趙西志，李成輝，白鵬舉，張祥德

（扎蘭屯市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650）

冠脈血栓抽吸術(shù)在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的應(yīng)用體會(huì)

趙西志，李成輝，白鵬舉，張祥德

（扎蘭屯市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650）

目的 探討急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療中合理應(yīng)用冠脈血栓抽吸術(shù)，最終可使患者獲益。方法 選擇扎蘭屯市中蒙醫(yī)院2016年1月～2017年3月收治的135例急性心肌梗死行急診PCI手術(shù)治療患者為研究對(duì)象。其中：1.單純血栓抽吸32例，2.單純冠脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（PTCA）5例，3.冠脈血栓抽吸術(shù)合并冠脈置入支架治療51例，4.直接冠脈支架置入治療47例。觀察術(shù)后血流分級(jí)、患者癥狀、心電圖變化、心肌壞死標(biāo)志物變化情況及出院1個(gè)月后復(fù)查患者癥狀、心電圖、心臟彩超情況。結(jié)果 4組患者預(yù)后無(wú)顯著差異。結(jié)論 針對(duì)不同病變合理應(yīng)用單純冠脈血栓抽吸治療、血栓抽吸合并冠脈支架置入治療、直接支架置入治療及單純PTCA治療同樣使急性心肌梗死患者受益。

冠脈血栓抽吸術(shù)；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

扎蘭屯市地處中國(guó)北方地區(qū)，晝夜溫差大，居民喜高鹽飲食，心肌梗死患病率較高。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心肌缺血壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。AMI起病突然，急性期病死率約為30%[1]。自我院開(kāi)展急診PCI以來(lái)，大大降低了急性心肌梗死的住院死亡率，有效改善了心肌梗死患者的預(yù)后。對(duì)我院2016年1月～2017年6月收治的135例急性心肌梗死行急診PCI手術(shù)治療病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共135例病例，分為4組。①單純血栓抽吸32例，②單純冠脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（PTCA）5例，③冠脈血栓抽吸術(shù)合并冠脈置入支架治療51例，④直接冠脈支架置入治療47例。年齡24歲至92歲，平均年齡為59歲；男性87例，女性48例；有吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等一項(xiàng)及多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的病例128人，占總病例的94.8%；發(fā)病到就診時(shí)間10分鐘至18小時(shí)，平均9.8小時(shí)；就診至冠脈再灌注時(shí)間19分至82分鐘，平均45 min。

1.2 手術(shù)方法

冠脈造影顯示冠脈閉塞相關(guān)血管（IRA）提示為高血栓負(fù)荷：①I(mǎi)RA為不完全閉塞病變，血栓長(zhǎng)度大于參照血管內(nèi)徑三倍以上者； ②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有＞5 mm長(zhǎng)的條形血栓；④閉塞近端血管沒(méi)有逐漸變細(xì)的突然齊頭閉塞；⑤冠脈閉塞相關(guān)血管的參照管腔內(nèi)徑＞4.0 mm；⑥病變閉塞處有大量血栓，以至造影劑滯留于閉塞處超過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期而仍無(wú)消散者[2]。以上類(lèi)型病變均應(yīng)用Export手動(dòng)抽吸導(dǎo)管進(jìn)行冠脈內(nèi)血栓抽吸治療，抽吸后造影示IRA無(wú)明顯血栓影，充分沖洗抽吸導(dǎo)管，經(jīng)抽吸導(dǎo)管IRA內(nèi)注射硝酸甘油和替羅非班，造影示IRA冠脈血流TIMI3級(jí)，狹窄＜75%，無(wú)明顯斑塊破裂龕影，在臺(tái)上觀察30分鐘，仍TIMI3級(jí)血流，無(wú)再發(fā)血栓影結(jié)束手術(shù)。如抽吸后IRA冠脈血流小于TIMI3級(jí)，仍有嚴(yán)重殘余狹窄或可見(jiàn)明顯斑塊破裂影像，給予球囊充分預(yù)擴(kuò)張后置入冠脈支架?；颊呶ｋU(xiǎn)因素較多，造影顯示非梗死相關(guān)血管亦存在嚴(yán)重病變，IRA血栓負(fù)荷較小，閉塞前病變呈鼠尾狀逐漸變細(xì)以致最終完全閉塞者。以上病變給予球囊擴(kuò)張后直接置入支架治療。另有5例直接PTCA治療，為小右冠脈中段閉塞1例、銳緣支閉塞1例、第一對(duì)角支閉塞1例、小回旋支遠(yuǎn)段閉塞2例。

2 結(jié) 果（見(jiàn)表1與表2）

表1 術(shù)后情況

表2 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查情況

對(duì)照4組數(shù)據(jù)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)不同病變合理應(yīng)用單純冠脈血栓抽吸治療、血栓抽吸合并冠脈支架置入治療、直接支架置入治療及單純PTCA治療同樣使急性心肌梗死患者受益。

3 討 論

（1）急性心肌梗死主要原因是動(dòng)脈硬化斑塊破裂并繼發(fā)血小板黏附聚集和血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈閉塞。雖然血栓抽吸術(shù)不建議作為急診PCI的常規(guī)治療，但對(duì)血栓負(fù)荷較重的病變，合理應(yīng)用冠脈血栓抽吸治療，有利于降低冠脈無(wú)復(fù)流，改善患者預(yù)后。單純血栓抽吸，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重殘余狹窄，無(wú)明顯斑塊破裂影像，冠脈血流TIMI3級(jí)，不置入冠脈支架，同樣使患者受益。

（2）其中有2例CK-MB酶峰未提前者。一例為右冠脈近段閉塞，血栓負(fù)荷較大，給予血栓抽吸后，嚴(yán)重殘余狹窄，置入支架后銳緣支丟失，另一為回旋支血栓抽吸后鈍緣支分支遠(yuǎn)段丟失，給予球囊擴(kuò)張后血流不理想。EF值＜55%的10例患者均是發(fā)病到就診時(shí)間＞10小時(shí)，同時(shí)合并多種危險(xiǎn)因素的患者。形成室壁瘤的3例患者，1例為右冠脈近段完全閉塞病變，2例為前降支近段完全閉塞病變，就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生急性心功能不全，發(fā)病均超過(guò)16小時(shí)。沒(méi)有形成壞死Q波的14例患者，除了3例非ST段抬高的心肌梗死，其余11例均為發(fā)病至就診時(shí)間小于3小時(shí)的患者，其中1例患者發(fā)病10 min就診，發(fā)病到再灌注29分鐘，患者前降支中段閉塞，血栓抽吸后給予置入支架治療，術(shù)后患者前壁導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段回落至基線，心肌壞死標(biāo)志物沒(méi)有升高，1個(gè)月后復(fù)查心電圖正常，EF值65%。一方面要加強(qiáng)術(shù)者的邊支保護(hù)技術(shù)和血栓抽吸技巧，降低冠脈無(wú)復(fù)流發(fā)生率，更好的改善心肌梗死患者的預(yù)后；另一方面要積極向廣大民眾做健康宣教，改變不良生活習(xí)慣，積極控制血脂、血糖、血壓，胸痛患者早期就診。合理應(yīng)用血栓抽吸術(shù)，無(wú)論采用何種治療，早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈才是改善急性心肌梗死（AMI）患者預(yù)后的關(guān)鍵。

[1] 胡大一,黃 俊,馬長(zhǎng)生,郭繼鴻,王繼光,盧永昕.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程.北京:中國(guó)軍醫(yī)出版社,2015:146.

[2] 霍 勇,方唯一.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材.北京:衛(wèi)生部醫(yī)政司.2013:149-150.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.20.49.02