楊琳東，王秀萍，王娟

(延安市人民醫(yī)院兒科，陜西延安716000)

小潮氣量機(jī)械通氣治療對(duì)小兒重癥肺炎血?dú)鈱W(xué)指標(biāo)的影響

楊琳東，王秀萍，王娟

(延安市人民醫(yī)院兒科，陜西延安716000)

目的探討小潮氣量機(jī)械通氣治療對(duì)小兒重癥肺炎血?dú)鈱W(xué)指標(biāo)變化的影響。方法回顧性研究2010年2月至2016年12月在本院應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療的小兒重癥肺炎患兒76例，根據(jù)潮氣量的不同分為小潮氣量組42例和常規(guī)潮氣量組34例，潮氣量分別為6～8 mL/kg和10～12 mL/kg。檢測上機(jī)前和上機(jī)6 h、12 h、24 h后兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)變化情況。結(jié)果機(jī)械通氣治療后，在不同時(shí)間點(diǎn)檢測，兩組患兒動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、pH值、氧合指數(shù)(P/F)均有升高，小潮氣量組較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒的動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)均下降，但小潮氣量組較為顯著，兩組PaCO2數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；小潮氣量組平均通氣時(shí)間為(5.31±2.52)d，常規(guī)潮氣量組平均通氣時(shí)間為(7.14±1.90)d，小潮氣量組通氣時(shí)間低于常規(guī)潮氣量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；小潮氣量組死亡1例，死亡原因?yàn)楹粑ソ?，常?guī)潮氣量組死亡4例，同樣死于呼吸衰竭，兩組死亡率比較(2.63%vs 10.52%)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論小潮氣量機(jī)械通氣可顯著提高小兒重癥肺炎患兒PaO2、pH值、P/F，降低PaCO2，縮短上機(jī)時(shí)間，減少肺損傷。

小潮氣量；機(jī)械通氣；肺炎；血?dú)夥治?/p>

肺炎是指肺泡腔和間質(zhì)組織的肺實(shí)質(zhì)感染，可由細(xì)菌、病毒、化學(xué)因素、過敏因素等所致[1]。細(xì)菌性肺炎是最常見，也是最嚴(yán)重的肺炎。肺炎多發(fā)于小兒，在我國北方由于冬季氣溫低、四季溫差大，肺炎更為常見。在我國內(nèi)科住院病兒中，肺炎占25%～50%[2]。嬰幼兒容易感染肺炎與嬰幼兒的呼吸系統(tǒng)生理解剖有密切的關(guān)系。嬰幼兒氣管、支氣管管腔比較狹窄、黏液分泌不足、纖毛運(yùn)動(dòng)差、不易于將微生物或異物清除。嬰幼兒肺功能發(fā)育不完全，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液阻塞。并且嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呼吸力差，加上嬰幼兒免疫力較弱，對(duì)病毒、細(xì)菌的抵抗力較差，更容易感染肺炎，造成嚴(yán)重的后果[3]。最初嬰幼兒重癥肺炎的死亡率較高，隨著抗生素的應(yīng)用，嬰幼兒重癥肺炎的死亡率有所下降，但近年來，雖然抗生素和疫苗得到了普遍的臨床應(yīng)用，但嬰幼兒重癥肺炎的死亡率卻在逐年升高。重癥肺炎臨床上表現(xiàn)為低血氧癥、體內(nèi)二氧化碳排出困難，需要借助呼吸機(jī)輔助治療。目前機(jī)械通氣治療有小潮氣量和常規(guī)潮氣量兩種，常規(guī)機(jī)械通氣潮氣量為10～12 mL/kg，但有研究表明常規(guī)潮氣量會(huì)造成患者肺損傷，影響患者的預(yù)后[4]。本院選取2010年2月至2016年12月在本院應(yīng)用呼吸機(jī)通氣輔助治療的小兒重癥肺炎患兒76例，對(duì)比小潮氣量和常規(guī)潮氣量治療小兒重癥肺炎患者的血?dú)庵笜?biāo)，分析小潮氣量機(jī)械通氣能否改善患兒的氣體交換、提高血氧分壓、縮短通氣時(shí)間、改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2010年2月至2016年12月在延安市人民醫(yī)院應(yīng)用呼吸機(jī)通氣輔助治療的小兒重癥肺炎患兒76例，男性39例，女性患者37例；＜1歲25例，1～3歲31例)，3～6歲20例；平均年齡(2.83±1.91)歲，平均體質(zhì)量(11.32±3.70)kg。根據(jù)潮氣量的不同分為小潮氣量組(42例)和常規(guī)潮氣量組(34例)，小潮氣量組潮氣量6～8 mL/kg，常規(guī)潮氣量組潮氣量為10～12 mL/kg。患兒家長知情并同意參與本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎患者；極度呼吸困難，單純吸氧效果不明顯；血?dú)鈾z測存在低血氧癥，體內(nèi)二氧化碳排除障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有嚴(yán)重的心臟基礎(chǔ)病變；機(jī)械通氣需要麻醉的患者。

