趙宏波， 郝安林， 王建正

臨床與基礎(chǔ)研究

全腔鏡與右胸三切口術(shù)治療高齡食管癌的比較研究

趙宏波， 郝安林， 王建正

目的探討高齡食管癌患者行全腔鏡手術(shù)的可行性與安全性。方法收集2012年5月至2015年5月在安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院行全腔鏡手術(shù)治療的高齡食管癌患者126例(全腔鏡組)的臨床資料，以同期行經(jīng)右胸三切口手術(shù)的118例高齡(71～81歲)食管癌患者(右胸三切口組)為對(duì)照，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(肺部并發(fā)癥，心臟并發(fā)癥，乳糜胸，吻合口瘺，無(wú)功能胃，喉返神經(jīng)損傷，切口感染)發(fā)生率及術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果全腔鏡組與右胸三切口組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量全腔鏡組少于右胸三切口組(P<0.05)；全腔鏡組術(shù)后肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、切口感染及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于右胸三切口組(P<0.05)；但吻合口瘺、乳糜胸、無(wú)功能胃發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高齡食管癌患者行全腔鏡手術(shù)安全、可行。

食管腫瘤； 食管切除術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 療效比較研究； 全腔鏡

食管癌是河南豫北地區(qū)致死率最高的惡性腫瘤，由于早期癥狀不明顯，很難發(fā)現(xiàn)，5年生存率僅22.4%[1]。外科手術(shù)是食管癌的主要治療方法。對(duì)于高齡食管癌患者，傳統(tǒng)經(jīng)右胸三切口手術(shù)，由于術(shù)中對(duì)心肺干擾較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，使得部分高齡食管癌患者選擇保守治療，效果欠佳。近年來(lái)，腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用發(fā)展迅猛，在食管腫瘤外科也不例外。對(duì)于高齡食管癌患者采取全腔鏡手術(shù)是否能降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低死亡率，提高患者的術(shù)后療效，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。我們用全腔鏡手術(shù)治療126例高齡食管癌患者，并以同期行經(jīng)右胸三切口手術(shù)的118例高齡食管癌患者作為對(duì)照組，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年5月至2015年5月安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院收治并行全腔鏡下手術(shù)治療的高齡食管癌患者126例的臨床資料，另以同期行傳統(tǒng)經(jīng)右胸三切口手術(shù)的118例高齡食管癌患者做為對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(肺部并發(fā)癥，心臟并發(fā)癥，乳糜胸，吻合口瘺，無(wú)功能胃，喉返神經(jīng)損傷，切口感染)的發(fā)生率及術(shù)后住院天數(shù)。兩組患者的一般臨床資料詳見表1，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

本研究病例的入組標(biāo)準(zhǔn)是：①術(shù)前經(jīng)胃鏡、病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌；②年齡71～81歲；③術(shù)前經(jīng)CT、MRI、彩超或PET-CT檢查無(wú)重要臟器轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未接受新輔助治療或根治性放化療及其他治療。排除了：①行姑息性手術(shù)、改道術(shù)及探查手術(shù)等非根治性術(shù)式患者；②有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者, 或者經(jīng)術(shù)前評(píng)估認(rèn)為不可耐受手術(shù)治療；③既往或同期有其他惡性腫瘤病史。右胸三切口組118例中包括4例胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)重度胸膜粘連不能行腔鏡手術(shù)者。

表1 全腔鏡組與右胸三切口組高齡食管癌患者臨床資料比較(例)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 右胸三切口組 采取右胸第5肋間進(jìn)胸，電刀或超聲刀充分游離食管至頸部，清掃各區(qū)域淋巴結(jié)，左頸部切口將食管提拉至頸部后關(guān)胸。翻身2次消毒鋪巾后，上腹部正中切口進(jìn)腹，常規(guī)游離胃，保留胃大彎側(cè)動(dòng)脈，制作管狀胃，上提管狀胃至左頸部，吻合器吻合，吻合完成后包埋吻合口周圍。

