王曉榮，梁 榕*，玉 琴，趙德鋒，徐 植

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺部位出血相關(guān)因素的分析及對(duì)策

王曉榮1，梁 榕1*，玉 琴2，趙德鋒2，徐 植2

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的 分析經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺部位出血相關(guān)因素、提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，降低出血的發(fā)生率。方法 選取2015年3月1日～2016年3月1日我科收治的急診及擇期經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）患者301例作為研究對(duì)象，術(shù)后發(fā)生橈動(dòng)脈穿刺部位不同程度出血患者33例，發(fā)生率為11%。分析出血發(fā)生的原因，采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，減少出血發(fā)生率。結(jié)果 33例患者出血的因素主要包括以下四個(gè)方面：護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通欠佳；穿刺口壓迫位置或方法不當(dāng)；患者依從性差；護(hù)士觀察不到位。結(jié)論 通過(guò)對(duì)經(jīng)撓動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺部位出血相關(guān)因素分析，制定護(hù)理對(duì)策，能有效減少經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺部位出血的發(fā)生，提高護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)及患者認(rèn)知，提高護(hù)士工作效率，提高患者滿意度。

撓動(dòng)脈PCI術(shù)；橈動(dòng)脈穿刺；出血；護(hù)理對(duì)策

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），是臨床上診斷及治療冠心病的主要手段。PCI術(shù)主要介入路徑包括橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈路徑，目前橈動(dòng)脈路徑逐漸成為介入術(shù)的首選路徑。其具有創(chuàng)傷小，血管并發(fā)癥少，易于護(hù)理，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被患者接受。但由于其針對(duì)冠狀動(dòng)脈血管腔內(nèi)進(jìn)行操作，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)一項(xiàng)Meta分析（共納入366例）結(jié)果顯示：3.1%～11.4%行冠脈造影及PCI術(shù)的患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的血管并發(fā)癥[1]，包括穿刺部位出血、滲血、皮下血腫、前臂疼痛或不適等，其中，穿刺部位出血最常見(jiàn)。PCI術(shù)后穿刺部位出血不僅增加治療的難度，還增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間?；仡櫚l(fā)現(xiàn)在1年內(nèi)冠心病患者介入術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺部位出血發(fā)生率為11.0%，針對(duì)此種情況，進(jìn)行出血原因分析，并提出預(yù)防穿刺部位出血的對(duì)策，減少穿刺部位出血的發(fā)生，并取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月1日～2016年3月1日我科收治的急診及擇期經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）患者301例作為研究對(duì)象，男179例，女122例，年齡33～82歲，其中冠心病合并糖尿病患者102例，急診PCI術(shù)患者63例，其中穿刺部位出血的有33例，包括滲血、皮下血腫、前臂腫脹。

1.2 方法

對(duì)33例出血的患者進(jìn)行分析，得出術(shù)后出血的因素總結(jié)為4類(lèi)：護(hù)士、患者、方法及物品。歸納出血的原因包括以下幾個(gè)方面：護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通欠佳，穿刺口壓迫位置或方法不當(dāng)，患者依從性差，護(hù)士觀察不到位，止血工具單一，護(hù)理工作量大，護(hù)士缺乏溝通，健康教育方式單一，將出血的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

對(duì)33例患者出血原因進(jìn)行分析，其原因及排位見(jiàn)表1。

3 出血原因分析

3.1 護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通欠佳

導(dǎo)管室護(hù)士與病房護(hù)士交接術(shù)中情況方式簡(jiǎn)單，無(wú)床頭交接班，手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，只記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中肝素及造影劑用量，內(nèi)容簡(jiǎn)單；護(hù)士與患者的溝通僅限口頭交代術(shù)后注意事項(xiàng)，文字資料比較少,健康教育宣傳也不到位。

表1 患者出血原因構(gòu)成比及排位

3.2 穿刺口壓迫位置或方法不當(dāng)

拔除鞘管后人工加壓至無(wú)出血，則使用彈力繃帶加壓包扎，有些時(shí)候僅僅壓緊穿刺口的外口，而內(nèi)口沒(méi)有壓好，會(huì)引起穿刺部位的出血及滲血，甚至?xí)醒[。特別是穿刺部位有多個(gè)穿刺口的患者，術(shù)后穿刺部位出血的幾率明顯增加。

3.3 患者依從性差

術(shù)后患者的穿刺部位于彈力繃帶加壓包扎，由于加壓包扎不當(dāng)會(huì)引起手部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致手部腫脹、麻木，部分患者不能忍受，術(shù)肢活動(dòng)不當(dāng)，引起出血。

3.4 護(hù)士觀察不到位

術(shù)肢制動(dòng)6～8 h，術(shù)后依據(jù)患者情況1～2 h后第一次松解一圈彈力繃帶，之后每小時(shí)松解一圈彈力繃帶，直至完全松解，無(wú)出血等并發(fā)癥24 h后去除繃帶；在此過(guò)程中無(wú)護(hù)士巡視落實(shí)措施相關(guān)記錄。