1.3 方法

1.3.1 機(jī)械通氣治療所有患兒在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上行呼吸器機(jī)械通氣輔助治療，通氣模式定為壓力控制模式，參數(shù)設(shè)定如下：(1)小潮氣量組：潮氣量為6～8 mL/kg；呼吸頻率，先手控通氣以略低于自主呼吸頻率的機(jī)械通氣頻率給患兒過度通氣，同時(shí)提高FiO2，抑制自主呼吸，再根據(jù)情況逐步降低至20次/min左右，再行控制通氣；吸/呼時(shí)間比為1:1.5；吸氣壓力控制水平為15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)先從2～3 cmH2O開始設(shè)置，逐步增加，直到15 cmH2O；吸入氣氧濃度(FiO2不超過60%，其他吸氣流速、流速波形、觸發(fā)靈敏度等選擇默認(rèn)值[5]。(2)常規(guī)潮氣量組：潮氣量為10～12 mL/kg；呼吸頻率為30次/min；吸/呼時(shí)間比為1:1.2；吸氣壓力控制水平為20～25 cmH2O；PEEP 2～10 cmH2O；FiO2不超過60%，其他吸氣流速、流速波形、觸發(fā)靈敏度等選擇默認(rèn)值[6]。

1.3.2 觀察指標(biāo)患兒在機(jī)械通氣上機(jī)前及上機(jī)6 h、12 h、24 h、48 h、72 h后進(jìn)行血?dú)鈾z測，從肱動(dòng)脈采取血液標(biāo)本利用血?dú)夥治鰞x檢測患者的PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(P/F)、pH值，并記錄患者通氣時(shí)間、通氣過程中指標(biāo)的變化、心率、血壓，每2 h行胸片X線檢查，觀察患兒肺部病變情況[7]。

1.3.3 主要儀器呼吸機(jī)：飛利浦偉康單水平全自動(dòng)567P；血?dú)鈾z測儀：ABL800全參數(shù)臺(tái)式血?dú)夥治鰞x；監(jiān)護(hù)儀：博瑞PM—9000GTA全參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料及上機(jī)前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較每組各38例患者，對(duì)上機(jī)前兩組患兒的血?dú)膺M(jìn)行檢測，對(duì)患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(P/F)、pH值對(duì)比分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庾兓容^兩組患兒機(jī)械通氣輔助治療后，在6 h、12 h、24 h不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血?dú)鈾z測，小潮氣量組患兒的PaO2、P/ F、pH均高于常規(guī)潮氣量組，PaCO2低于常規(guī)潮氣量組，兩組患兒數(shù)據(jù)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2～表5。

表1 兩組患兒一般資料及上機(jī)前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

表1 兩組患兒一般資料及上機(jī)前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

組別小潮氣量組常規(guī)潮氣量組t/χ2值P值例數(shù)42 34年齡(歲) 3.07±1.40 2.74±1.71 0.91 0.065性別(男/女，例) 19/23 20/14 1.02 0.072體質(zhì)量(kg) 13.16±4.26 11.09±5.14 1.41 0.081 PaO2(mmHg) 61.91±10.32 60.53±9.85 1.58 0.082 PaCO2(mmHg) 59.41±10.48 57.64±11.42 1.09 0.075 P/F(mmHg) 156.31±14.28 154.75±15.73 1.62 0.093 pH 7.18±0.11 7.10±0.30 1.47 0.084

