劉晶慧

【摘要】 目的 探討宮腔鏡術中聯(lián)合腹部超聲在節(jié)育器取出困難中的應用價值。方法 105例常規(guī)節(jié)育器取出困難患者， 患者均應用腹部超聲監(jiān)測下行宮腔鏡檢查， 對節(jié)育器定位分析， 再選擇相應的方法取出節(jié)育器， 觀察其效果。結果 105例節(jié)育器取出困難患者中102例在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡順利取出節(jié)育器， 其中節(jié)育器嵌頓80例， 環(huán)部分殘留10例， 環(huán)斷裂5例， 環(huán)變形5例， 環(huán)異位2例。結論 宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲能直視檢查宮腔內節(jié)育器的真實情況及準確位置， 選擇正確的手術方式， 達到取出節(jié)育器的目的。

【關鍵詞】 宮腔鏡；超聲；節(jié)育器

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.049

宮內節(jié)育器是我國育齡婦女常用的避孕方法， 但是由于取出節(jié)育器的操作是不可視的， 臨床上因絕經(jīng)后子宮萎縮變小， 哺乳期人工流產術后帶器嵌入肌層甚至游離至腹腔， 帶器時間過長， 子宮畸形等原因造成取器失敗， 或者由于處理不當導致節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留， 嚴重者甚至發(fā)生子宮穿孔并損傷腹腔臟器等給患者帶來嚴重的傷害[1-3]。宮腔鏡同時聯(lián)合腹部超聲， 可以直視下進行宮腔操作， 相對準確的對節(jié)育器進行定位分析， 確定其與子宮的關系， 與子宮漿膜層的距離， 選擇正確的手術方式， 達到取出節(jié)育器的目的。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年10月～2013年10月在長春市婦產科醫(yī)院門診就診的常規(guī)節(jié)育器取出困難患者105例， 年齡25～76歲， 平均年齡（43.5±10.8）歲， 放置宮內節(jié)育器的時間為5個月～31年；其中絕經(jīng)后患者58例， 絕經(jīng)時間2～28年。非絕經(jīng)患者人工流產術后或哺乳期帶器者20例， 所有患者均有門診取器失敗史1～2次。

1. 2 方法 所有患者在腹部超聲監(jiān)測下行宮腔鏡檢查， 對節(jié)育器定位分析， 全面了解節(jié)育器的位置及與子宮肌層的關系后， 再選擇相應的方法取出節(jié)育器。具體如下。

1. 2. 1 術前準備 詳細詢問患者病史、月經(jīng)情況、節(jié)育器類型及放置年限、取器過程方法及時間等?；颊咭笾辽僭谌∑魇?個月后方可行此手術。育齡婦女選擇在月經(jīng)干凈3～7 d， 絕經(jīng)婦女無時間限制。婦科檢查：術前常規(guī)X線盆腔攝片及超聲檢查以了解盆腔情況， 節(jié)育環(huán)的大概位置， 形態(tài)及是否斷裂等。術前行血常規(guī)、心電圖、梅毒、艾滋病等常規(guī)檢查， 行內診， 除外生殖道炎癥。如果絕經(jīng)時間過長， 陰道宮頸萎縮嚴重的患者提前1周口服戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂）1 mg/d。因需與腹部超聲聯(lián)合檢查， 囑患者保持膀胱適度充盈。

