顏希凌，顏菲，袁曉紅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚(yáng)州 225001 ）

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎造瘺管不同夾閉時(shí)間對術(shù)后并發(fā)癥的影響

顏希凌，顏菲，袁曉紅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚(yáng)州 225001 ）

目的 探討經(jīng)皮腎鏡術(shù)后持續(xù)夾閉造瘺管和夾閉6小時(shí)后開放造瘺管對出血、發(fā)熱、術(shù)后脹痛及漏尿的影響。方法 將2014年6月-2016年6月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的68例患者隨機(jī)分為2組：開放組(n=34)和夾閉組(n=34)。開放組患者術(shù)后夾閉腎造瘺管6小時(shí)后開放腎造瘺管；夾閉組患者術(shù)后夾閉腎造瘺管夾閉至拔管。比較2組術(shù)后出血量、術(shù)后48小時(shí)VAS疼痛及脹痛評分，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的情況，以及術(shù)后尿液外滲情況、術(shù)后發(fā)熱情況。結(jié)果 2組患者的術(shù)后出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后疼痛及脹痛視覺模擬評分(VAS)、尿液外滲比例、發(fā)熱比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對于一般患者，PCNL術(shù)后采用夾閉造瘺管6小時(shí)這種方法，可以明顯降低患者術(shù)后發(fā)熱率以及大大減少尿液外滲的風(fēng)險(xiǎn)，也能減少患者的脹痛感，并且并不增加術(shù)后出血。

腎造瘺管；經(jīng)皮腎鏡術(shù)；夾閉時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石的首選方法[1]。PCNL術(shù)后為減少持續(xù)出血，臨床上往往采用術(shù)后持續(xù)夾閉造瘺管，然而這種做法往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、滲尿增加[2]，本文采用PCNL術(shù)后造瘺管夾閉6小時(shí)后開放的方法取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月一2016年6月在我院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石的患者共68例。其中輸尿管上段結(jié)石29例，腎結(jié)石59例；男性53例，女性15例。入選患者年齡28～72歲，平均(50.4±6.4)歲。術(shù)前均行腎臟CT、靜脈尿路造影及尿培養(yǎng)等檢查明確診斷，且排除存在穿刺腎積膿或感染、結(jié)石為鑄形結(jié)石、存在腎盂輸尿管狹窄等遠(yuǎn)端梗阻因素、或者有嚴(yán)重心腦肺等重要器官疾病的患者。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有68例患者均為單側(cè)結(jié)石，采用硬膜外麻醉或全麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，先自尿道插入輸尿管鏡鏡檢，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管插管，改為俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺腎臟，根據(jù)結(jié)石大小，采用單個(gè)或多個(gè)F16～F22通道，置入鏡鞘，使用腎鏡及氣壓彈道碎石設(shè)備進(jìn)行碎石。術(shù)畢留置合適大小的雙J管及腎造瘺管。所有入選患者均順利完成手術(shù)，無因術(shù)中出血多中止手術(shù)患者。術(shù)后將患者隨機(jī)分為兩組，每組各34例。其中A組（開放組）：PCNL術(shù)后造瘺管夾閉6小時(shí)后開放；B組（夾閉組）：PCNL術(shù)后持續(xù)夾閉腎造瘺管。所有患者術(shù)后第2天檢查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)，復(fù)查腹部平片，術(shù)后第3天拔尿管，如無特殊情況（高熱、尿外滲、腎臟出現(xiàn)膿液等）至術(shù)后第5天拔造瘺管。兩組患者均記錄術(shù)前和術(shù)后第2天的血紅蛋白值，術(shù)后48小時(shí)VAS疼痛及脹痛評分，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的情況，以及術(shù)后尿液外滲情況、術(shù)后發(fā)熱情況。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)

以術(shù)前及與術(shù)后48 h患者的血紅蛋白之差來評估出血量[2]；以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛及脹痛程度，以VAS＞4分者為疼痛事件發(fā)生。若VAS＞7分者提示出現(xiàn)明顯的疼痛，需以鎮(zhèn)痛藥物處理，并以此作為量化指標(biāo)；以術(shù)后連續(xù)48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫＞38.5℃即判定存在發(fā)熱；以拔管前腎穿刺造瘺處敷料是否被尿液滲濕來評價(jià)是否漏尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小、術(shù)前血紅蛋白、住院期間尿培養(yǎng)結(jié)果等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1

表1 腎造瘺管開放組與夾閉組術(shù)前一般資料比較±s)

表1 腎造瘺管開放組與夾閉組術(shù)前一般資料比較±s)

名稱A組（開放組）n=34B組（夾閉組）n=34p值年齡（歲）49.0±7.250.0±6.70.428性別(男/女)46/1748/150.977結(jié)石直徑(cm)2.0±0.71.9±0.80.410術(shù)前血紅蛋白(g/L)124.3±16.7121.1±18.90.747尿培養(yǎng)陽性率%6.85.40.845

2.2 術(shù)后情況

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、輸血率、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后出血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、尿液外滲率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法，它具有創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，特別是以術(shù)后出血、發(fā)熱及漏尿、脹痛最為常見，國外報(bào)道術(shù)后出血的發(fā)生率達(dá)6%～10%[6]，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率高達(dá)25.8%[7]。為減少出血需盡可能長時(shí)間夾閉造瘺管，而減少發(fā)熱及漏尿則要求充分引流，兩者似乎是存在相互矛盾。目前關(guān)于造瘺管夾閉多長時(shí)間、一直夾閉至拔管是否可行等問題存在較大爭議[3-4]。

