鄧洪梅
摘要:醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)為了惠及百姓而推出的一項(xiàng)政策,同時(shí)也是我國(guó)醫(yī)院主要的經(jīng)濟(jì)收入來源。隨著醫(yī)保政策的不斷推行,醫(yī)保結(jié)算的復(fù)雜性以及難度,給財(cái)務(wù)管理造成一定的困擾。因此,通過對(duì)醫(yī)保結(jié)算的方式的探索,深入了解醫(yī)保結(jié)算存在的不足之處,以及財(cái)務(wù)管理存在的不當(dāng)之處,從而提出合理的醫(yī)保結(jié)算方式,然后進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)管理,提升醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量,提高醫(yī)保結(jié)算的效率和速度,這樣才能保證我國(guó)醫(yī)保制度更順利的改革和發(fā)展,惠及更多的百姓。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保結(jié)算方式;財(cái)務(wù)管理;現(xiàn)狀;問題;對(duì)策
醫(yī)保財(cái)務(wù)管理,是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分,尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行和建立以后,缺乏完善的財(cái)務(wù)管理制度,影響了財(cái)務(wù)結(jié)算的速度,同時(shí)醫(yī)保結(jié)算的方式因?yàn)榇嬖谝欢ǔ潭鹊牟蛔阒?,也是影響?cái)務(wù)結(jié)算的主要的原因。所以,建立一套科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算體系,可以解決會(huì)計(jì)結(jié)算滯后的問題,同時(shí)還可以簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程,實(shí)現(xiàn)精簡(jiǎn)化工作目的,保證結(jié)算結(jié)果更加的準(zhǔn)確。因此,本文針對(duì)醫(yī)保結(jié)算以及財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行闡述,從而提出合理的意見,提高管理水平。
一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算以及財(cái)務(wù)管理存在的問題
(一)會(huì)計(jì)賬目和財(cái)務(wù)管理設(shè)定不夠明確
醫(yī)院財(cái)務(wù)管理賬目,其中的醫(yī)保財(cái)務(wù)是需要單獨(dú)管理和計(jì)算的。通過近些年醫(yī)保結(jié)算的流程,可以發(fā)現(xiàn),現(xiàn)存的財(cái)務(wù)管理賬目的設(shè)定比較繁瑣,會(huì)計(jì)科目設(shè)置并不明確,導(dǎo)致醫(yī)院的賬目不能真實(shí)的反映出醫(yī)保欠款的金額,這對(duì)于醫(yī)院后期的財(cái)務(wù)管理十分的不利。目前,我國(guó)的醫(yī)保款項(xiàng),是從省市區(qū)的醫(yī)保中心進(jìn)行款項(xiàng)的劃撥,并且在劃撥之前,對(duì)醫(yī)院上傳的信息進(jìn)行抽查,對(duì)比病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算和核實(shí)。經(jīng)過審核以后,需要把醫(yī)保之中不符合要求的費(fèi)用進(jìn)行剔除,然后按照比例為5%-10%扣除留存數(shù),才能把剩余的款項(xiàng)撥給醫(yī)院。醫(yī)院在入賬的時(shí)候,應(yīng)該按照實(shí)際收到的款項(xiàng)進(jìn)行入賬,并且應(yīng)該沖銷掉“應(yīng)收醫(yī)療款”的項(xiàng)目。
(二)醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算是有一定的滯后性
醫(yī)院財(cái)務(wù)醫(yī)保結(jié)算是有一定的滯后性的,也就是說,病人在看病的過程中,只需要支付自己所承擔(dān)的一部分費(fèi)用,其余的費(fèi)用都是通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行核算。但是因?yàn)閰⒈5娜藬?shù)逐漸增加,醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間需要結(jié)算的賬目就越來越大,這就導(dǎo)致了醫(yī)院的應(yīng)收業(yè)務(wù)收入,與實(shí)際的醫(yī)保撥款費(fèi)用的時(shí)間是不一致的,從而引起了醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)滯后性的情況。一般出現(xiàn)的滯后性,主要是體現(xiàn)在本應(yīng)該在當(dāng)月發(fā)放的款項(xiàng),延遲到下個(gè)月月末發(fā)放,而且醫(yī)療保險(xiǎn)之中的留存款,一般是在年末或者是次年的年中才能進(jìn)行發(fā)放。所以,醫(yī)保結(jié)算的滯后性,嚴(yán)重的影響了我國(guó)醫(yī)保制度的推行和改革,因此,需要重視醫(yī)保結(jié)算的滯后性。
(三)財(cái)務(wù)管理制度存在漏洞
