劉學(xué)勇

【摘 要】隨著醫(yī)改的深入，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨限制規(guī)模擴(kuò)張、取消藥品加成、醫(yī)?？刭M(fèi)等政策環(huán)境和競爭加劇的市場環(huán)境。加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強(qiáng)公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力，是縣級(jí)公立醫(yī)院當(dāng)前最為緊迫的任務(wù)。成本管理及全成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中最重要的環(huán)節(jié)。本文針對(duì)成本管理基礎(chǔ)工作中的薄弱環(huán)節(jié)及一些問題進(jìn)行探討，提出相應(yīng)的對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】縣級(jí)醫(yī)院；成本管理；基礎(chǔ)工作

醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)政策均要求醫(yī)院開展成本管理及全成本核算工作。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的四大體系：預(yù)算管理、成本管理、績效管理和內(nèi)部控制共同構(gòu)成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理的一個(gè)有機(jī)整體。成本管理是其中最重要的部分。醫(yī)院成本管理是指通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。隨著醫(yī)改的深入，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨限制規(guī)模擴(kuò)張、取消藥品加成、醫(yī)?？刭M(fèi)、非公立醫(yī)院強(qiáng)力競爭等政策環(huán)境和外部因素的巨大壓力。加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強(qiáng)公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力，是縣級(jí)公立醫(yī)院當(dāng)前最為緊迫的任務(wù)之一。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理存在的主要問題

受過去多年管理體制和運(yùn)行機(jī)制的影響，縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理尚處于初級(jí)階段，管理水平參差不齊，尤其是成本管理基礎(chǔ)工作是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，存在如下一些問題：

1.成本管控體系不健全

（1）缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，合理分工的組織架構(gòu)

目前，縣級(jí)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)大多數(shù)出自醫(yī)療專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，對(duì)經(jīng)濟(jì)管理的理論和方法不了解不熟悉，對(duì)成本管理未能上升到醫(yī)院戰(zhàn)略全局的高度加以組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院相關(guān)職能部門認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的工作職責(zé)，缺乏協(xié)作共管的意識(shí)。醫(yī)療業(yè)務(wù)科室則只注重與本科室績效工資掛鉤支出項(xiàng)目，被動(dòng)的接受核算結(jié)果，科室內(nèi)缺乏對(duì)成本控制的組織與管理。

（2）缺乏科學(xué)的制度保障機(jī)制

全成本管理首先應(yīng)是全過程的管理?？h級(jí)公立醫(yī)院目前多數(shù)還僅關(guān)注成本核算環(huán)節(jié)，未能建立起分級(jí)管理的崗位職責(zé)和成本預(yù)測、計(jì)劃、控制、核算、分析、考評(píng)的一整套管理制度。醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)職責(zé)不清，缺乏統(tǒng)一的管理辦法和規(guī)范的運(yùn)作程序。重視核算結(jié)果而忽視過程控制，沒有明確的計(jì)劃目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺少對(duì)核算結(jié)果的分析。

2.信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱

（1）缺少專業(yè)化的縣級(jí)醫(yī)院成本管理軟件

全成本核算工作要求的成本責(zé)任中心多、核算單元多、收入和成本核算明項(xiàng)目多、分?jǐn)偛襟E多、分?jǐn)傁禂?shù)多、成本報(bào)表多，必須從數(shù)據(jù)源頭采集原始的明細(xì)數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的手工操作無法實(shí)現(xiàn)。只有使用合適的專業(yè)化的軟件，通過信息技術(shù)來實(shí)現(xiàn)?？h級(jí)公立醫(yī)院現(xiàn)在所使用的財(cái)務(wù)軟件多數(shù)無法滿足成本核算的需要，僅能實(shí)現(xiàn)3張規(guī)定成本報(bào)表的填列，而填報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性則無法保證。配置軟件系統(tǒng)無非兩種辦法，①自己組織開發(fā)，這需要很大的資金投入和充分的技術(shù)力量作保障，縣級(jí)公立醫(yī)院一般不具備這個(gè)條件。②購買成熟的商品軟件，投入相對(duì)較小且能快速的投入使用，而面對(duì)市場上推銷的眾多的軟件產(chǎn)品，由于缺乏權(quán)威的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院采購?fù)媾R選擇難題，一旦使用不符合要求的軟件，其轉(zhuǎn)換成本較高，除了投入的資金損失外，還將帶來前后數(shù)據(jù)斷裂、核算數(shù)據(jù)不能連續(xù)等后果。