1.2.2 全腔鏡組 采用人工氣胸+人工氣腹，30°史托斯腔鏡組套。患者取側(cè)俯臥位，術(shù)者站在患者腹側(cè)，胸腔觀察孔選擇右腋中線第7肋間，置入10 mm一次性或金屬穿刺器。初步探查胸腔后，于右腋前線第3肋間置入5 mm穿刺器作為電凝勾或超聲刀操作孔，于肩胛角下緣肋間置入12 mm穿刺器作為鴨嘴鉗、吸引器、鈦夾鉗和hom-lock操作孔，必要時(shí)右肩胛下角第七肋間置入5 mm穿刺器作為輔助操作孔。先沿脊柱側(cè)打開后縱隔胸膜，充分游離奇靜脈弓上段食管，并清掃上縱隔及右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，跨過(guò)奇靜脈，充分游離奇靜脈弓下段至食管裂孔，清掃各區(qū)域淋巴結(jié)，食管滋養(yǎng)動(dòng)脈以超聲刀或鈦夾止血，最后離斷奇靜脈弓，hom-lock雙重鉗夾兩個(gè)斷端。再改平臥位，取頭高腳低體位，術(shù)者站在患者右側(cè)，臍下1 cm置入10 mm穿刺器作為腹腔觀察孔，建立人工氣腹，劍突下2 cm、左右肋弓下分別置入5 mm穿刺器。探查腹腔，超聲刀或鈦夾離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，賁門周圍、胃短、胃后及胃左血管，保留胃網(wǎng)膜右血管及胃右血管，清掃腹腔各區(qū)域淋巴結(jié)。操作完畢后于上腹正中做6 cm切口，將胃拉出制作管狀胃，之后上提管狀胃至頸部，與食管以吻合器吻合。

上述兩組患者行靜脈復(fù)合麻醉，單腔或雙腔氣管插管。術(shù)中常規(guī)低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管及胃減壓管。術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療及抗感染治療，常規(guī)術(shù)后2 d行床旁胸片檢查，8 d透視了解胸腔及吻合口情況，出院前行胸部CT檢查及吻合口造影檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

全腔鏡組和右胸三切口組術(shù)中操作情況和術(shù)后并發(fā)癥情況詳見表2。全腔鏡組1例術(shù)后第4天突發(fā)心源性休克死亡，1例患者再發(fā)腦梗死死亡。右胸三切口組1例患者因肺部感染引起呼吸功能衰竭死亡。兩組各有1例患者術(shù)后發(fā)生縱隔瘺，給予支持治療及對(duì)癥處理后不見好轉(zhuǎn)死亡。

表2 全腔鏡組和右胸三切口組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

3 討論

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)世界各國(guó)統(tǒng)計(jì)，食管癌的發(fā)病率在腫瘤疾病中排第8位[2]。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人，僅次于胃癌，占各部位癌死亡率的第2位[3-4]。我院所在的豫北地區(qū)是中國(guó)食管癌高發(fā)地區(qū)之一，在臨床診療過(guò)程中有機(jī)會(huì)接觸到大量的食管癌患者，年齡>70歲的高齡食管癌患者數(shù)量較多。隨著醫(yī)療水平的提高及人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，臨床應(yīng)對(duì)高齡食管癌患者的治療持積極態(tài)度。但是由于食管解剖學(xué)的特殊性，開放食管癌手術(shù)所致的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，加之高齡食管癌患者多伴發(fā)各種慢性病，重要臟器功能減退，身體儲(chǔ)備及代償能力較差，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率較高。部分患者會(huì)放棄手術(shù)治療方式，影響了預(yù)后。

雖然高齡被認(rèn)為是食管癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立因素[5-6]，但隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使原本不適合甚至視為“禁忌證”的部分高齡食管癌患者得以行手術(shù)治療。

