經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床研究

何翔 康婷 陳梅 梅傲冰 王瑋 嚴(yán)佳 劉志明

貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550081

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床研究

何翔 康婷 陳梅 梅傲冰 王瑋 嚴(yán)佳 劉志明

貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 貴州貴陽 550081

目的研究經(jīng)皮腎鏡（minimal ly invasive percutaneous nephrol ithotomy，MPCNL）聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床療效。方法選取本院2015年3月-2017年1月期間收治的42例鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，5-7d進(jìn)行二期聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)。結(jié)果 42例患者當(dāng)中，32例患者二期輸尿管鏡碎石后，結(jié)石完全被清除，8例患者三期聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石后，結(jié)石完全被清除，2例患者存在少數(shù)結(jié)石，經(jīng)過藥物治療后，一個(gè)月后結(jié)石完全被排出。兩組患者術(shù)后均無大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮腎聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石，療效顯著，值的臨床應(yīng)用和推廣。

經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；鹿角形腎結(jié)石

鹿角形結(jié)石生長在腎盂，分支部分進(jìn)入到腎盞。結(jié)石分支占據(jù)每個(gè)腎盞，被人們稱作是完全性鹿角形結(jié)石，剩余的被稱作部分性鹿角形結(jié)石。鹿角形結(jié)石相對(duì)復(fù)雜，取石點(diǎn)也較為復(fù)雜，手術(shù)過程中難以將結(jié)石取凈，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。當(dāng)下，鹿角形結(jié)石采用的是經(jīng)皮腎取石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)過后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象，怎樣能夠進(jìn)一步提升結(jié)石清除率，屬于泌尿外科醫(yī)生努力的方向。選取本院2015年3月-2016年3月收治的鹿角形腎結(jié)石手術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)這些患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月-2017年1月期間所收治的42例鹿角形腎結(jié)石患者，其中男性23例，女性19例，年齡在29-69歲之間，平均年齡為（42±3.6）歲。42例患者當(dāng)中12例有尿血現(xiàn)象，6例存在腰痛，合并肉眼血尿。24例無明顯臨床體驗(yàn)。此外，結(jié)石生長在左側(cè)的有21例，生長在右側(cè)的有19例，存在10例患者屬于不完全鹿形結(jié)石。這些患者當(dāng)中，有 16例有腎積水。對(duì)全部患者進(jìn)行B超、腎-輸尿管-膀胱平片、腎盂靜脈造影以及腹部CT進(jìn)行確診入院，入院后，腎小球?yàn)V過率或者腎血漿流量檢查，通過這種方式對(duì)患者進(jìn)行提示，其中有 20例患者存在腎功能不全。對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，結(jié)果有15例患者存在尿路感染情況，使用抗生素對(duì)尿路感染患者進(jìn)行3-7d的治療，使得感染得到控制。

1.2 方法

對(duì)患者實(shí)施插管全麻，確定結(jié)石的位置，通過膀胱鏡或者輸尿管鏡，予以患者鏡下患側(cè)輸尿管留F5-F6輸尿管導(dǎo)管，留置相應(yīng)的導(dǎo)尿管，然后將其和輸尿?qū)Ч苓M(jìn)行固定。這時(shí)，改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，以結(jié)石的具體情況對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行選擇，在第11肋間和12肋下腋后線以及肩胛線之間區(qū)域當(dāng)做穿刺點(diǎn)，然后從輸尿管使用灌注能泵進(jìn)行注水，進(jìn)而形成人工腎積水。通過B超進(jìn)行引導(dǎo)，選用18G穿刺針對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，確保進(jìn)入到目標(biāo)腎盞當(dāng)中，然后置入相應(yīng)的斑馬導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲，使用筋膜或者金屬擴(kuò)張器，將其擴(kuò)張到F16-F24，留置相應(yīng)腎鏡，為患者建立經(jīng)皮腎通道，然后設(shè)置F8.0/9.8輸尿管，也可以使用F20.8經(jīng)皮腎鏡。使用鈥激光或 EMS 第 3 代氣壓彈道聯(lián)合超聲組合式碎石清石系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行碎石[1]。手術(shù)過程中，盡可能的將可能對(duì)腎盂、腎盞內(nèi)存在的結(jié)石清除。在直視情況下，通過順行的方式將其放入到雙J管，并且將其留置造萎管[2]。

2 結(jié)果

對(duì)42例患者進(jìn)過手中、術(shù)后情況進(jìn)行對(duì)比，患者情況如表1所示：

表1 患者術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

鹿角形結(jié)石的存在，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎積水和腎功能不全情況發(fā)生，還有可能的導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎盂積膿、尿膿毒血的技能癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者死亡。對(duì)鹿角形腎結(jié)石進(jìn)行處理的方式較_多，如開放手術(shù)、體外沖擊波碎石等。針對(duì)體積較大的鹿角形腎結(jié)石而言，采用開放性手術(shù)進(jìn)行取石，被當(dāng)代從醫(yī)人員認(rèn)為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)開放手術(shù)而言，對(duì)腎功能的影響較大，手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用，采用體外沖擊波碎石方式，創(chuàng)傷較小，能夠?qū)颊邔?shí)施重復(fù)性碎石，但是這種方式僅適用于較小的鹿角形結(jié)石。