1. 2. 2 手術過程 術前3 h陰道后穹窿放置米索前列醇200 mg， 患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒外陰、陰道后鋪巾， 予超聲腹部監(jiān)測， 檢查子宮位置及宮腔的深度。如患者疼痛敏感， 可予0.5%利多卡因5 ml宮頸3點及9點注射局部麻醉。采用擴棒逐步擴張宮頸管由4號至7.5號。采用日本olympus硬質型宮腔鏡， 以0.9%氯化鈉溶液為膨宮介質， 設置膨宮儀的膨宮壓力為100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 打開冷光源及成像裝置， 緩慢推進宮腔鏡， 觀察宮頸管， 鏡體插入宮腔內， 回轉鏡軸柄， 觀察子宮全貌， 尋找節(jié)育器， 確定節(jié)育器的精確位置、類型、有無斷裂及嵌入子宮壁的深度等。如節(jié)育器無嵌頓， 位置正常且完整， 可用取環(huán)器直接取出；對困難節(jié)育器在宮腔鏡直視下觀察宮腔內嵌頓節(jié)育環(huán)的位置， 是否達到肌層， 有無合并子宮畸形， 是否有宮腔粘連、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤等。如果伴宮腔粘連， 節(jié)育器被肌層組織包裹， 不能暴露或僅部分顯現(xiàn)， 可先用微型剪刀剪開節(jié)育器表面的內膜及肌層組織， 使節(jié)育器完全暴露后， 用取環(huán)器取出節(jié)育器。如節(jié)育器嵌頓取出困難， 可使用微型取環(huán)鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔插入， 找好角度， 推進取環(huán)鉗， 張開鉗嘴， 夾住節(jié)育器。均勻緩慢向外牽拉節(jié)育器， 與宮腔鏡共同退出宮腔， 如牽拉至宮頸內口處節(jié)育器脫落， 可用蟹爪鉗伸入宮頸內口處夾住節(jié)育器， 緩慢用力拽出， 檢查取出的節(jié)育器是否完整。然后宮腔鏡再次進入宮腔， 仔細檢查宮腔， 觀察是否有節(jié)育器片段殘留及活動性出血。如絕經(jīng)后婦女宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內膜局灶性增厚伴異性血管者取器后行刮宮術， 刮出宮內容物送病理。如腹部超聲定位節(jié)育環(huán)位置， 宮腔鏡下未見， 可能節(jié)育器游離于腹腔或全部嵌頓于子宮肌層， 須收入院行宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合取出。

1. 2. 3 術后處理 術后在休息室觀察2 h， 待陰道出血量少， 腹痛基本消失方可離開。囑患者禁性生活2周；并給予抗炎對癥治療；1個月后來院復查超聲均無節(jié)育環(huán)殘留。

2 結果

105例節(jié)育器取出困難患者中102例于門診順利取出， 超聲提示無殘留。另外3例中2例穿透子宮肌層， 住院后行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合取出；1例游離于腹腔中， 入院后行開腹手術取出。其中節(jié)育器嵌頓80例， 環(huán)部分殘留10例， 環(huán)斷裂5例， 環(huán)變形5例， 環(huán)異位2例。節(jié)育環(huán)類型：金屬節(jié)育環(huán)65例， T型環(huán)15例， 愛姆環(huán)14例， V型環(huán)7例， 吉妮環(huán)4例。

