宮玉龍 高金玲 王慶豐 平 雅 駱 彬 徐 男 鄭文旺 董 毅

蛛網膜下腔出血患者腸道屏障與膳食能量攝入的相關性研究

宮玉龍 高金玲 王慶豐 平 雅 駱 彬 徐 男 鄭文旺 董 毅

目的：探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)介入治療患者腸道屏障功能的變化及與膳食能量攝入的相關性，為護理人員對術后患者進行膳食營養(yǎng)指導提供依據(jù)。方法：共納入35例患者，在其術后1、3、7、14 d時采集空腹血。用于檢測二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(DLC)、內毒素(EN)。并每天記錄患者的膳食能量攝入情況。結果：患者DAO、DLC、EN水平第7天達峰值(P<0.05)，14 d有所下降。術后4～7 d攝入的膳食能量與術后3 d的血漿DAO水平呈負相關。術后7～14 d膳食能量攝入與術后14 d的血漿DLC水平呈負相關。結論：aSAH介入治療患者DAO、DLC、EN水平第7天達峰值；禁食時間與腸道屏障功能成負相關，腸道屏障損傷程度與患者膳食能量攝入量呈正相關。

腸道屏障;顱內動脈瘤;蛛網膜下腔出血;營養(yǎng)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.022

顱內動脈瘤常發(fā)生于青壯年，致殘率和病死率較高。SAH約50%～80%由動脈瘤破裂所致[1]。已有研究顯示患者在蛛網膜下腔出血的應激狀態(tài)下會很快出現(xiàn)腸道屏障的損害，目前aSAH介入治療患者的腸道屏障變化的報道尚未見到，臨床護理人員對患者的腸道屏障損害沒引起注意，飲食指導內容不夠具體且與患者腸道功能脫節(jié)，本研究旨探討介入治療的動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)患者的腸道屏障的變化及與腸內營養(yǎng)使用的相關性，為護理人員對患者腸內營養(yǎng)的指導提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1～12月選擇某三級甲等醫(yī)院神經外科初次診斷為aSAH的住院患者35例。女17例，男18例。年齡(56.88±10.45)歲。入選標準：滿足人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學》中關于aSAH的診斷標準，首次發(fā)病，入院3 h內進行介入治療的患者，術后住院時間至少2周，患者知情同意。排除標準：患有惡性腫瘤或其他嚴重軀體疾病(如嚴重心臟病、血液系統(tǒng)疾病等)，近1個月有外科手術史。剔除標準：因死亡、放棄治療、轉院等原因脫落的患者。

1.2 具體方案 患者接受介入手術后，分別于第1、3、7、14天晨起采集患者靜脈血5 ml，并送檢以下項目：D-乳酸(DLC)、二氨氧化酶(DAO)、內毒素(EN)(正常參考值范圍DAO≤10 U/L，DLC≤15 mg，EN≤20 U/L)。每日晨起記錄患者術后膳食攝入情況及攝入量。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用 SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料滿足正態(tài)分布的，以均數(shù)±標準差的形式表示，滿足正態(tài)分布的資料相關性分析計算Pearson相關系數(shù)，其他的計算Spearman相關系數(shù)。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 動脈瘤性SAH患者不同時間點腸道屏障指標變化情況(表1)

表1 動脈瘤性SAH患者不同時間點腸道屏障指標變化

表1所示，接受介入治療手術后的患者血漿DAO、DLC水平均高于正常值，并于術后第7天到達峰值，第14天有所下降。患者術后EN水平在正常值范圍內波動，第7天達峰值，第14天水平有所下降。

2.2 膳食能量攝入與腸道屏障 患者入院后前3 d多處于禁食狀態(tài)，且禁食天數(shù)與介入手術后第7天的血漿DAO(r=0.33)、DLC(r=0.40)、EN(r=0.48)以及術后第14天的DLC(r=0.61)、EN(r=0.47)水平呈正相關(P<0.05)。術后第3天的血漿DAO水平(r=-0.40)及術后第14天的血漿EN水平(r=-0.41)與術后4～7 d膳食能量攝入呈負相關(P<0.05)。術后7～14 d膳食能量攝入與術后14天DLC(r=-0.50，P=0.048)及EN水平(r=-0.67，P=0.004)呈負相關(P<0.05)。