財(cái)務(wù)管理制度存在漏洞,主要是因?yàn)槿狈︻A(yù)算管理,即對(duì)醫(yī)院一年的醫(yī)保結(jié)算的數(shù)額沒有進(jìn)行充分的預(yù)估算,這就導(dǎo)致了醫(yī)院在治療病人以后,會(huì)因?yàn)槿鄙儋Y金的預(yù)算管理,只重視醫(yī)保中心的費(fèi)用審核,從而導(dǎo)致出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的疏忽,這樣讓醫(yī)保的財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)了真空地帶。而且,財(cái)務(wù)科在編制預(yù)算的過程之中,也沒有重視醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)的預(yù)算,這就導(dǎo)致了相關(guān)人員在處理醫(yī)院普通賬目以及醫(yī)保賬目的時(shí)候,容易出現(xiàn)混淆的情況,導(dǎo)致醫(yī)保財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)漏洞和錯(cuò)誤,會(huì)給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。因此,需要重視財(cái)務(wù)管理制度存在的漏洞和問題。
(四)異地醫(yī)保結(jié)算制度不健全
目前我國(guó)醫(yī)院都在積極推行醫(yī)療保險(xiǎn),但是只局限于本地人員在看病的時(shí)候,報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)每年城市流動(dòng)人口以及外地人口的數(shù)量比較大,外地人口的醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷,就需要相關(guān)人員回到戶籍地進(jìn)行辦理,這樣才能進(jìn)行報(bào)銷。這對(duì)于病人來說,十分的不方便,而且如果出現(xiàn)意外情況,很可能會(huì)耽誤醫(yī)療報(bào)銷。我國(guó)的異地醫(yī)保結(jié)算的制度不夠健全的原因有兩方面:第一,醫(yī)院之間的信息傳遞不及時(shí),導(dǎo)致信息無法核實(shí)。第二,異地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間對(duì)醫(yī)保結(jié)算等設(shè)定有著細(xì)微的差別,導(dǎo)致異地結(jié)算存在問題。
(五)醫(yī)保月度定額結(jié)算與實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用之間存在差額
醫(yī)保采用定額結(jié)算的時(shí)候,與實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用是存在一定的差額的。主要是因?yàn)獒t(yī)院每個(gè)月接診的病人以及住院的病人的數(shù)量不是平均的,這與天氣的變化,季節(jié)的變化以及病毒的爆發(fā)等情況有著直接的關(guān)系。經(jīng)過數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析,可以發(fā)現(xiàn),如果醫(yī)保的月度定額結(jié)算為520萬元人民幣,那么通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn),在前四個(gè)月即1-4月,統(tǒng)籌基金定額的總數(shù)是與實(shí)際的費(fèi)用相符,但是因?yàn)?月和2月天氣變化的原因,導(dǎo)致病人數(shù)量增加,從而導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的費(fèi)用比較多,最后經(jīng)過計(jì)算,發(fā)現(xiàn)實(shí)際結(jié)算金額,要比基金定額多出135.8萬,所以,醫(yī)保的月度定額結(jié)算,也是與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算存在一定的差距的,這也是醫(yī)療結(jié)算存在的問題之一。
二、改善醫(yī)保結(jié)算的對(duì)策,提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的水平對(duì)策
(一)精細(xì)化分會(huì)計(jì)科目
通過分析可以了解到,財(cái)務(wù)管理以及會(huì)計(jì)項(xiàng)目不是很明確,因此,想要改善醫(yī)保結(jié)算,提高財(cái)務(wù)的管理水平,就需要保證對(duì)會(huì)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行精細(xì)化的管理,也就是說,在現(xiàn)有的會(huì)計(jì)項(xiàng)目基礎(chǔ)之上,實(shí)現(xiàn)科目的更細(xì)的劃分。首先,需要在“應(yīng)收醫(yī)療款”的科目之下進(jìn)行詳細(xì)劃分,增設(shè)一定科目。主要增設(shè)兩個(gè)科目,分別是“醫(yī)保剔除款”以及“醫(yī)保留存款”這兩個(gè)科目,可以用來結(jié)算醫(yī)院和相關(guān)的醫(yī)保往來的賬目,而且科目詳細(xì)劃分,可以方便計(jì)算,還可以劃分責(zé)任,避免出現(xiàn)責(zé)任混淆的情況發(fā)生,而且能夠方便對(duì)賬,保障對(duì)賬的準(zhǔn)確性。比如,針對(duì)醫(yī)院每個(gè)月都發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,需要按照實(shí)際的發(fā)生費(fèi)用計(jì)入到相關(guān)科目,即“借:應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保金額;貸:醫(yī)療收入”,而當(dāng)醫(yī)院收到醫(yī)??铐?xiàng)的時(shí)候,即“借:醫(yī)療收入;貸:應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保剔除金額”。更詳細(xì)的劃分會(huì)計(jì)項(xiàng)目,便于財(cái)務(wù)的管理。