PCNL術(shù)中出血最主要的原因包括術(shù)中對局部組織的反復(fù)穿刺[5]、腎造瘺通道反復(fù)擴(kuò)張、結(jié)石為鑄形結(jié)石，或者頻繁進(jìn)出較狹窄的腎盞頸取石。本研究為減少人為技術(shù)導(dǎo)致術(shù)中出血增多，故選擇病例時(shí)排除鑄形結(jié)石，且所有68例手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師手術(shù)，一期取得更加可靠地資料。近年來隨著PCNL技術(shù)的熟練應(yīng)用以及各種改進(jìn)出血大大減少，經(jīng)過腎造瘺管夾閉數(shù)小時(shí)、臥床休息、止血治療等對癥處理后，出血多能控制，并不需要向以前一樣常規(guī)持續(xù)夾閉造瘺管[6]。我們的報(bào)告也證實(shí)，無論是術(shù)后持續(xù)夾閉造瘺管，還是夾閉6小時(shí)后放開造瘺管，兩組患者術(shù)前和術(shù)后48小時(shí)的血紅蛋白量變化量無明顯差異，即術(shù)后6小時(shí)開放造瘺管并不增加出血量。

表2 腎造瘺管開放組與夾閉組術(shù)后情況比較(±s)

表2 腎造瘺管開放組與夾閉組術(shù)后情況比較(±s)

名稱A組（開放組）n=34B組（夾閉組）n=34p值手術(shù)時(shí)間(min)55.8±3.954.7±4.70.810結(jié)石清除率（%）9192.40.774輸血率（%）3.03.01.000術(shù)后血紅蛋白(g/L)104.5±17.3110.2±21.40.184術(shù)后發(fā)熱率（%）17.454.00.001術(shù)后VAS評分(分)3.2±2.44.8±3.10.032鎮(zhèn)痛藥物使用率（%）50.457.10.863尿液外滲率（%）11.146.00.000

腎盂內(nèi)壓力高、灌注液吸引不足、引流不暢、引流不及時(shí)是導(dǎo)致PCNL術(shù)后發(fā)熱、脹痛感增加以及尿外滲增多的重要原因！有文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后菌血癥發(fā)生率高達(dá)37%，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1%[7]。本研究中A組（開放組）由于引流及時(shí)、充分，術(shù)后發(fā)熱的比例明顯減少，且未出現(xiàn)一例高熱患者，而B組（夾閉組）中發(fā)熱患者明顯多，且出現(xiàn)6名高熱患者（T＞39℃），其中3名高熱患者經(jīng)常規(guī)抗炎治療好轉(zhuǎn)出院，另外3例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克合并膿腎，最后不得不帶管出院。

PCNL術(shù)后疼痛不適主要來自于手術(shù)部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（20.67%），但夾閉造瘺管增加腎盂內(nèi)壓力的同時(shí)，也增加了患者手術(shù)部位的脹痛感。我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，但值得注意的是，但這種脹痛感并未增加需要使用鎮(zhèn)痛藥物的患者的比例，表明夾閉造瘺管所帶來的術(shù)后脹痛感并不是導(dǎo)致患者術(shù)后脹痛的主要原因。

另外，我們的研究表明：及時(shí)開放腎造瘺管的患者與夾閉造瘺管組相比，漏尿發(fā)生的機(jī)率大大減少(P＜0.05)。

總之，對于一般患者，PCNL術(shù)后采用夾閉造瘺管6小時(shí)這種方法，可以明顯降低患者術(shù)后發(fā)熱率以及大大減少尿液外滲的風(fēng)險(xiǎn)，也能減少患者的脹痛感，并且并不增加術(shù)后出血。

[1] 張斌,樸奇彥,王永剛,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(4):290-291.

[2] 劉相富,范蕊芳,方友強(qiáng),等.大通道經(jīng)皮腎鏡取石患者圍手術(shù)期出血原因及輸血治療的探討[J].中華腔鏡泌尿外科雜志2011,5 (5): 416-419．

[3] 余周，孫先禹，奉友剛.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎造瘺管夾閉時(shí)間對出血量、發(fā)熱及漏尿率的影響[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,9(18):503-505.

[4] 張豪杰,盛璐,陳燕忠,等. 經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)后腎造瘺管夾閉與開放時(shí)機(jī)的選擇中國臨床醫(yī)學(xué),2013,12（20）:808-813..

[5] 劉齊貴， 張文滔， 段 娟， 等． 輸尿管軟鏡結(jié)石鈥激光治療腎結(jié)石的療效觀察． 中國微創(chuàng)外科雜志， 2012， 12( 3) : 239 －241．

[6] Pickering JW，Endre ZH． The clinical utility of plasma neutroph gelatinase- associated lipocalin in acute kidney injury． Blood Purif2013， 24， 35( 4) : 295 － 302．

[7] Kim H，Hur M，Cruz DN，et al． Plasma neutrophil gelatinase associated lipocalin as a biomarker for acute kidney injury icritically ill patients with suspected sepsis． Clin Biochem， 2013， 4( 15) : 1414 － 1418．

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.30.58.02