張 藝，代 芬，王曉麗，蔣 薇，張麗敏*

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037）

信息化管理在PCI術(shù)后患者慢病管理中的探索與實(shí)踐

張 藝，代 芬，王曉麗，蔣 薇，張麗敏*

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037）

目的 探討信息化慢病管理模式對(duì)PCI術(shù)后患者的影響。方法 將2016年2月～2017年2月因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病入院并行PCI的患者200例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(100例)和對(duì)照組(100例)，兩組皆采用常規(guī)治療和慢病管理模式，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施信息化慢病管理。包括下載慢病管理APP，建立患者檔案，針對(duì)患者情況進(jìn)行藥物處方、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、戒煙處方、心理處方這五大處方管理，且定期提醒患者服藥、復(fù)診等，進(jìn)行為期12個(gè)月的跟蹤隨訪。結(jié)果 試驗(yàn)組患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素知曉率、焦慮抑郁狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 信息化慢病管理能夠提高PCI術(shù)后患者的自我管理意識(shí)，樹立良好的生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，并且提高患者滿意度。

信息化慢病管理；PCI術(shù)后；自我管理；滿意度

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有療程短，創(chuàng)傷小，療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛開展。PCI雖然改善了心肌缺血，減少了心血管事件的發(fā)生，但沒(méi)有改變動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，需要終身服藥，監(jiān)測(cè)、預(yù)防再狹窄等。因此PCI術(shù)后的患者需要長(zhǎng)期服藥、健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)、保持樂(lè)觀心態(tài)、戒煙限酒、監(jiān)測(cè)生命體征等慢病照護(hù)的長(zhǎng)效機(jī)制，預(yù)防和避免發(fā)生心臟事件及急危重癥狀態(tài)。

傳統(tǒng)的慢病管理模式引入臨床作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸項(xiàng)目有利于全面掌握患者資料，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，對(duì)患者出院后發(fā)生的不良情況及時(shí)干預(yù)減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提升服務(wù)滿意度[2]，但是傳統(tǒng)的慢病管理模式還是存在著時(shí)間、地點(diǎn)及成本等局限。隨著國(guó)家愿景與政策支持，通過(guò)全民健康綱要，冠心病PCI術(shù)后的患者可以根據(jù)無(wú)線通信網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)和多媒體技術(shù)等信息資源，運(yùn)用智能手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)APP軟件克服時(shí)間、地點(diǎn)、成本等局限性，通過(guò)文字、圖片、視頻等簡(jiǎn)單有趣表達(dá)形式為患者提供快捷、方便的醫(yī)療護(hù)理健康知識(shí)。醫(yī)護(hù)人員與患者之間溝通將更加方便靈活，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，更好地為患者隨時(shí)溝通，答疑解惑，健康宣教。因此利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療護(hù)理而實(shí)現(xiàn)醫(yī)-護(hù)-養(yǎng)一體化信息溝通交流管理平臺(tái)，從而達(dá)到醫(yī)院、社區(qū)、家庭的合作互贏?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病入院并行PCI的患者200例，其中男115例，女85例；年齡40～69歲，全部患者符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)分為試驗(yàn)組(100例)和對(duì)照組(100例)。兩組在年齡、性別、合并癥構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):

①符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院期間行PCI治療；③為本地患者能按時(shí)復(fù)診；④有智能手機(jī)可以下載并使用慢病管理APP的患者；⑤患者年齡：40歲≤年齡≤70歲；⑥患者同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①在我科未進(jìn)行PCI的患者;②不愿參加本研究或中途退出者；③患者拒絕簽署知情同意書；④精神異常的患者。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)

①病情變化，如患者發(fā)生急危重癥（心肌梗死、心力衰竭、心臟驟停等）；②患者參加本研究中途死亡；③患者不愿意使用慢病管理APPA可隨時(shí)退出本試驗(yàn)

1.2.4 干預(yù)方法

經(jīng)過(guò)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)入臨床研究：采用單盲法對(duì)心血管內(nèi)科PCI術(shù)后患者進(jìn)行研究，專人向患者解釋臨床試驗(yàn)過(guò)程，并征得患者及家屬的同意后簽署“患者知情同意書”后方能執(zhí)行。①試驗(yàn)組入組后立即下載慢病管理app，對(duì)PCI術(shù)后患者提供“私人定制”式的醫(yī)護(hù)措施、自我保健措施等，每天由健康管理師負(fù)責(zé)一對(duì)一推送提醒按時(shí)服藥業(yè)務(wù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)，針對(duì)患者測(cè)量的生命體征進(jìn)行分析并上報(bào)主管醫(yī)生，避免嚴(yán)重血管并發(fā)癥和不良臨床心血管事件的發(fā)生。按照PCI術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年提醒患者定期檢查預(yù)防冠脈再狹窄，定期推送健康教育講座，積極回復(fù)患者的疑問(wèn)。②對(duì)照組由健康教育護(hù)士在患者出院時(shí)進(jìn)行健康教育，對(duì)患者進(jìn)行藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)、心理指導(dǎo)，并且于PCI術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年電話提醒患者定期檢查預(yù)防冠脈再狹窄。③兩組患者PCI術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年與術(shù)前分別進(jìn)行血壓、血糖、血脂、服藥依從性、生活質(zhì)量等各項(xiàng)指標(biāo)錄入生命指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，隨時(shí)監(jiān)控PCI術(shù)后患者的健康狀況；或者由患者在APP隨訪界面輸入自己每次復(fù)診的各項(xiàng)化驗(yàn)、心電圖、運(yùn)動(dòng)量等數(shù)據(jù)，立即形成數(shù)據(jù)分析圖，與原始數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比性研究，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)趨勢(shì)預(yù)測(cè)，針對(duì)患者的情況制定各項(xiàng)健康計(jì)劃，指導(dǎo)患者生活方式自我調(diào)節(jié)，提高患者的生活質(zhì)量等。

