文/尚玉明

醫(yī)院管理職業(yè)化實踐

文/尚玉明

大部分醫(yī)院管理還處在經(jīng)驗管理階段，醫(yī)療管理缺乏對相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準的一致性執(zhí)行。

自1978年我國吹響對內(nèi)改革、對外開放的號角，中國醫(yī)院也從“文革”動蕩中逐漸恢復秩序，向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變；在這一過程中，醫(yī)院本身管理也經(jīng)歷了“恢復秩序”的自然發(fā)展階段，以及“師帶徒”的經(jīng)驗管理階段。

隨著社會政治、經(jīng)濟、法律環(huán)境的逐漸完善和成熟，醫(yī)院管理必然會向職業(yè)化管理轉(zhuǎn)變。職業(yè)化管理能夠促進醫(yī)療資源高效運行，持續(xù)為社會提供健康保障。

職業(yè)化管理剛剛起步

1995年前后，中國開始探索醫(yī)院法人治理問題，并且在醫(yī)改方案中強調(diào)“政事分開、管辦分開”，尤其希望進一步轉(zhuǎn)變政府職能。衛(wèi)生部門主要承擔發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，從公立醫(yī)院具體事務(wù)的微觀運作中擺脫出來，加強全行業(yè)的監(jiān)督管理。

隨后，一些地方嘗試醫(yī)院管理局，明確所有者和經(jīng)營者的責權(quán)，探索完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，希望建立公立醫(yī)院治理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的機制。

這實際上對醫(yī)院管理提出了更高的要求。我們可以對比專業(yè)的科學管理與經(jīng)驗式的粗放管理對醫(yī)院安全管理的影響。以不同國家的醫(yī)療疏失率為例，美國醫(yī)療疏失率為3.7%，澳大利亞為16.6%，日本為11%；國內(nèi)尚無法進行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。中國的醫(yī)院管理職業(yè)化才剛剛起步。

目前，部分醫(yī)院已非常重視整體發(fā)展規(guī)劃，不但制定了戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，同時還嚴格執(zhí)行，并取得了不錯的效果。但是，更多的醫(yī)院根本沒有規(guī)劃，或雖有發(fā)展規(guī)劃卻束之高閣。

于是，醫(yī)院管理常常是計劃趕不上變化：院長換人，醫(yī)院重點專業(yè)隨之改變；院長從事的專業(yè)方向，醫(yī)院就會在其任期內(nèi)加大投資力度。長此以往，醫(yī)院重點專業(yè)定位搖擺，發(fā)展方向無序。如此注定無法集中資源讓醫(yī)院在部分專業(yè)上實現(xiàn)長足進步，更無法奢談行業(yè)影響力。表面上資源投入不斷，但實際效率低下。

最近十多年，行業(yè)監(jiān)管部門推出的醫(yī)院分級評價體系逐漸完善。國際醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理標準及其理念也逐漸被中國的醫(yī)院接受，比如JCI認證體系。這些體系強調(diào)的是持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全改進，以及在運行過程中的一致性執(zhí)行。

不過，大部分醫(yī)院管理還處在經(jīng)驗管理階段，醫(yī)療管理缺乏對相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準的一致性執(zhí)行。質(zhì)量管理體系，常常是為了迎檢而準備和補充大量文件資料，迎檢后又恢復常態(tài)管理。因此，這樣的管理水平，不可避免會埋下醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故頻發(fā)的隱患。

最后，中國醫(yī)院管理教育發(fā)展也比較滯后。在2013年之前，中國沒有醫(yī)院管理方面專業(yè)的學歷教育。為提高公立醫(yī)院管理者管理水平，政府部門和高校開展過很多在職培訓。由于培訓時間短，很多醫(yī)院管理者不重視，培訓缺乏體系化、知識碎片化，總體效果并不明顯。

2013年，清華大學組建了中國首家醫(yī)院管理研究院。當年8月第一批研究生入學，中國醫(yī)院管理學歷教育才有了突破。

實際上，我們不僅需要重視醫(yī)院管理學歷教育，甚至還要重新思考職業(yè)培訓模塊化設(shè)計。

職業(yè)化管理的誤區(qū)

十幾年醫(yī)院職業(yè)化管理的推廣，取得了一定的效果，但是并沒有普遍達成共識，還存在如下一些誤區(qū)。

職業(yè)化是唯一選擇

有些人認為只有職業(yè)化才是唯一解決醫(yī)院資源運行低效之道。

其實不然，醫(yī)院還是應(yīng)該根據(jù)社會環(huán)境的大背景、醫(yī)院擁有資源狀況、員工總體素質(zhì)情況等綜合因素，逐漸發(fā)展、過渡到職業(yè)化管理。

職業(yè)化意味著終生化

有些人認為，職業(yè)化就是意味著終生要從事某項工作，比如要終生擔任院長崗位工作。

一輩子做院長也許并不是管理職業(yè)化的院長，實際上應(yīng)該重新定義醫(yī)院職業(yè)化管理的內(nèi)涵和外延。醫(yī)院職業(yè)化管理應(yīng)該從三個方面理解：其一，具備醫(yī)療行業(yè)屬性，從事醫(yī)院管理崗位；其二，以崗位管理為核心，制定崗位職責說明書，并達到崗位要求；其三，專注于所擔任的管理崗位工作，持續(xù)提升自身能力建設(shè)等。