（2）信息管理系統(tǒng)之間的阻隔

醫(yī)院信息系統(tǒng)已普遍使用的有：財(cái)務(wù)管理（核算）系統(tǒng)，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、人力資源（工資）管理系統(tǒng)等。存在多系并存使用多年的情況，如HIS系統(tǒng)和財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)一般都已經(jīng)使用10年以上。由于各系統(tǒng)啟用的時(shí)期不同且早于開展全成本核算工作的背景，各系統(tǒng)對(duì)科室和科目字典等基礎(chǔ)項(xiàng)目的初始設(shè)置不一致，科室名稱和收入項(xiàng)目名稱及編碼等有差異，造成財(cái)務(wù)管理及成本核算系統(tǒng)無法直接從HIS系統(tǒng)取數(shù)，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能共用等情況，需要會(huì)計(jì)核算人員通過手工處理，呈現(xiàn)半手工核算的局面。會(huì)計(jì)人員手工處理數(shù)據(jù)的數(shù)量規(guī)模有限，不能達(dá)到一定的核算細(xì)化程度，最終導(dǎo)致全成本核算難以進(jìn)行。

3.成本管理人才是個(gè)短板

長期以來，縣級(jí)公立醫(yī)院受管理體制及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)觀念的雙重影響，財(cái)務(wù)管理工作受重視程度不同，在多數(shù)醫(yī)院處于次要地位。財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算人才隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展水平不一，多數(shù)落后于醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和發(fā)展水平的需要，表現(xiàn)在人員數(shù)量不足和整體專業(yè)化水平不高，接受過系統(tǒng)的專業(yè)理論教育的人不多。特別是財(cái)務(wù)主管人員，在公立醫(yī)院改革的背景下，要求財(cái)務(wù)主管人員不僅要精通財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的理論和方法，善于使用管理工具，同時(shí)還必須熟悉和了解醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)和規(guī)律，熟悉本院業(yè)務(wù)的開展情況，掌握一定的信息管理技術(shù)知識(shí)，有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力和人際溝通能力。財(cái)務(wù)主管人員是醫(yī)院成本管理的關(guān)鍵，其能力素質(zhì)決定了管理水平的高低乃至成敗。而縣級(jí)公立醫(yī)院多受薪酬水平的影響，難以招收高層次的人才。

4.內(nèi)部控制制度體系不健全

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體系中，預(yù)算管理、成本管理、績效管理三部分互為前提，互相作用，互相促進(jìn)。離開預(yù)算管理和績效管理，單純推行成本管理往往事倍功半，難以收到好的效果，而內(nèi)部控制管理則是這三部分的共同基礎(chǔ)。在公立醫(yī)院，內(nèi)部控制的概念提出較早而真正落實(shí)較少，縣級(jí)公立醫(yī)院則更多的落后于城市大醫(yī)院。缺少良好的內(nèi)部環(huán)境、沒有進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)不夠健全有效、信息溝通環(huán)節(jié)不夠順暢、監(jiān)督檢查力度不夠等問題比較明顯。一種按制度管理、按規(guī)矩辦事思維方式還比較欠缺。缺乏健全有效的內(nèi)部控制制度，未能建立起規(guī)范的內(nèi)部管理流程，不能保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性，進(jìn)而導(dǎo)致成本信息失真，成本核算結(jié)果的有用性降低。醫(yī)院成本分為可控成本與不可控成本，但這一般都是相對(duì)而言，對(duì)科室一級(jí)來說是不可控成本但對(duì)院一級(jí)則可以是可控成本。如一項(xiàng)大型設(shè)備的購置，未經(jīng)充分論證就盲目上馬，實(shí)際利用率低，每月高額的折舊不能通過相應(yīng)的收入來彌補(bǔ)，成為科室一項(xiàng)長期的不可控成本。endprint

二、改善縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀的建議

堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)是搞好成本管理及開展全成本核算的充要條件。結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理的基礎(chǔ)工作存在的問題，提出以下對(duì)策建議：

1.樹立成本管理意識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

首先是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層轉(zhuǎn)變對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)。推行全成本核算，實(shí)行精細(xì)化管理是大勢所趨，是縣級(jí)公立醫(yī)院生存和發(fā)展的必然選擇，要將這種觀點(diǎn)在全院職工中形成共識(shí)。結(jié)合建立醫(yī)院精細(xì)化管理體系其他方面工作的組織架構(gòu)，由院長親自掛帥，成立醫(yī)院成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，財(cái)務(wù)、人事、總務(wù)、信息、醫(yī)護(hù)、藥械等職能科室負(fù)責(zé)人為成員，醫(yī)院各科室指定合適的人選擔(dān)任兼職成本核算員。領(lǐng)導(dǎo)小組下的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)由財(cái)務(wù)管理部門兼任，對(duì)財(cái)務(wù)管理部門及其主管人員要合理授權(quán)，充分發(fā)揮其專業(yè)化和組織協(xié)調(diào)作用，建立起分工明確、責(zé)任到人的全員管理組織體系。

2.加強(qiáng)制度建設(shè)，制定成本管理規(guī)則

建立和完善制度應(yīng)在對(duì)標(biāo)《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，突出制度的適合性與可操作性。成本管理制度應(yīng)對(duì)醫(yī)院成本管理的任務(wù)、成本核算的組織機(jī)構(gòu)、主要部門及相關(guān)人員的職能職責(zé)、醫(yī)院成本的構(gòu)成、成本核算的辦法、成本控制的方法和措施、成本分析及考核評(píng)價(jià)制度做出明確規(guī)定。以科室成本核算為先導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)診次和床日成本核算的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)病種和醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算?？剖页杀竞怂阒贫葢?yīng)明確：