4 對(duì) 策

4.1 完善交接記錄單

完善和優(yōu)化介入手術(shù)患者交接班流程，使交接班的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有據(jù)可依，有效避免了因交接班不到位而發(fā)生的護(hù)理缺陷及糾紛。葛美葉等[2]研究表明在術(shù)前評(píng)估漏項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備不齊，患者術(shù)中防護(hù)不當(dāng)，術(shù)后交接漏項(xiàng)中均得到了明顯改善，能有效的防止術(shù)后出血的發(fā)生。

4.2 橈動(dòng)脈術(shù)口止血方法

統(tǒng)一制作支點(diǎn)：用2塊4 cm×6 cm的方紗卷成長(zhǎng)4 cm、厚1 cm、寬2 cm的方柱狀，配合自粘彈力繃帶加壓包扎。拔除鞘管后，人工加壓20 min至無(wú)出血,利用統(tǒng)一制作的柱狀紗布卷，作為壓迫點(diǎn)，能有效壓迫穿刺部位的內(nèi)口與外口，然后用自粘性彈力繃帶加壓止血。利用“兩點(diǎn)覆蓋止血法”能夠有效的防止出血的發(fā)生。

4.3 對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)

許艷玲等[3]研究顯示傳統(tǒng)單一宣教模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代冠心病的治療手段，研究表明運(yùn)用卡通漫畫(huà)，知識(shí)手冊(cè)等方式進(jìn)行健康教育方法可以充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，達(dá)到健康教育的效果。為此，我科制作介入術(shù)后健康教育手冊(cè)：《冠心病患者的康復(fù)》及《PCI患教資料手冊(cè)》，為患者的健康教育工作提供書(shū)面材料。制作術(shù)后提示卡，能有效提醒病人預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生。滕沙等[4]認(rèn)為認(rèn)知行為干預(yù)法對(duì)提高患者的依從性效果要優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合醫(yī)院和患者的實(shí)際情況，將認(rèn)知行為干預(yù)法與常規(guī)護(hù)理相結(jié)合。能有效的提高患者的依從性，其效果要優(yōu)于僅采用單一的干預(yù)方法，如教育干預(yù)法、行為干預(yù)法或心理干預(yù)法。同時(shí)認(rèn)知行為理論可以改變不良情緒及行為和矯正認(rèn)為認(rèn)知上的缺陷。擬通過(guò)對(duì)其認(rèn)知行為干預(yù)，增加患者及家屬在治療和生活中的依從性，從而創(chuàng)造溫暖、愉悅的氛圍，以降低出血的發(fā)生?；颊邼M意度由93.5%升為98.7%。

4.4 提高護(hù)士的專(zhuān)科技能及專(zhuān)科理論知識(shí)

有針對(duì)性的組織護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)士的理論知識(shí)及操作技能。通過(guò)多種培訓(xùn)方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，如：講授式、護(hù)理查房、特殊病例討論、“三明治教學(xué)法”等，并將課件上傳至QQ群文件供護(hù)士下載。培訓(xùn)對(duì)象為N0、N1、N2層級(jí)的護(hù)士，出席率100%，滿意度95%。

5 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)33例出血患者的原因進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，降低了PCI術(shù)后出血的發(fā)生。制作課件和個(gè)案討論等資料用于護(hù)士培訓(xùn)，并靈活運(yùn)用“三明治教學(xué)法”等形式，提高了護(hù)士專(zhuān)科技術(shù)水平及專(zhuān)科知識(shí)。規(guī)范了止血壓迫的手法和支點(diǎn)制作，提高了壓迫止血的有效性和舒適度。制作術(shù)后轉(zhuǎn)交單、觀察單及提示卡，針對(duì)性的對(duì)術(shù)后出血進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理。制作術(shù)后觀察單及提示卡置于床旁，提示護(hù)士及患者進(jìn)行觀察，并提示家屬或患者自我監(jiān)督，防止出血的發(fā)生。制作了介入術(shù)后健康教育手冊(cè)及視頻資料，為患者的健康教育工作提供書(shū)面材料，從而提供更全面的教育內(nèi)容。通過(guò)查對(duì)患者出血原因的臨床分析，提示在臨床護(hù)理中，對(duì)年齡大、合并糖尿病、高血壓等疾病的患者在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后穿刺部位壓迫止血的效果和生命體征，特別是術(shù)后1小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)和監(jiān)督患者術(shù)側(cè)肢體處于平伸位置，重視個(gè)性化指導(dǎo)，對(duì)防止術(shù)后出血，具有十分重要的意義。通過(guò)對(duì)患者的個(gè)性化指導(dǎo)，建立良好良好護(hù)患關(guān)系，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)增強(qiáng)其參與護(hù)理、治療、健康活動(dòng)的主動(dòng)性。

[1] Epstein AJ,Polsky D,Yang F,et a1.Coronary revascularization trendsin the United States,2001-2008[J].JAMA,2011,305(17):1769-1776．

[2] 葛美葉.綜合性介入手術(shù)交接記錄單在介入手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(19):156-157.

[3] 許艷玲,王均悅,等.多種形式集體宣教在藥物涂層冠脈支架手術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(1):103-104

[4] 滕 沙,等.認(rèn)知行為干預(yù)提高腎移植術(shù)后患者服藥依從性效果的系統(tǒng)分析.護(hù)理管理雜志.2015,1(15):60-62

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.29.174.02

梁榕 基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No.Z2015561）