表2 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2比較(，mmHg)

表2 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2比較(，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

小潮氣量組常規(guī)潮氣量組t值P值42 34 73.02±17.91 67.91±10.95 3.94 0.002 102.61±19.37 82.10±13.81 3.61 0.017 132.10±20.16 97.05±16.91 4.02 0.001

表3 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)P/F比較(，mmHg)

表3 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)P/F比較(，mmHg)

注：P/F正常值為400～500 mmHg。

小潮氣量組常規(guī)潮氣量組t值P值42 34 230.61±26.90 209.42±13.43 4.63 0.004 317.31±32.83 280.42±27.53 3.42 0.032 402.36±36.56 360.53±32.85 3.94 0.027

表4 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較(，mmHg)

表4 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較(，mmHg)

小潮氣量組常規(guī)潮氣量組t值P值42 34 53.71±7.41 56.09±7.82 3.61 0.003 47.18±6.21 50.24±6.94 3.19 0.012 40.28±5.10 44.21±5.83 2.91 0.026

表5 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)pH比較()

表5 兩組患兒上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)pH比較()

注：pH＜7.2時(shí)會(huì)引發(fā)高碳酸血癥。

小潮氣量組常規(guī)潮氣量組t值P值7.38±0.36 7.28±0.31 2.01 0.017 42 34 7.20±0.31 7.15±0.20 1.03 0.042 7.27±0.34 7.19±0.25 1.26 0.031

2.3 兩組患兒上機(jī)時(shí)間比較患兒采用機(jī)械通氣輔助治療后，依據(jù)患者癥狀是否減輕，呼吸障礙排除為標(biāo)準(zhǔn)下機(jī)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，小潮氣量組患兒的平均通氣時(shí)間為(5.31±2.52)d，常規(guī)潮氣量組患兒的平均通氣時(shí)間為(7.14±1.90)d，小潮氣量組通氣時(shí)間低于常規(guī)潮氣量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.27，P＜0.05)，說明小潮氣量組的治療效果好于常規(guī)潮氣量組。

2.4 兩組患者死亡率比較小潮氣量組死亡1例，死亡原因?yàn)楹粑ソ?，死亡率?.63%；常規(guī)潮氣量組死亡4例，同樣死于呼吸衰竭，死亡率為10.52%，兩組數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.47，P＜0.05)，說明小潮氣量的預(yù)后優(yōu)于常規(guī)潮氣量組。

