石春妮

（南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

應(yīng)用PDCA循環(huán)法提高護(hù)士PICC維護(hù)規(guī)范率

石春妮

（南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

PDCA循環(huán)法；規(guī)范率；護(hù)士；PICC

1 現(xiàn)狀調(diào)查及存在問題

PICC指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，尤其是能滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要，杜絕和避免了化學(xué)藥物的外滲和對局部組織的刺激。PICC留置期間，PICC的維護(hù)質(zhì)量是保證導(dǎo)管長期安全留置的關(guān)鍵因素。PICC維護(hù)技術(shù)包括更換PICC穿刺點的敷料，更換導(dǎo)管的肝素帽或正壓接頭、沖管和封管。因此做好導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、規(guī)范化操作、嚴(yán)格無菌技術(shù)管理至關(guān)重要。隨著我科PICC置入患者日益增加，為了保證導(dǎo)管留置安全，更好的提高患者生活質(zhì)量，作為放療科的靜療小組組長帶領(lǐng)靜療組成員于2014年3月對放療科帶有PICC導(dǎo)管的住院患者進(jìn)行了靜療護(hù)理質(zhì)量檢查。

1.1 靜療護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀檢查中存在PICC相關(guān)問題

（1）PICC換藥維護(hù)不規(guī)范

a.導(dǎo)管未呈U型或C型固定：患者手臂做屈肘活動時，導(dǎo)管有打折；置管患者在輸液過程中滴速減慢，護(hù)士未能及時發(fā)現(xiàn)與處理。

b.沖封管不規(guī)范：使用肝素帽接頭，針尖拔出未滴液，未能做到正壓封管。

c.無菌觀念不強(qiáng)：手臂跨越無菌區(qū)，無菌手套觸摸非無菌區(qū)域。

（2）PICC理論知識缺乏

a.缺乏PICC并發(fā)癥的觀察處理。

b.貼膜未成無張力固定：撕去貼膜，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管及連接器與皮膚接觸處有明顯壓傷，或者貼膜下皮膚有明顯褶皺壓痕。

d.固定在透明敷貼上的標(biāo)示膠布格式不統(tǒng)一，位置不統(tǒng)一。

（3）患者缺乏相關(guān)的PICC健康教育知識

（4）患者功能鍛煉缺乏。

為了更好地分析質(zhì)量檢查中出現(xiàn)問題的原因，PICC質(zhì)控小組于2014年4月隨機(jī)抽考放療科30位有2年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士，進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)知識及操作考核（操作技能考核占60%，PICC相關(guān)知識考核占40%）。測試標(biāo)準(zhǔn)：＞90分為掌握；80～90分為熟悉；＜80分為了解?？己私Y(jié)果：掌握占56%，熟悉占33%，了解占11%。

1.2 發(fā)現(xiàn)存在的共性問題是

（1）護(hù)士缺乏對PICC相關(guān)并發(fā)癥的處理知識。

（2）護(hù)士在進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，未能正確按照換藥流程進(jìn)行規(guī)范化操作。

（3）患者不能完全掌握帶管期間的護(hù)理知識。

（4）患者置管側(cè)肢體手部活動缺乏，不能有效的進(jìn)行手部功能鍛煉。

30名護(hù)士PICC導(dǎo)管維護(hù)中出現(xiàn)相關(guān)問題考核的查檢數(shù)據(jù)，見表1。

表1 PICC維護(hù)相關(guān)問題查檢

改善前PICC導(dǎo)管維護(hù)考核圖

根據(jù)查檢數(shù)據(jù)和考核調(diào)查表，表明換藥維護(hù)不規(guī)范，護(hù)士相關(guān)理論知識缺乏，患者健康教育缺乏以及患者功能鍛煉缺乏是PICC導(dǎo)管維護(hù)中出現(xiàn)的主要問題，根據(jù)二八法則，最主要的缺陷是換藥維護(hù)不規(guī)范，護(hù)士理論知識缺乏，因此本次PDCA循環(huán)主要是為了提高換藥維護(hù)規(guī)范率和提高護(hù)士對于PICC相關(guān)知識的知曉率。

2 分析原因

（1）護(hù)士工作繁忙，缺乏學(xué)習(xí)主動性。（2）護(hù)士缺乏PICC正規(guī)維護(hù)的相關(guān)理論知識的培訓(xùn)。（3）護(hù)士未能嚴(yán)格按照正規(guī)PICC導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作，隨意性較大。（4）PICC維護(hù)質(zhì)量管理的監(jiān)控不到位。

3 設(shè)定目標(biāo)

