文/孫魯英

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的老問題和新挑戰(zhàn)

文/孫魯英

雖警鐘長(zhǎng)鳴，但現(xiàn)狀仍不容樂觀；加之新技術(shù)增多，醫(yī)改浪潮的沖擊，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理面臨著重重挑戰(zhàn)。

醫(yī)療不同于其他行業(yè)，在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的沖擊下，以及新技術(shù)增多的影響下，醫(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)越來越多且越來越復(fù)雜,隨時(shí)都可能發(fā)生各項(xiàng)損失。

風(fēng)險(xiǎn)管理是研究風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)的一門新興管理學(xué)科。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理是通過重視、識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取應(yīng)對(duì)策略，制定相關(guān)措施，規(guī)避各項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)，控制并保證醫(yī)院業(yè)務(wù)、服務(wù)和工作質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院和員工的發(fā)展利益，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)頭未減

在探討醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理之前，首先看看2017年上半年醫(yī)療界發(fā)生的幾件事：

關(guān)于院內(nèi)感染：2017年1月19日，青島城陽區(qū)醫(yī)院9名患者“透析感染乙肝”；2017年1月26日，浙江省中醫(yī)院5名在該院生殖中心就診者發(fā)生“艾滋病感染”事件。

關(guān)于人才流失：2017年4月25日，北京兒童醫(yī)院眼科主任、兒童眼科專家于剛宣布建立美和醫(yī)療集團(tuán)，同時(shí)宣布與兒科醫(yī)生吳倩、張豐共同成立寶寶眼醫(yī)生集團(tuán)；2017年5月22日，一家高端耳鼻喉專科醫(yī)院在武漢開業(yè)時(shí)，其專家團(tuán)隊(duì)竟然全部來自知名三甲醫(yī)院，不少醫(yī)生正當(dāng)壯年，竟齊齊離開“娘家”，辭職投奔民營(yíng)醫(yī)院。

關(guān)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)院面臨的大多是內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，比如，2011年10月31日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院住院處主任石巧玲利用職務(wù)之便，貪污公款1098萬余元。

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員生命安全：2017年6月29日14時(shí)10分左右，天津市第三中心醫(yī)院一名醫(yī)生在辦公室中被人砍傷；近期多名年輕醫(yī)生猝死。

看到上述事件，雖然是在炎炎夏天，但是筆者感到絲絲涼意。醫(yī)院里風(fēng)險(xiǎn)無處不在。提到風(fēng)險(xiǎn)，人們常常想起一句話：股市有風(fēng)險(xiǎn)，投資須謹(jǐn)慎。筆者想說：醫(yī)院有風(fēng)險(xiǎn)，人人須謹(jǐn)慎。

雖然醫(yī)患糾紛、院內(nèi)感染等事件常常占據(jù)新聞媒體頭條，但是醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理目前依然沒有得到足夠重視，特別是醫(yī)療界的管理者往往就事論事，沒有上升到醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的層面。

共性風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共存

現(xiàn)代醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)包含兩大部分：共性風(fēng)險(xiǎn)和特殊風(fēng)險(xiǎn)。共性風(fēng)險(xiǎn)，即火災(zāi)、人才流失、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和其他風(fēng)險(xiǎn)，比如停電、停水等。但是醫(yī)院一旦發(fā)生這些共性風(fēng)險(xiǎn)，后果也比其他單位嚴(yán)重。特殊風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，院內(nèi)感染和傳染病流行、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。

事實(shí)上，所有醫(yī)療過程都存在風(fēng)險(xiǎn)，而且貫穿于診斷、治療和康復(fù)的全過程。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因很多，可能因?yàn)榧膊”旧磔^為嚴(yán)重或變化較快，可能是醫(yī)療檢診引起的并發(fā)癥，可能是設(shè)備故障，可能是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或違反診療常規(guī)，也可能是醫(yī)患溝通不足，知情同意未履行，等等。

何謂院內(nèi)感染？通常的醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染；在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。一旦傳染病流行爆發(fā)，醫(yī)院便成為最危險(xiǎn)的地方，如2003年的SARS至今仍讓大家心有余悸。

技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，顧名思義，是因開展新技術(shù)而給患者帶來的新風(fēng)險(xiǎn)，比如達(dá)芬奇機(jī)器人、質(zhì)子重離子腫瘤放射治療、基因治療、沃森機(jī)器人診斷等新技術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

不管什么樣的原因，一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)暴露，危機(jī)就可能隨之而來，醫(yī)院就可能因醫(yī)療糾紛被告上法庭，或迎來患者及家屬的無理取鬧。