高齡食管癌患者開胸手術(shù)后常見并發(fā)癥是心臟和肺部并發(fā)癥，肺不張和肺部感染發(fā)生率高達(dá)31.06%[7]。本研究中右胸三切口組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)38.98%，推測(cè)可能與術(shù)中游離食管操作過(guò)程中，術(shù)者對(duì)肺的反復(fù)揉搓、擠壓，加上高齡患者本身抵抗力較低有關(guān)。全腔鏡下行胸腔食管游離時(shí)，由于腔鏡的天然優(yōu)勢(shì)，能在較狹小空間中完成食管游離操作，同時(shí)使用二氧化碳?xì)庑?，使操作過(guò)程中對(duì)肺的作用力彌散分布在整個(gè)肺表面，減少了對(duì)局部肺的嚴(yán)重刺激，降低了術(shù)后肺不張的發(fā)生率。另外，二氧化碳?xì)庑氐拇嬖?，使得原?lái)的雙腔氣管插管重新回歸到之前的單腔氣管插管，術(shù)中不至于讓整肺全部塌陷，術(shù)后肺可以充分的膨脹，利于排痰與肺功能恢復(fù)[8]，很大程度上能降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)顯示，全腔鏡組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，明顯低于右胸三切口組的38.98%(P<0.05)，使部分術(shù)前由于肺功能差而不能耐受手術(shù)的高齡食管癌患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。同時(shí)，腔鏡下器械操作很少接觸到心臟，對(duì)心臟干擾較傳統(tǒng)開胸術(shù)更小。降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生在某種程度上能降低心律不齊、心動(dòng)過(guò)速等心臟并發(fā)癥發(fā)生率。本研究全腔鏡組的心臟并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于右胸三切口組(P<0.05)。

全腔鏡下食管癌根治術(shù)治療高齡食管癌患者的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在：術(shù)中出血量小，術(shù)后切口感染率低，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低。全腔鏡食管癌根治術(shù)切口最大長(zhǎng)度<8 cm，且為胸腹部不連續(xù)切口，創(chuàng)傷小，傷口愈合快，尤其適合合并糖尿病、組織愈合能力差的高齡患者。同時(shí)，腔鏡的放大作用使操作過(guò)程中喉返神經(jīng)能清晰顯示，能解剖性分離喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，鈍性分離喉返神經(jīng)鏈，減少能量平臺(tái)的應(yīng)用，降低了喉返神經(jīng)“誤傷”和術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹[9]。

本研究中其他操作方式包括管狀胃制作、食管胃吻合兩組幾乎相同。馮明祥等報(bào)道[10]腔鏡下食管癌根治術(shù)并不能降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，全腔鏡組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率與右胸三切口組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

無(wú)功能胃是食管癌術(shù)后少見的并發(fā)癥[11]。本研究?jī)山M中共3例術(shù)后出現(xiàn)無(wú)功能胃(1.2%)，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們體會(huì)術(shù)中注意對(duì)胃大彎側(cè)血管的保護(hù)，盡量減少暴力揉搓管狀胃，可以減少術(shù)后無(wú)功能胃的發(fā)生率。

乳糜胸是食管癌患者術(shù)后另一嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～2.6%[12]。若處理不當(dāng)，可引起一系列生理病理紊亂而危及生命。本研究中，全腔鏡組有2例術(shù)后第2天即出現(xiàn)乳糜胸，且量較大，再次腔鏡手術(shù)下行胸導(dǎo)管結(jié)扎后治愈，其余患者經(jīng)保守治療后痊愈。本研究結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)也未能明顯降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率，可能與操作技術(shù)不夠熟練有關(guān)。同樣全腔鏡手術(shù)也未能縮短患者住院時(shí)間。但對(duì)高齡食管癌患者行全腔鏡手術(shù)仍是安全可行的。

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安陽(yáng)市科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016.4)

455000 河南 安陽(yáng)，安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院 胸五科

王建正，Email：jianzhengwang@soho.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.03.012

1674-4136(2017)03-0180-03

2017-04-26][本文編輯：李慶]