使用相同的標(biāo)準(zhǔn)測試：＞90分為掌握；80～90分為熟悉；＜80分為了解。

改善前護(hù)士對PICC導(dǎo)管維護(hù)知識及操作考核掌握率56%，通過培訓(xùn)后掌握率要達(dá)到90%。

4 根據(jù)原因，制定計劃

4.1 制定培訓(xùn)內(nèi)容

由PICC?？谱o(hù)士對大科護(hù)士進(jìn)行理論知識培訓(xùn)及PPT演示，熟練掌握《南通市腫瘤醫(yī)院PICC維護(hù)》中的知識點；使用多媒體影像教學(xué)實現(xiàn)規(guī)范技術(shù)培訓(xùn)，將正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作全過程拍攝制作成影像資料，用于科內(nèi)范圍普及及技術(shù)中的培訓(xùn)資源，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的同時實現(xiàn)技術(shù)規(guī)范的資源共享。

4.2 組織開展護(hù)士的培訓(xùn)工作

各病區(qū)每周二組織PICC相關(guān)理論知識提問；每周四由各病區(qū)靜療小組成員現(xiàn)場為患者實施PICC導(dǎo)管維護(hù)1例，組織病區(qū)護(hù)士觀摩。

4.3 制定規(guī)范PICC維護(hù)操作流程

將規(guī)范的PICC操作流程以圖片和文字的形式制作成小卡片，各科室派發(fā)一本。

4.4 病區(qū)每周進(jìn)行PICC維護(hù)質(zhì)量監(jiān)控

對導(dǎo)管的維護(hù)質(zhì)量進(jìn)行拍照，之后再集中研究討論維護(hù)效果。大科定期進(jìn)行質(zhì)量抽查考核，將PICC導(dǎo)管的維護(hù)現(xiàn)狀通過拍照的形式放映，進(jìn)行逐一講評，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

5 按對策實施

學(xué)習(xí)PICC相關(guān)理論知識:將PICC相關(guān)理論知識制定成詳細(xì)的計劃，組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：

2014年4月份進(jìn)行《南通市腫瘤醫(yī)院PICC導(dǎo)管維護(hù)》課件培訓(xùn)，邀請靜療?？谱o(hù)士袁麗主講，參加人數(shù)33。

2014年5月份進(jìn)行《經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管——PICC維護(hù)規(guī)范》課件培訓(xùn)，由陸美芹主講，參加人數(shù)28。

2014年5月底將規(guī)范的操作全程拍攝下來并制作成影像資料，6月上旬組織全科進(jìn)行示教學(xué)習(xí)。

2014年5月病區(qū)利用1個月的時間進(jìn)行提問和培訓(xùn)：病區(qū)每周二定為PICC維護(hù)相關(guān)理論知識提問日；每周四定為PICC維護(hù)操作日，由各病區(qū)靜療小組成員先進(jìn)行規(guī)范的PICC維護(hù)1例，組織護(hù)士觀摩。讓不同層次的護(hù)士對患者實行PICC導(dǎo)管維護(hù)1例。

2014年5月至7月大科對病區(qū)護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)知識提問。

科室從2014年6月下旬至7月進(jìn)行PICC維護(hù)質(zhì)量監(jiān)控：每次檢查對病區(qū)的導(dǎo)管的維護(hù)質(zhì)量進(jìn)行拍照，將抽查的結(jié)果以及發(fā)現(xiàn)的問題反饋給病區(qū)，再集中研討維護(hù)效果，做到及時修正與改進(jìn)。

6 效果評價

培訓(xùn)后再次進(jìn)行PICC相關(guān)知識考核及操作技能考核，使用PICC相關(guān)問題查檢表進(jìn)行抽查：2014年8月隨機(jī)抽考放療科30位有2年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士，進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)知識及操作考核。見表2。

表2 PICC維護(hù)相關(guān)問題查檢表

知識問卷得分及操作技能考核明顯提高，掌握率95%，達(dá)到設(shè)定目標(biāo)。

改善前后PICC導(dǎo)管維護(hù)考核對比圖

7 標(biāo)準(zhǔn)化

護(hù)士能夠按照南通市腫瘤醫(yī)院PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，達(dá)到了同質(zhì)化的維護(hù)管理要求。

A（處理）：

處理遺留問題，將未達(dá)標(biāo)的問題再次進(jìn)入PDCA

目前主要問題有：需要加強(qiáng)對帶管患者相關(guān)知識宣教和指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)手臂功能鍛煉遺留問題進(jìn)入下一次PDCA循環(huán)。

附原始資料：

（1）培訓(xùn)前PICC維護(hù)照片

（2）PICC維護(hù)培訓(xùn)照片

（3）培訓(xùn)后PICC維護(hù)照片

（4）PICC維護(hù)操作流程卡片照片

（5）理論與操作考核原始記錄單

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.11.183.03