伴隨著MPCNL技術(shù)的不但發(fā)發(fā)展，MPCNL技術(shù)逐漸被當(dāng)做治療鹿角形腎結(jié)石的首要方法，但因?yàn)槁菇切谓Y(jié)石當(dāng)中存在很多分支，腎盞解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其中的單一通道很難取凈，經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行大角度擺動(dòng)，有可能會(huì)造成腎盞鏡撕裂，最終導(dǎo)致出血[3]。相關(guān)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，及時(shí)使用多通道，進(jìn)行二期手術(shù)的概率也較高，如果一味追求較高的一期結(jié)石，清除率可能會(huì)導(dǎo)致燈盞撕裂，甚至?xí)?dǎo)致腎臟穿孔等多種并發(fā)癥[4]。

部分醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，針對(duì)較大的鹿角形腎結(jié)石，需要建立2個(gè)或者更多的脾腎通道，但有專家認(rèn)為，增加脾腎通道數(shù)目，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過程中出血量增加，同時(shí)也有可能導(dǎo)致手術(shù)過后并發(fā)癥發(fā)生率增多。為了適當(dāng)減少通道數(shù)目，建議使用標(biāo)準(zhǔn)的MPCNL，也可以使用更大口徑的通道MPCNL對(duì)鹿角形結(jié)石進(jìn)行處理[5]。但是，相應(yīng)通道的口徑有可能會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎帶來的實(shí)質(zhì)性創(chuàng)傷，和標(biāo)準(zhǔn)通道相比，MPCNL為腎所帶來的創(chuàng)傷較輕，出血量也比較少，在手術(shù)過程中相對(duì)安全。因?yàn)镸PCNL所使用的輸尿管或者微型腎鏡相對(duì)來說比較纖細(xì)，對(duì)其進(jìn)行擺動(dòng)或者轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候，范圍較大，甚至?xí)ㄟ^狹小的腎頸進(jìn)入到患者的腎盞當(dāng)中，促使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所具備的靈活性以及手術(shù)適應(yīng)范圍得以提高[6]。

患者輸尿，以為其靈活性，能夠進(jìn)入到常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡內(nèi)部，很難觀測到腎盞內(nèi)的結(jié)石結(jié)果，針對(duì)直徑在20mm以下的結(jié)石，采用輸尿管軟鏡方式已經(jīng)成為當(dāng)前最為常用的一種治療手段之一，但是對(duì)于體積較大的結(jié)石而言，輸尿管的軟鏡存在一定的局限性。本研究選取2015年3月-2016年3月期間收治的42例鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，取得良好治療效果，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]唐浩,陳松寧,楊水華. 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J]. 安徽醫(yī)藥,2016,(02):341-343.

[2]任艷軍,劉紅耀. 單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石的手術(shù)效果研究[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,(04):31-33.

[3]范先明,郭昭建,林劍鋒,王世先,涂建平,葉振揚(yáng),鄭健忠,梁福律. 標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014,(07):25-27.

[4]甘露,張忠云,黃桂曉,趙磊,段啟林,曾靜,李偉東. 單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石28例[J].海南醫(yī)學(xué),2013,(18):2720-2721.

[5]劉士貴,張峻,李深基,肖茂林,張小平. F20通道經(jīng)皮聯(lián)合輸尿管硬軟鏡超聲碎石治療鹿角形腎結(jié)石26例報(bào)告[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,(06):758-759.

[6]李遜,徐桂彬,何永忠,趙海波,楊煒青,徐巍,馮鋼,李天.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察(附 79例報(bào)告)[J]. 臨床泌尿外科雜志,2012, (06):452-454.

R 473.5

A

1672-5018（2017）03-032-01

貴州省衛(wèi)計(jì)委科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目（黔衛(wèi)發(fā)[2013]71號(hào)gzw kj2013-1-021)； 貴州省科技廳基金資助項(xiàng)目（黔科合J字[2012]2053號(hào)）；貴陽市社會(huì)發(fā)展與民生科技計(jì)劃 基金資助項(xiàng)目（筑科合[20141001]66號(hào)）。

梅傲冰(1975-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，在讀博士，主要從事泌尿系腫瘤免疫基礎(chǔ)與臨床，泌尿外科手術(shù)技術(shù)與臨床微創(chuàng)手術(shù)解剖學(xué)研究， E-mail:meiaobing@163.com.