關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知

為進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保群眾受益水平，省人民政府決定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策?，F(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、完善門診統(tǒng)籌政策

將城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人每年60元提高到100元。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付本人在“兩定機(jī)構(gòu)”發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參?；颊唛T診慢性病等醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷。

各市可將門診統(tǒng)籌基金經(jīng)辦業(yè)務(wù)納入委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦范圍，由各市招標(biāo)確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司要將門診費(fèi)用報(bào)銷支付資金直接撥付到患者社?？ㄖ小Ｓ袟l件的市也可適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)。

各市要結(jié)合實(shí)際制定具體的門診統(tǒng)籌基金管理使用辦法。

二、完善住院待遇政策

（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例實(shí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

（二）提高支付比例。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。

（三）確定最高支付限額。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用的指導(dǎo)封頂線為7萬元，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力適當(dāng)上浮。

（四）降低起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年內(nèi)二次以后住院費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

（五）統(tǒng)一用藥品種范圍。農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

三、提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

（一）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年50元,有條件的市可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）提高待遇水平。取消大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償辦法，參保人員住院費(fèi)用醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付超過1萬元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個(gè)年度內(nèi)參保患者大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。

四、改革醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式

各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地實(shí)際，本著積極穩(wěn)妥高效的原則，逐步放開商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。通過公開招標(biāo)，選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費(fèi)用審核支付、大病保險(xiǎn)和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司時(shí)，要統(tǒng)籌考慮經(jīng)辦業(yè)務(wù)的完整性和政策銜接。可按區(qū)域分片將幾項(xiàng)業(yè)務(wù)委托同一商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，也可將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托一家商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，具體委托業(yè)務(wù)事項(xiàng)由各市招標(biāo)確定。

保監(jiān)部門要協(xié)調(diào)各經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司與人力資源社會(huì)保障、財(cái)政等部門實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司規(guī)范服務(wù)。

五、做好委托經(jīng)辦工作的有機(jī)銜接

2017年后，人力資源社會(huì)保障部門委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的各市大病保險(xiǎn)合同將陸續(xù)到期，到期的市要重新招標(biāo)，并根據(jù)合作服務(wù)情況完善合同內(nèi)容；不到期的市要結(jié)合農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案實(shí)施情況，充分考慮本次提高待遇因素進(jìn)行認(rèn)真測(cè)算，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善盈虧解決辦法，要按照合同約定及時(shí)做好投保資金撥付、盈虧平衡分析、結(jié)余資金清算等工作，確保委托經(jīng)辦工作前后銜接、平穩(wěn)推進(jìn)。

本通知自2017年7月1日起開始執(zhí)行。

山西省人民政府

2017年8月2日