（1）成本核算的范圍。

（2）成本核算的原則。

（3）責(zé)任中心及核算單元的劃分。

（4）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集方法和路徑。

（5）科室成本歸集的方法。

（6）科室成本分?jǐn)偟牟襟E按三級(jí)分?jǐn)?，各分?jǐn)偛襟E及分?jǐn)倢?duì)象所采用的分?jǐn)傁禂?shù)。

（7）成本報(bào)表的格式及填報(bào)周期。

3.加強(qiáng)制度建設(shè)，制定成本管理規(guī)則

成本管理及全成本核算的信息化建設(shè)專業(yè)性非常強(qiáng)，其建設(shè)過程是一個(gè)極具綜合性的項(xiàng)目管理過程。通過對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)、HIS、人事薪酬等信息系統(tǒng)中科室設(shè)置及編碼的對(duì)照梳理，研究分析醫(yī)院內(nèi)部管理流程及各系統(tǒng)工作流程所形成的記錄數(shù)據(jù)對(duì)全成本核算的影響，評(píng)估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)能否達(dá)到全成本核算的要求，軟件系統(tǒng)的選購開發(fā)及安裝測試等工作。結(jié)合整體信息化建設(shè)規(guī)劃，制定成本管理信息化建設(shè)實(shí)施方案。在評(píng)估醫(yī)院內(nèi)部對(duì)項(xiàng)目的管理能力的基礎(chǔ)上，借助專家咨詢或考慮聘請(qǐng)第三方專家參與管理、動(dòng)員全院共同參與，以保證項(xiàng)目的成功實(shí)施。

成本管理軟件的購建應(yīng)與財(cái)務(wù)管理軟件融合配套，成為財(cái)務(wù)管理軟件系統(tǒng)的一個(gè)功能模塊子系統(tǒng)。以此實(shí)施路徑，可以降低投資成本。軟件功能要注意平臺(tái)的開放性與可擴(kuò)展性。首先考慮能否與HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)接口交換。因?yàn)镠IS系統(tǒng)是財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)，全成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)最多的來自于HIS系統(tǒng)，日常管理要實(shí)現(xiàn)信息自動(dòng)化，其工作過程要將手工操作降至最低。信息化建設(shè)是一個(gè)不斷完善的過程，應(yīng)隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展及社會(huì)環(huán)境的變化逐步升級(jí)提高。

4.重視人才隊(duì)伍建設(shè)，提高管理水平

醫(yī)院應(yīng)制定人才發(fā)展戰(zhàn)略，將財(cái)務(wù)主管人員納入學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃。選擇品質(zhì)優(yōu)、能力強(qiáng)、知識(shí)新、起點(diǎn)高的年輕人作重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，定期參加專題理論培訓(xùn)，必要時(shí)派送到同行管理水平較高的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以開擴(kuò)視野，更新思路。對(duì)現(xiàn)有在崗人員要建立多層次全方位的繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，促進(jìn)財(cái)務(wù)人員的轉(zhuǎn)型升級(jí)，從傳統(tǒng)的核算型向管理型過渡。提高新進(jìn)人員的準(zhǔn)入門檻。建立不合格人才轉(zhuǎn)崗?fù)顺鰴C(jī)制，保證財(cái)務(wù)管理核心人才隊(duì)伍專業(yè)化、年輕化。

5.完善內(nèi)部控制制度，優(yōu)化管理環(huán)境

內(nèi)部控制是指醫(yī)院為維護(hù)財(cái)產(chǎn)物資安全、保證財(cái)務(wù)收支合法、會(huì)計(jì)資料真實(shí)完整、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營管理目標(biāo)、提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益而在醫(yī)院內(nèi)部形成的控制措施、程序和方法。建立健全內(nèi)部控制體系，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)在制度化、規(guī)范化的軌道上運(yùn)行，是搞好成本管理工作的重要基礎(chǔ)。加強(qiáng)內(nèi)部控制首先應(yīng)檢查制度的全面性，根據(jù)財(cái)政部發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行） 》所提出的要求，針對(duì)重要控制點(diǎn)和控制環(huán)節(jié)制訂相應(yīng)制度或措施。財(cái)務(wù)管理部門要將會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范化作為成本管理的先決條件搞好落實(shí)，保證全成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。加強(qiáng)流程管理，強(qiáng)化對(duì)成本的過程控制。發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)對(duì)成本管理的監(jiān)督職能，對(duì)制度執(zhí)行的有效性定期開展測試和評(píng)價(jià)，建立糾錯(cuò)糾偏機(jī)制。切實(shí)貫徹執(zhí)行“三重一大“集體決策制度，保證決策程序的公正合法與合理，從而保證醫(yī)院資金物資的安全與有效合理使用。

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