顯著相關(guān)性(r=0.807、0.883), 見表4。

表2 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率比較

與膿毒癥休克組比較, *P<0.05。

表3 死亡組和存活組NEWS評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

與存活組比較, *P<0.05。

表4 NEWS評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分相關(guān)性分析

2.4 NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分評估患者28 d病死率ROC曲線下面積(AUC)比較

ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分對死亡預(yù)測的AUC分別為0.870、0.880、0.865, 提示與APACHEⅡ評分、SOFA評分比較, NEWS評分評估老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后同樣具有較好的敏感性和特異性(P>0.05), 見圖1。

3 討 論

膿毒癥是因感染引起的全身炎癥反應(yīng)(SIRS), 且膿毒癥的發(fā)生發(fā)展及嚴(yán)重程度與體內(nèi)多種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的參與有關(guān)[4-5], 因此其發(fā)病原因具有多樣性和復(fù)雜性，且病情進(jìn)展迅速，尤其是在老年患者，若不能及時評估及治療，極易出現(xiàn)器官功能的障礙，甚至器官功能衰竭，因此膿毒癥患者往往病情嚴(yán)重，死亡率高。

圖1 NEWS評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分評估患者28d病死率ROC曲線下面積比較

自從Morgan等[6]提出了早期預(yù)警評分(EWS)以來，幾經(jīng)學(xué)者[7]研究與改進(jìn)，該評分系統(tǒng)作為一種重要的急救評估工具，在各國得到廣泛的應(yīng)用[8-9]。2012年，英國皇家醫(yī)師學(xué)會在此基礎(chǔ)上于重新制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的評分系統(tǒng)，命名為國家早期預(yù)警評分(NEWS)[10], 研究[11]發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)可以更好地判斷患者病情嚴(yán)重程度，早期識別潛在的危重患者，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時進(jìn)行治療，改善患者預(yù)后。因此NEWS評分系統(tǒng)是用于急診急救系統(tǒng)和監(jiān)護(hù)病房患者病情評估的重要工具。本研究采用了NEWS評分系統(tǒng)來分析急診嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)及感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)是公認(rèn)的評估膿毒癥患者的預(yù)后的重要指標(biāo)，能夠較準(zhǔn)確地反映患者病情的嚴(yán)重程度及變化，對評估膿毒癥患者預(yù)后的具有重要的意義，是危重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[12-13], 臨床上應(yīng)用廣泛。本研究通過NEWS評分與經(jīng)典的APACHE Ⅱ評分及SOFA評分進(jìn)行比較，來探討NEWS評分系統(tǒng)對急診嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情及預(yù)后的評估價值。研究發(fā)現(xiàn), NEWS評分與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分存在顯著相關(guān)，膿毒癥休克組的NEWS評分高于嚴(yán)重膿毒癥組，死亡組的NEWS也高于存活組，這一點(diǎn)與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的情況相同，說明NEWS評分與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)，評分越高提示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。進(jìn)一步分析NEWS評分預(yù)測患者28 d死亡ROC曲線下面為0.870, 與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較無顯著差異，因此NEWS評分對急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預(yù)后具有重要的評估價值。

研究發(fā)現(xiàn)，與APACHE Ⅱ評分及SOFA評分比較, NEWS評分系統(tǒng)在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者的死亡預(yù)測能力上并沒有明顯的優(yōu)勢，雖然三者ROC曲線下面積比較無顯著差異，但在臨床上，APACHE Ⅱ評分及SOFA評分系統(tǒng)需要患者入院后進(jìn)行多項(xiàng)生理生化指標(biāo)的檢測，而后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算總體得分，時間相對滯后且項(xiàng)目繁多，不易掌握，相比NEWS評分系統(tǒng)各個指標(biāo)更容易早期獲得，評分項(xiàng)目簡單，使急診臨床醫(yī)生更容易對患者病情進(jìn)行早期判斷，以及時識別危重患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)，改善患者預(yù)后。但NEWS評分是經(jīng)驗(yàn)性的根據(jù)專家觀點(diǎn)選擇生命體征和意識水平改變作為參數(shù)，并將其相加得出的評分，信息量不足，且另有研究[14-16]指出NEWS評分并不適用于所有患者，例如慢性低氧血癥的患者，因此對患者總體病情的掌握存在一定局限性，需要在對患者病情危險分級的基礎(chǔ)上對危重患者進(jìn)行各方面指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測以全面掌握患者病情變化，達(dá)到精準(zhǔn)治療。

[1] Proti A, Singer M. Bench-to-bedside review: potential strategies to protect or reverse mitochondrial dysfunction in sepsis-induced organ failure[J]. CritCare, 2006, 10(5): 228-5.