(二)制作醫(yī)保金額對(duì)比表
醫(yī)保會(huì)計(jì)賬目記載的數(shù)據(jù)和需要對(duì)比的數(shù)據(jù)是很多的,因此,應(yīng)該利用EXCEL軟件,結(jié)合《會(huì)計(jì)賬目金額與醫(yī)保申請(qǐng)撥付金額對(duì)比表》,制作一個(gè)比較全面的賬目表格。通過數(shù)據(jù)對(duì)比,可以發(fā)現(xiàn)賬目會(huì)出現(xiàn)差額,主要是因?yàn)獒t(yī)院以及醫(yī)保中心,在結(jié)算醫(yī)院的數(shù)據(jù)以及傳輸數(shù)據(jù)的時(shí)候,發(fā)生了故障,或者是醫(yī)保的系統(tǒng)計(jì)算出現(xiàn)了問題,導(dǎo)致出現(xiàn)了差額,這種原因?qū)е碌牟铑~,是在預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)的,因?yàn)殡娔X系統(tǒng)雖然經(jīng)常維修,但是也會(huì)出現(xiàn)意外事故,比如遭受病毒攻擊等,導(dǎo)致出現(xiàn)差額,因此,應(yīng)該依據(jù)這種情況,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份,確保數(shù)據(jù)對(duì)比出現(xiàn)差額的時(shí)候,利用備份進(jìn)行計(jì)算,進(jìn)行核查,確保計(jì)算的準(zhǔn)確性。同時(shí)還需要利用EXCEL軟件,結(jié)合《醫(yī)保實(shí)際撥付金額與申請(qǐng)撥付金額對(duì)比表》制作數(shù)據(jù)表,通過數(shù)據(jù)對(duì)比,也會(huì)出現(xiàn)差額。該數(shù)據(jù)差額主要是因?yàn)獒t(yī)保剔除款被醫(yī)保中心扣除了,而且留存款需要到年終或者次年的年中才能下發(fā),所以導(dǎo)致出現(xiàn)了差額。解決的辦法就是通過編制對(duì)比表,每個(gè)月都進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比,找到存在的差額原因,同時(shí)建立一個(gè)比較健全的指標(biāo)分析系統(tǒng),這樣能夠幫助醫(yī)院及時(shí)的追回欠款。endprint
(三)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理,培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員
醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要專業(yè)人員和高素質(zhì)人員,這樣才能避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理錯(cuò)誤,會(huì)計(jì)賬目問題的情況,而且專業(yè)的財(cái)務(wù)人員,是提高財(cái)務(wù)管理水平的重要因素,也是保證醫(yī)保財(cái)務(wù)管理快速切入的便捷途徑。首先,醫(yī)院需要聘請(qǐng)專業(yè),具有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)保財(cái)務(wù)人員,從會(huì)計(jì)賬目的增設(shè)以及到管理流程等各個(gè)環(huán)節(jié),都需要具備豐富的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。聘請(qǐng)專業(yè)人才,能夠提高醫(yī)院整體的醫(yī)保結(jié)算速度和準(zhǔn)確率。其次,則是應(yīng)該組織各個(gè)科室人員進(jìn)行培訓(xùn),了解醫(yī)保結(jié)算的重要性,規(guī)范醫(yī)療管理和服務(wù),這樣可以避免因?yàn)槌霈F(xiàn)不符合規(guī)定的醫(yī)療行為,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)款項(xiàng)被剔除,減少醫(yī)療保險(xiǎn)扣款。最后,則是需要提高綜合資金的利用率,縮短結(jié)算的時(shí)間和流程,這樣可以讓醫(yī)院獲得更高的經(jīng)濟(jì)收入和效益,確保醫(yī)院在治病救人的過程,可以獲得相關(guān)的利益。
(四)完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度
醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在問題,一方面是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算制度的不清楚,缺乏相關(guān)人員,一方面是因?yàn)槿狈ω?cái)務(wù)管理制度。想要完善財(cái)務(wù)管理制度,需要從三方面做起,第一,明確醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間和流程,并且對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)督和管理。這樣可以避免醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題。在異常數(shù)據(jù)出現(xiàn)以后,醫(yī)院管理人員需要立即對(duì)這一問題的產(chǎn)生原因進(jìn)行調(diào)查,在出現(xiàn)重大問題以后也要及時(shí)進(jìn)行上報(bào)。第二,則是需要保證控制好醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的成本,這樣能夠從根源上減少醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)問題的幾率,這樣可以確保更多的人享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。第三,則是需要建立醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算制度,這樣能夠提前一年,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算,并且與實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比,確定出現(xiàn)差額的環(huán)節(jié)。
(五)完善異地醫(yī)保結(jié)算制度
完善異地醫(yī)保結(jié)算制度,能夠幫助異地看病的人,快速的解決醫(yī)保問題。首先,醫(yī)院之間進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),對(duì)病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行傳輸和查看,這樣可以了解到病人在何地看病,以及所看的項(xiàng)目和花銷。其次,則是各地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間進(jìn)行數(shù)據(jù)連接,這樣可以保證讓外來人員在異地就可以辦理醫(yī)保的相關(guān)的費(fèi)用,只要出具治療費(fèi)用賬單,以及住院證以及身份證復(fù)印件和住院發(fā)票、出院證等,就可以快速的進(jìn)行結(jié)賬。但是因?yàn)椴煌貐^(qū)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是不同的,所以,應(yīng)該按照實(shí)際的情況,確定報(bào)銷比例,這樣可以保證醫(yī)保結(jié)算的速度極快,有效的提高醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理水平。
(六)有效控制醫(yī)院定額計(jì)算與實(shí)際結(jié)算之間的差額
醫(yī)院每個(gè)月度的定額結(jié)算會(huì)與實(shí)際結(jié)算之間存在一定的差額,這是不可避免的,主要是因?yàn)椴煌路?,因?yàn)榧竟?jié)、天氣以及病毒的傳播等情況,會(huì)導(dǎo)致住院的人數(shù)變化比較大。這為醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算帶來了一定的難度,因此,需要采用有效的辦法進(jìn)行控制。應(yīng)該根據(jù)往年病人入住的數(shù)據(jù),參考從1月份到12月份住院人數(shù)制作一個(gè)表格和折線圖,并且利用折線圖,對(duì)醫(yī)院每個(gè)月份可能入住的病人數(shù)目進(jìn)行預(yù)測(cè),同時(shí)還需要預(yù)測(cè)醫(yī)保結(jié)算的數(shù)額。在不合理拒付問題產(chǎn)生以后,醫(yī)院需要與醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通,以便降低由醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)超限問題所帶來的損失。在這一過程中,醫(yī)院也需要對(duì)全員成本管理意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化,并在控制社會(huì)成本和風(fēng)險(xiǎn)收益成本的基礎(chǔ)上,對(duì)醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行有效控制。藥品超量超范圍和不合理的醫(yī)療費(fèi)用也需要得到有效控制。
三、結(jié)束語
財(cái)務(wù)管理水平的提高,能夠提高醫(yī)保結(jié)算的速度和效率,同時(shí)也能保證醫(yī)保結(jié)算的精準(zhǔn)度,這對(duì)醫(yī)院以及患者家屬來說,都是一件很好的事情。同時(shí),也是促進(jìn)醫(yī)保改革和進(jìn)步的一種重要的手段和方法。每年、每個(gè)季度和月份都要依據(jù)實(shí)際的醫(yī)保情況制作表格,并且通過表格數(shù)據(jù)的對(duì)比,了解到實(shí)際的參保人數(shù)以及使用的人數(shù),提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益,方便百姓治病。而且更精細(xì)化的財(cái)務(wù)賬目,能夠便于找到管理疏漏的地方,及時(shí)修正,避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理問題。
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(作者單位:昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院)endprint