職業(yè)化意為去行政化

因為國家醫(yī)改政策明確提出醫(yī)改“去行政化”，有一種聲音認為，職業(yè)化意味著徹底地去行政化。

其實，職業(yè)化更多強調(diào)的是基于履行崗位能力評估，不管是行政任命還是職業(yè)化遴選，如果能夠遵循“因事設(shè)崗、以崗定薪、以崗擇人、按崗評價”的程序和方法任命，都是可以的。職業(yè)化更多的是在管理程序、方法、技能等方面的科學化、專注化管理。

管理職業(yè)化意為職業(yè)經(jīng)理人化

還有人認為，職業(yè)化就類似于企業(yè)的職業(yè)經(jīng)理人管理系統(tǒng)建設(shè)。

事情并不是這樣簡單，職業(yè)化管理是指醫(yī)院管理體系的科學化構(gòu)建，不單指某個人或院長。

醫(yī)院職業(yè)化管理的要素

懂醫(yī)療規(guī)律

以患者為中心。醫(yī)院要圍繞“以患者為中心”構(gòu)建管理系統(tǒng)并落實到每個具體的診療行為上，這既涉及院前預約，院內(nèi)掛號、收費、診斷、治療等每個環(huán)節(jié)和服務(wù)細節(jié)的確定和落實，還涉及出院后的隨訪等健康管理內(nèi)容，并涉及管理體系的完善。

以醫(yī)療質(zhì)量為生命。提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院的生命線，也是“以患者為中心”的基礎(chǔ)，不管是對目前18項核心醫(yī)療制度的嚴格執(zhí)行，還是按照某一標準體系，如“JCI”具體執(zhí)行各類服務(wù)流程和服務(wù)標準，均是為了實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全地持續(xù)改進。

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品特殊性。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是多專業(yè)協(xié)作的復雜系統(tǒng)，需要從門診到住院每個流程環(huán)節(jié)無縫配合，也需要醫(yī)師、藥師、護師、放射診斷師、麻醉師、營養(yǎng)師等各類專業(yè)團隊配合，才能夠提供完善的醫(yī)療服務(wù)，有時候缺一不可。所以，醫(yī)院經(jīng)營管理，要重視醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的復雜性。

懂經(jīng)濟規(guī)律

大多數(shù)醫(yī)院雖然是非營利性醫(yī)療機構(gòu)，但是也像其他組織一樣，需要按照經(jīng)濟規(guī)律運行，要研究投入和產(chǎn)出關(guān)系，要思考邊際效率，要重視政策環(huán)境變化對醫(yī)院運行影響等，既要宏觀把握醫(yī)療行業(yè)發(fā)展趨勢，又要微觀重視醫(yī)護人員個體的勞動生產(chǎn)率變化等。

會用管理工具

為提高醫(yī)院管理經(jīng)營效率，醫(yī)院管理者可以使用多種管理工具促進、提升醫(yī)院運行效率。比如，分析影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的“追蹤方法學（TM）”工具，它能夠分析醫(yī)院復雜系統(tǒng)內(nèi)影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的相關(guān)要素，通過現(xiàn)場性的觀察和評價，了解醫(yī)療流程中各流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，找到問題后，可以通過根本原因分析工具（FCA）找到造成該問題的根本原因，并根據(jù)品管圈（QCC）建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制，通過PDCA工具循環(huán)推動、完善。

針對醫(yī)院運營管理，醫(yī)院管理者使用常用管理工具幫助醫(yī)院進行戰(zhàn)略決策、經(jīng)營策略選擇等，比如，戰(zhàn)略管理工具、績效管理工具、信息化管理工具等，以戰(zhàn)略管理工具為例，我們可以使用過程決策程序圖法（PDPA法），就是在制定計劃階段或者進行系統(tǒng)設(shè)計時，事先預測可能發(fā)生的差錯，從而設(shè)計出一系列對策、措施以最大可能避免醫(yī)療差錯與事故。

類似的工具很多，目標就是幫助醫(yī)院管理者更好地提升醫(yī)院經(jīng)營管理效率、效果，在滿足醫(yī)療公益要求的前提下，達成醫(yī)院經(jīng)營效益目標。

提升職業(yè)化素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)是指在履行崗位職責過程中所體現(xiàn)的對工作內(nèi)容、工作中與外界交互作用過程等方面體現(xiàn)的專業(yè)性、職業(yè)技能、職業(yè)作風、職業(yè)意識規(guī)范等綜合品質(zhì)。這樣的綜合品質(zhì)能夠促進時間管理、溝通管理、團隊協(xié)作。因此，職業(yè)化管理需要重視管理者的職業(yè)化素養(yǎng)培訓。

作者單位為海南省腫瘤醫(yī)院

編輯/本刊記者 曹凱