[2] Seymour C W, Rea T D, Kahn J M, et al. Severe sepsis in pre-hospital emergency care: analysis of incidence care and outcome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(12): 1264-1271.

[3] Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. IntensiveCareMed, 2013, 39(2): 165-9.

[4] 章德文, 何健. 外源性粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子對膿毒癥樹突狀細(xì)胞的生物效應(yīng)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(2): 137-140.

[5] 溫前寬, 李彥, 楊建萍, 等. 嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥因子的動態(tài)變化及預(yù)后意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 24(7): 779-783.

[6] Morgan R I M, Williams F, Wright M M. An early warning scoring system for detecting developing critical illness[J]. Clin Intensive Care, 1997, 8: 100-8.

[7] Subbe CP, Kruger M, Rutherford P. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J]. QJM, 2001, 94(10): 521-526.

[8] 黃翔, 阮海林, 黃偉, 等. 改良早期預(yù)警評分在評估院前急性中毒患者病情及預(yù)后的應(yīng)用研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 23(4): 470-473.

[9] Lain TS, Mak P S K, Siu WS, et al. Validation of a Modified Early Warning Score(MEWS)in emergency department observation ward patients[J]. Hong Kong J Emerg Med, 2006, 13(1): 24-30.

[10] Royal College of Physicians of London. National Early Warning Score(NEWS): standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS[EB/OL]. Royal College of Physicians, 2012.

[11] Smith G B, Prytherch D R, Meredith P, et al. The ability of the National Early Warning Score(NEWS)to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death[J]. Resuscitation, 2013, 84(4): 465-470.

[12] Qiu Q M, Li Z W, Tang L M, et al. Expression of high mobility group protein B1 in the lungs of rats with sepsis[J]. World J Emerg Med, 2011, 2(4): 302-306.

[13] Li Y, Ding L, Wu X L, et al. Prognostic significance of urokinase-type plasminogen activator and its receptor in patients with systemic inflammatory response syndrome[J]. World J Emerg Med, 2011, 2(3): 185-189.

[14] Teasdale G M. National early warning score(NEWS)is not suitable for all patients[J]. BMJ, 2012, 345: e5875-9.

[15] 羅瓊湘, 徐小強(qiáng), 陳贊美. 降鈣素原在重癥患者合并膿毒癥早期診斷中的臨床價值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(11): 40-42.

[16] 李振華, 董磊, 王國興, 等. 腦利鈉肽、肌鈣蛋白T和I監(jiān)測對重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(9): 1016-1021.

Value of England National Early Warning Score in evaluating prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock in emergency department

WANG Chunyuan1, CAO Tao1, QIN Jian1, ZHANG Jianpeng2

(1.Department of Emergency, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing, 100053; 2. Emergency Department, Weinan First Hospital in Shaanxi, Weinan, Shaanxi, 714000)

Objective To study the value of England National Early Warning Score(NEWS) for the prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock in emergency department. Methods A total of 116 elderly patients with severe sepsis and septic shock in Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected. Routine physiological and biochemical indicators were collected and NEWS score, APACHEⅡscores and SOFA scores were given to them. The follow-up was lasted for 28 d, and afterwards the patients were divided into survival group and death group according to the prognosis. The NEWS scores, APACHEⅡ scores and SOFA scores of two groups were compared. And above indicators were also compared between the severe sepsis and septic shock patients. Meanwhile, the correlation between NEWS scores, and APACHEⅡ scores, SOFA scores were analyzed. The value of NEWS scores for the prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock was predicted by the area under the ROC curve(AUC). Results The NEWS scores, and APACHEⅡ scores, and SOFA scores in septic shock group were higher than that in severe sepsis group, and the death group was higher than survival group(P<0.05). NEWS scores showed a correlation with APACHEII scores and SOFA scores(P<0.05). The areas under the ROC curve of NEWS scores, APACHEII scores and SOFA scores were 0.870, 0.880, 0.865, respectively. Conclusion NEWS scores could evaluate the condition and prognosis of elderly patients with severe sepsis and sepsis shock, and the consistently higher scores of NEWS is associated with poorer prognosis.

national early warning score; elderly sepsis patients; prognosis

2017-03-10

衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201002011)

張建鵬

R 631

A

1672-2353(2017)15-001-04

10.7619/jcmp.201715001