3 討論

肺炎是小兒常見的呼吸道感染疾病之一，小兒生理結(jié)構(gòu)與成人不同導(dǎo)致重癥肺炎的死亡率居?jì)胗變杭膊≈譡8]。一直以來機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎潮氣量設(shè)定值為10～12 mL/kg，有研究表明常規(guī)潮氣量(10～12 mL/kg)可能加重患兒的肺損傷，影響患兒的預(yù)后[9]。有醫(yī)學(xué)專家建議臨床上采用小潮氣量(6～8 mL/Kg)治療小兒重癥肺炎，但也有研究表明小潮氣量不利于患兒CO2的排出，導(dǎo)致肺泡萎陷。臨床上如何應(yīng)用潮氣量一直都有爭論，本次研究通過對(duì)兩組患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、歸納、對(duì)比，分析小潮氣量機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎患兒血?dú)獾淖兓闆r，為臨床治療提供有價(jià)值的參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，小潮氣量組患兒在上機(jī)6 h、12 h、24 h后PaO2、P/F、pH均明顯高于常規(guī)潮氣量組，而PaCO2明顯低于常規(guī)潮氣量組，小潮氣量組患者缺氧及CO2潴留現(xiàn)象改善最顯著。重癥肺炎往往伴發(fā)呼吸衰竭，肺功能異常，患兒體內(nèi)CO2不能及時(shí)排出[10-12]。傳統(tǒng)機(jī)械統(tǒng)計(jì)治療為了快速排出患兒體內(nèi)的CO2，采用10～12 mL/kg的潮氣量。但在本院研究中，常規(guī)潮氣量組患者的PaCO2高于小潮氣量組，原因是10～12 mL/kg的潮氣量加重了患兒原有的肺損傷，不利于肺功能的恢復(fù)。肺本身的順應(yīng)性較差，大氣量的輸入可能導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，引起肺部的容積傷、肺水腫，并且機(jī)械通氣可以激活炎性細(xì)胞和激發(fā)炎性介質(zhì)的活力，引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)[13]。而小潮氣量通氣量小，氣道壓力小，可降低對(duì)肺泡的損傷。小潮氣量吸氣壓力控制水平較常規(guī)潮氣量低，避免吸氣峰壓過高，減少肺損傷的機(jī)會(huì)，避免出現(xiàn)肺氣腫、氣胸等并發(fā)癥。同時(shí)小潮氣量呼氣末正壓(PEEP)也較低，可防止肺泡萎陷，減少肺泡張開的壓力，平緩適量的PEEP可改變患者呼吸[14]。小潮氣量還減少IL-6、IL-8的產(chǎn)生，減輕肺部炎癥反應(yīng)；在輔助治療中，小潮氣量組患者機(jī)械通氣時(shí)間為(5.31± 2.52)d，常規(guī)潮氣量組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間為(7.14± 1.90)d，小潮氣量組的患兒恢復(fù)較常規(guī)潮氣量組快，身體指標(biāo)恢復(fù)快，可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到下機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。分析原因一方面是10～12 mL/kg的潮氣量導(dǎo)致肺部張力大，造成了肺損傷，另一方面是常規(guī)潮氣量組患兒pH值在上機(jī)6 h、12 h后仍＜7.2，引起了患者高碳酸血癥，改變了通氣血流比，不利于患者呼吸的改善[15]；對(duì)兩組患兒的死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，小潮氣量組死亡1例，死亡率為2.63%，常規(guī)潮氣量組死亡4例，死亡率為10.52%，表明小潮氣量組的治療效果優(yōu)于常規(guī)潮氣量組，小潮氣量組指標(biāo)恢復(fù)快，在短時(shí)間內(nèi)改善患兒病情，并且對(duì)預(yù)后有積極的作用。

綜上所述，小潮氣量機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎可提高患者血氧分壓，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者的呼吸狀況，通氣時(shí)間短，預(yù)后效果好。

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Effect of mechanical ventilation with low tidal volume on blood gas indexes in treatment of children with severe pneumonia.

YANG Lin-dong,WANG Xiu-ping,WANG Juan.Department of Pediatrics,Yan'an People's Hospital,Yan'an 716000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of mechanical ventilation with low tidal volume on the changes of blood gas indexes in children with severe pneumonia.MethodsA total of 76 children with severe pneumonia who underwent ventilator assisted ventilation treatment in our hospital from February 2010 to December 2016 were retrospective studied.They were divided into the low tidal volume group(n=42)and the conventional tidal volume group(n=34), and tidal volume were 6-8 mL/kg and 10-12 mL/kg,respectively.The changes of blood gas indexes of two groups before and 6 h,12 h and 24 h after mechanical ventilation were detected.ResultsArterial oxygen tension(PaO2),pH value and oxygenation index(P/F)were increased in the two groups after the treatment of mechanical ventilation at different time points.The increase in low tidal volume group was more significant than that in conventional tidal volume group,with statistically significant difference(P＜0.05).The partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)were decreased in both the two groups,but decrease in the low tidal volume group was more significant(P＜0.05).The average ventilation time was(5.31±2.52)days in the low tidal volume group,which was significantly shorter than(7.14±1.90)days in the conventional tidal volume group(P＜0.05).The death rate in low tidal volume group was significantly lower than that in conventional tidal volume group(2.63%vs 10.52%,P＜0.05),with 1 case in low tidal volume group and 4 cases in conventional tidal volume group,all died of respiratory failure.ConclusionMechanical ventilation with low tidal volume can significantly improve PaO2,pH value,P/F in children with severe pneumonia,reduce PaCO2,shorten mechanical ventilation time and reduce lung injury.

Low tidal volume;Mechanical ventilation;Pneumonia;Blood gas analysis

R725.6

A

1003—6350（2017）16—2639—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.018

2017-03-14)

陜西省延安市科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012kw-04)

王秀萍。E-mail：wxp720716@163.com