借他山之石防控、應(yīng)對(duì)

如何預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)院運(yùn)行過程中面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)院管理者亟待解決的問題。目前，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院日常面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。

他山之石，可以攻玉。美國(guó)是最早實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的國(guó)家之一，并將前瞻性分析方法“失效模式與效應(yīng)分析方法（FailureMode and Effect Analysis,FMEA）”應(yīng)用到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究中。其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理形成了一套結(jié)構(gòu)完整、運(yùn)行有序且獨(dú)具特色的體系，在降低醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療保健質(zhì)量和確?；颊甙踩确矫嫒〉昧艘欢ǖ某尚?，被其他國(guó)家爭(zhēng)相效仿和借鑒。

在美國(guó)，有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的法律法規(guī)，包括對(duì)從業(yè)人員嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，對(duì)藥品和醫(yī)療器械完全的監(jiān)督管理等；有專門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行聯(lián)邦和州、地方政府、醫(yī)院、非政府組織或其他機(jī)構(gòu)（行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)術(shù)團(tuán)體）的四級(jí)結(jié)構(gòu)協(xié)同管理方式，形成了以非政府組織為主導(dǎo)的運(yùn)行機(jī)制；有全國(guó)性的醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)和有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和分散機(jī)制。

同時(shí)，美國(guó)在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者的安全教育、提高醫(yī)療差錯(cuò)意識(shí)等方面投入了大量的人力和財(cái)力。在醫(yī)學(xué)院校，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員注重整合醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和安全教育能力；在醫(yī)院，有專門取得專業(yè)證書的風(fēng)險(xiǎn)管理專家從事該領(lǐng)域的理論與實(shí)踐工作；為增強(qiáng)患者防范醫(yī)療差錯(cuò)的意識(shí)，美國(guó)聯(lián)邦協(xié)作機(jī)構(gòu)為患者和消費(fèi)者發(fā)起了整合醫(yī)療信息運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)患者安全教育和交流活動(dòng)。

通過美國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)，不難發(fā)現(xiàn)，建立健全醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系是做好醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的保證，能夠使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理更加專業(yè)化和規(guī)范化。筆者所在的北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，做了以下幾方面的探索。

第一，建立健全的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系，實(shí)施全員參與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)院設(shè)立了三級(jí)體系，院級(jí)體系由院長(zhǎng)牽頭，主管院長(zhǎng)和重要科處室負(fù)責(zé)人參加；科處級(jí)體系由醫(yī)務(wù)處牽頭，包括醫(yī)患辦、感染辦、質(zhì)控辦等；科室層面包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等。

醫(yī)院建立了全員參與、全程控制的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，由各部門、各科室、各級(jí)、各類人員共同組成，并明確各自職責(zé)，相互之間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，共同進(jìn)行醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的管理與防范。

第二，分類建立各種預(yù)警機(jī)制及防控措施，同時(shí)做好相關(guān)培訓(xùn)和演練。做到隱患及時(shí)上報(bào)、及時(shí)解決，未雨綢繆，防患于未然。確保培訓(xùn)無死角，無論是醫(yī)療質(zhì)量還是服務(wù)質(zhì)量，無論是醫(yī)學(xué)知識(shí)、人文知識(shí)還是消防知識(shí)，哪一項(xiàng)都不能少。

第三，調(diào)動(dòng)員工積極性，主動(dòng)參與醫(yī)院管理。比如，醫(yī)院開展的“品管圈”活動(dòng)，全院形成80個(gè)圈，從醫(yī)生、護(hù)士到后勤、保衛(wèi)，大家積極參與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理效率，起到了良好效果。

第四，充分利用信息化，做好醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控。如手術(shù)麻醉系統(tǒng)、醫(yī)院感染系統(tǒng)、醫(yī)院輸血系統(tǒng)等。

第五，推動(dòng)政府層面關(guān)注醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理，做好頂層設(shè)計(jì)。我國(guó)正處于醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，無論是醫(yī)藥分家，還是分級(jí)診療，都是利益再調(diào)整的過程。三級(jí)醫(yī)院在本輪醫(yī)改大潮中將面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。

筆者希望政府除了推出法人治理的醫(yī)院管理框架及醫(yī)院管理者職業(yè)化培訓(xùn)外，能夠充分考慮醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理，在國(guó)家法律層面和部門管理層面給予更多的支持，以降低醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

他山之石，可以攻玉。通過分析美國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)，不難發(fā)現(xiàn)，建立健全醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系是做好醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的保證，能夠使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理更加專業(yè)化和規(guī)范化。

作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)

編輯/本刊記者 張曉利