1.3 觀察指標(biāo)

以問(wèn)卷調(diào)查的方式調(diào)查患者生活方式：“患者基本情況表”、“新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)及膳食評(píng)估表”、“心理量表（漢密爾頓焦慮量表HAMA和漢密爾頓抑郁量表HAMD）”、“運(yùn)動(dòng)量表”、“吸煙飲酒量表”、“睡眠狀況自評(píng)量表”，得出分值后總結(jié)在“一般健康評(píng)估結(jié)果表”上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 管理后兩組相關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素知曉率比較

經(jīng)過(guò)12個(gè)月的信息化慢病管理后，試驗(yàn)組患者對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素知曉率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者知曉率比較（±s）

表2 兩組患者知曉率比較（±s）

組別n冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)知識(shí)危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療并發(fā)癥超重或肥胖吸煙飲食不當(dāng)試驗(yàn)組10042.9±3.132.5±1.725.6±1.837.2±1.234.2±1.839.5±1.4對(duì)照組10021.6±2.515.4±1.213.2±1.411.7±2.110.2±0.411.3±1.5 t值21.916.88.210.218.519.7 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 管理后兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)比較

經(jīng)過(guò)12個(gè)月的信息化慢病管理后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者焦慮、抑郁狀況比較（±s）

表3 兩組患者焦慮、抑郁狀況比較（±s）

組別nHAMAHAMD試驗(yàn)組1008.87±3.4910.36±4.55對(duì)照組10016.74±4.5317.21±5.17 t值7.858.31 P值＜0.05＜0.05

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，各種與環(huán)境、生活方式、工作壓力等有關(guān)的慢性非傳染性疾病的發(fā)病率逐年提高，利用信息化開展慢病管理工作已經(jīng)成為醫(yī)院迫切需求[3]。我國(guó)對(duì)于慢病管理提倡一體化的病程干預(yù)及健康管理系統(tǒng)，積極預(yù)防、治療與健康教育內(nèi)容有效結(jié)合，積極引導(dǎo)患者進(jìn)行自我健康管理、改善生活方式，加強(qiáng)病情控制、防治病情惡化，并最終控制整體醫(yī)療成本[4]。PCI患者住院時(shí)間一般為3～6天，出院后按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病五大處方，如藥物處方、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、戒煙處方、心理處方進(jìn)行自我健康管理，使患者保持良好的心態(tài)和生活方式［5］。但是由于多種因素，許多患者出院后并不能嚴(yán)格按照五大處方進(jìn)行自我健康管理，甚至無(wú)法按時(shí)服用抗凝、抗血小板藥物，造成支架再阻塞或者繼發(fā)其他血管病變，導(dǎo)致PCI術(shù)后患者反復(fù)住院，對(duì)患者的家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。將信息化慢病管理模式引入PCI術(shù)后患者慢病管理中，作為PCI術(shù)后患者出院后優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸項(xiàng)目，定期提醒服藥及隨訪，與患者加強(qiáng)溝通，有利于全面掌握患者資料，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，對(duì)患者出院后進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)和實(shí)時(shí)干預(yù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及提高患者護(hù)理服務(wù)滿意度。

Resnicow等[6-7]，曹教育等[8]，研究證明電話隨訪可有效地改善患者行為，但對(duì)部分患者服藥依從性等自我管理效果不明顯，電話隨訪無(wú)法做到每日打電話提醒患者堅(jiān)持服藥等自我管理。2016.8.26習(xí)總書記審議通過(guò)健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要：“將健康融入所有政策”，“全周期保障人民健康”，“從單一救治模式轉(zhuǎn)向“防—治—養(yǎng)”一體化模式”；2016.8.8衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020）》，要求“完善服務(wù)體系”、“發(fā)展慢性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務(wù)新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)。PCI術(shù)后患者與醫(yī)、技、護(hù)、營(yíng)養(yǎng)聯(lián)手在互聯(lián)網(wǎng)的信息平臺(tái)支撐下，以醫(yī)院為核心的醫(yī)生專家團(tuán)隊(duì)為引領(lǐng)，在醫(yī)療顧問(wèn)、健康顧問(wèn)、護(hù)理專家等多學(xué)科聯(lián)合下，注重24 h在線咨詢答疑，每日有醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士8 h負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)救治，遇有生命危險(xiǎn)需緊急處理時(shí)，則有互聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái)聯(lián)系，就近治療支撐生命。PCI術(shù)后患者可以在信息化支撐平臺(tái)下監(jiān)測(cè)、評(píng)估、護(hù)理、服務(wù)，達(dá)到快捷、高效，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式以專業(yè)化形式的知識(shí)與技能延伸到社區(qū)、家庭、患者，使疾病得到康復(fù)、健康知識(shí)得到宣傳，慢病管理在新常態(tài)下，使PCI術(shù)后患者終身獲益。

圖1 我科PCI術(shù)后患者慢病管理流程圖

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.22.172.02

張麗敏，女，主管護(hù)師，郵編400037