3 討論

取器困難原因：①節(jié)育器放置時間過長：其中有65例節(jié)育器放置超過15年；另外本組中有10例行人工流產術時同時放置節(jié)育器。有8例哺乳期放置節(jié)育器。人工流產術后及哺乳期間由于子宮復舊不良， 容易發(fā)生子宮內膜炎性反應， 節(jié)育器被纖維組織包裹導致嵌頓。②絕經(jīng)期婦女未及時取出節(jié)育器：絕經(jīng)后卵巢功能衰退， 激素水平降低， 陰道宮頸萎縮， 子宮逐漸變小， 導致節(jié)育器嵌頓。絕經(jīng)時間越長， 節(jié)育器取出困難幾率越高， 因此絕經(jīng)后婦女應盡快取出節(jié)育器， 對絕經(jīng)2年以上陰道宮頸萎縮嚴重的患者可口服雌激素補佳樂1周。本院于術前3 h引導放置米索前列醇以軟化宮頸， 效果較好。同時要求術者要操作輕柔， 減輕患者疼痛， 減少出血量， 避免損傷和感染， 防止宮腔鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生， 提高取器成功率[4-6]。③節(jié)育器嵌頓：節(jié)育器嵌入肌層越深， 取器阻力越大， 斷裂及殘留的幾率越高。發(fā)生嵌頓的節(jié)育器可引起子宮內膜炎， 被損傷的宮壁纖維組織包裹。若發(fā)生宮腔粘連， 致使節(jié)育器嵌頓較深， 宮腔鏡下不易發(fā)現(xiàn)節(jié)育器或殘端， 則在超聲指導下用微型剪刀分離粘連， 暴露大部分節(jié)育器后， 用取環(huán)器取出；若節(jié)育器嵌頓較深， 或斷裂在子宮肌層， 先用蟹爪鉗定位鉗取后牽出宮口， 抽出環(huán)絲。也可用微型取環(huán)鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔插入， 鉗住節(jié)育器后取出。取出節(jié)育器后， 再次進入宮腔鏡觀察宮內情況， 了解有無出血， 排除節(jié)育器殘留， 了解子宮內膜受損情況， 指導取器后抗炎對癥治療。④如果經(jīng)宮腔鏡檢查， 在宮腔內未發(fā)現(xiàn)節(jié)育器， 腹部超聲監(jiān)測節(jié)育器位置， 確定與子宮的關系， 測量其與子宮漿膜層及宮底部的距離?？纱_診節(jié)育器是否游離于腹腔， 或全部嵌頓于子宮肌層。自宮腔鏡下不能取出者， 則收入院行宮腹腔鏡聯(lián)合術或開腹手術取出。⑤宮腔鏡在宮腔內觀察節(jié)育環(huán)的同時， 如果發(fā)現(xiàn)宮腔內其他病變， 如絕經(jīng)后異常出血、宮內膜局灶性增厚、伴異型血管的患者， 可取環(huán)后行刮宮術， 送病理檢查。如發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉或子宮黏膜下肌瘤， 可在宮腔鏡下進行定位活檢， 待病理結果回報后決定下一步治療方案[7-10]。

總之， 經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲應用于疑難節(jié)育器的取出， 具有安全、可視、創(chuàng)傷小的特點， 可相對準確定位節(jié)育器在宮腔內的位置及嵌頓深度， 大大提高了取出的成功率， 作為常規(guī)取器失敗后的補救方法， 在臨床上有重要的實用價值， 得到廣泛的應用。

參考文獻

[1] 夏恩蘭. 宮腔鏡學及圖譜. 鄭州：河南科學技術出版社， 2009：223.

[2] 杜荷榮， 夏恩蘭. 絕經(jīng)后取環(huán)409例臨床分析. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2011， 21（31）：3938-3940.

[3] 劉佳汭， 代瑞娟. B超在絕經(jīng)期婦女IUD取出術中的臨床應用. 檢驗醫(yī)學與臨床， 2012， 9（4）：424.

[4] 楊志海， 高艷萍， 高琳. 門診宮腔鏡聯(lián)合超聲在節(jié)育器取出困難時的應用. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2012， 9（24）：34-35.

[5] 魏明久. 宮內節(jié)育器取出困難經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合三維超聲檢查取出67例分析. 中國婦幼保健， 2008， 23（11）：1581-1582.

[6] 馬小林， 于雪飛， 肖賀麗. 宮腔鏡聯(lián)合B超在宮內節(jié)育器取出困難中的應用. 中國婦幼保健， 2008， 23（12）：1728-1729.

[7] 商鳳云， 康麗紅， 羅春華. 宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查在宮內節(jié)育器取出困難中的應用103例分析. 中國誤診學雜志， 2011， 11（3）：662-663.

[8] 馮纘沖， 黃玉蓮， 楊邦元， 等. 宮腔鏡在診治宮內節(jié)育器取出困難中的應用. 中國計劃生育學雜志， 1994（1）：28-30.

[9] 唐桂娥. 宮腔鏡聯(lián)合B超在宮內節(jié)育器取出困難時應用分析. 蚌埠醫(yī)學院學報， 2008， 33（5）：559-560.

[10] 成健， 黃森， 殷艷. 宮腔鏡聯(lián)合B超在宮內節(jié)育器取出困難41例中的應用. 南通大學學報（醫(yī)學版）， 2007， 27（1）：61.

[收稿日期：2017-04-21]endprint