3 討 論

基礎研究結果[2]顯示，SAH可以引發(fā)腸黏膜形態(tài)結構的改變，絨毛頂部上皮細胞凋亡脫落，進而導致絨毛紊亂，黏膜萎縮，炎癥細胞浸潤，NF-κB活化，繼而誘發(fā)腸道炎癥反應。顱內出血后，腸道因為應激發(fā)生缺血，隨后再灌注，該過程可以引起腸道屏障的損害。DAO、DLC、EN作為檢測腸道屏障功能的有效指標，可以反映腸道屏障功能、腸道屏障通透性、內毒素易位的情況[3-5]。本研究結果表明aSAH患者的血漿DAO、DLC水平在接受介入治療手術后均高于正常水平，該結果提示患者腸道屏障的功能受損。Heneghan等[6]對SAH保守治療患者的腸道功能進行評估，也得到了相同結論。術后第7天三項指標達到峰值，表明此時腸道功能受損最嚴重。腸道屏障指標在術后第14天有所降低，說明此時腸道屏障開始修復。

從本研究結果可以看出，隨著禁食時間的延長，患者術后第7天DAO、DLC、EN和術后第14天DLC、EN水平也隨之升高。換言之，禁食時間越長，患者腸道屏障術后晚期修復越差。Hsu MH等[7]研究顯示，手術患者所需的10%的總熱量通過喂養(yǎng)給予經腸內吸收的臨床結局優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。另外有研究顯示，通過腸內途徑給大鼠15%的總熱量對保護大鼠的免疫功能有積極作用[8]。其他動物實驗也證明當腸內營養(yǎng)占總熱量攝入量的20%，30%時，腸分泌免疫球蛋白A保持在良好水平，腸絨毛和隱窩形態(tài)良好，細菌移位減少[9]。另外也有研究顯示，腸外營養(yǎng)雖然可以減少患者發(fā)生進行性營養(yǎng)不良的風險，但與危重患者感染的發(fā)生有關，并有破壞腸屏障的可能[10]。腸外營養(yǎng)還可以通過減少杯狀細胞的數(shù)量，降低溶菌酶和黏液素的濃度，進而損害先天的免疫功能[11]，所以應盡可能嘗試給予腸內營養(yǎng)，保護腸道屏障。本研究中有71.4%患者(25例)于術后第3天嘗試啟動腸道功能，即開始攝入膳食。術后第4～7天的膳食能量日平均攝入量為45.71 J/kg，7～14 d的日平均攝入量為84.43 J/kg，均低于患者每日應攝入的實際能量104.65～125.58J/kg，提示臨床醫(yī)護人員應增加該階段的膳食指導，提高能量攝入量。本研究還顯示，腸道屏障的功能狀態(tài)對患者的飲食情況產生了一定影響，術后3 d DAO水平與4～7 d膳食能量攝入呈負相關，說明手術早期腸道屏障受損程度越重，患者術后4～7 d攝入膳食的能量越少。7～14 d膳食能量攝入與術后14 d DLC及EN水平呈負相關，即膳食能量攝入的增加有助于后期腸道屏障的修復。

4 小 結

aSAH介入治療患者的腸屏功能變化與SAH患者的一致；縮短禁食時間，盡早給于膳食營養(yǎng)，保證患者能量攝入，有助于保護腸道屏障。本研究為觀察性研究，并未對患者的膳食攝入進行干預，建議在以后的研究中，增加個性化營養(yǎng)干預措施，為護理人員對aSAH介入治療患者的營養(yǎng)指導提供更進一步的依據(jù)。

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(本文編輯 馮曉倩)

Studyonthecorrelationbetweenintestinalbarrieranddietaryenergyintakeinpatientswithsubarachnoidhemorrhage

GONGYu-long,GAOJin-ling,WANGQing-feng,etal

(The First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050031)

Objective:To investigate the correlation between the changes of intestinal barrier function and the dietary energy intake in patients underwent intervention treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH), and to provide basis for nurses to give dietary nutrition guidance to postoperative patients.Methods:A total of 35 patients were selected and fasting blood was collected at 1, 3, 7 and 14 days after operation for detection of diamine oxidase (DAO), D-lactic acid (DLC) and endotoxin (EN). And the patient’s dietary energy intake was recorded every day.Results:The levels of DAO, DLC and EN of the patients were peaked on the 7th day (P<0.05)and decreased in 14 days after the operation. The dietary energy intake at 4-7 days after operation had a negative correlation with plasma DAO level at 3 days after operation. There was a negative correlation between dietary energy intake at 4 - 14 days after the operation and plasma DLC level at 14 days after operation.Conclusion:The levels of DAO, DLC and EN in aSAH intervention patients reached the peak at the 7th day after operation. The fasting time was negatively correlated with intestinal barrier function, and the degree of intestinal barrier injury was positively correlated with dietary energy intake of the patients.

Intestinal barrier；Intracranial aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Nutrition

050000 石家莊市 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院

宮玉龍：女，碩士研究生，護師

王慶豐，女，碩士研究生，主任護師

河北省衛(wèi)計委醫(yī)學科學研究指令性課題(20160205)

2017-04-25)