唐文浩 陳舜英 趙宇靖

107例基底細胞癌的高頻超聲特點

唐文浩 陳舜英 趙宇靖

回顧性分析經(jīng)病理證實的107例BCC患者的聲像圖(其中結(jié)節(jié)潰瘍型63例、色素型22例、表淺型20例、纖維上皮瘤型1例、硬斑病型1例)。BCC的圓度系數(shù)值為1.43～17.75，平均值8.53，中位數(shù)3；22例探及血流信號，收縮期峰值流速(PSV)平均值為14.23±4.77 cm/s，阻力指數(shù)(RI)平均值為0.44±0.13。結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型和纖維上皮瘤型皮損回聲形態(tài)表現(xiàn)為橢圓形或類圓形68例，扁平形18例，位于真皮層內(nèi)62例；表淺型、硬斑病型皮損回聲形態(tài)表現(xiàn)為橢圓形或類圓形2例，扁平形19例、位于真皮層內(nèi)2例。

基底細胞癌； 超聲檢查； 病理診斷

基底細胞癌(basal cell carcinoma，BCC)是最常見，也是發(fā)病率增長最快的皮膚惡性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，BCC占皮膚惡性腫瘤的34%，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率每年增加10%[1,2]。目前診斷方法主要依靠臨床經(jīng)驗及病理。超聲作為診斷皮膚腫塊的新技術(shù)，易于在術(shù)前確定肉眼不能觀察的腫塊性質(zhì)和病灶范圍。目前國內(nèi)外超聲在BCC的診斷及術(shù)前、后評估上應(yīng)用相對較少，且聲像圖表現(xiàn)多樣化?，F(xiàn)回顧性分析2014年4月至2017年1月經(jīng)手術(shù)病理證實的BCC患者的臨床及影像學(xué)資料，分析臨床分型與BCC超聲特征之間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例來源 病例資料來自上海市皮膚病醫(yī)院2014年4月至2017年1月經(jīng)活檢病理診斷確診的皮膚BCC患者107例。

1.2 臨床及病理分型 根據(jù)《實用皮膚病學(xué)》的臨床及病理分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床類型分為：結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、纖維上皮瘤型、表淺型、硬斑病型基底細胞癌。 病理分為：實體型、囊腫型、角化型、腺樣型、色素型、硬斑病型、表淺型、纖維上皮瘤型基底細胞癌。

1.3 儀器與方法 采用MEDA-300sII和GE logiq P6超聲診斷儀，線陣高頻20～50 M Hz探頭及線陣高頻10～15 M Hz探頭?；颊唧w位以腫瘤部位充分暴露為宜，在皮損處及周邊3 cm范圍內(nèi)多方位掃查，仔細觀察腫塊形態(tài)結(jié)構(gòu)及其與皮膚和真皮層關(guān)系，血流信號情況且測量收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，并常規(guī)檢查前哨淋巴結(jié)等。

2 結(jié)果

本組107例BCC腫塊，其中結(jié)節(jié)潰瘍型63例、色素型22例、纖維上皮瘤型1例、表淺型20例、硬斑病型1例。1例為術(shù)后切除殘留病灶，1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咝詣e、平均年齡、發(fā)病部位，見表1。

超聲圖像表現(xiàn)為低回聲，部分伴點狀、片狀增強回聲及液性暗區(qū)。腫塊最小6.1 mm×3.4 mm×1.3 mm。最大21.1 mm×18.6 mm×7.6 mm。多數(shù)病灶邊界清晰71.03%(76/107)。結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、表淺型BCC主要超聲征象，見表2。各類BCC超聲表現(xiàn)、臨床及病理見圖1～6。

結(jié)節(jié)潰瘍型與色素型之間的二維超聲特征無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩者為橢圓形或類圓形，多數(shù)位于真皮層內(nèi)、內(nèi)部為均質(zhì)或不均低回聲、伴鼠尾征。而表淺型與結(jié)節(jié)潰瘍型、表淺型與色素型病灶之間的二維超聲特征具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，表淺型病灶多數(shù)為扁平形、內(nèi)部為均質(zhì)低回聲、多數(shù)真皮層完整與病灶基底部境界清晰。纖維上皮瘤型罕見二維超聲特征類似于結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型病灶，但為厚度較薄的橢圓形、內(nèi)部為欠均質(zhì)低回聲、鼠尾征、基底部位于表淺真皮層。硬斑病型亦較罕見二維超聲特征類似于表淺型病灶，為扁平形、均質(zhì)低回聲、鼠尾征、真皮層完整與病灶基底部境界清晰。

表1 107例皮膚基底細胞癌患者資料 例

注：纖維上皮瘤型、硬皮病型各1例，平均年齡即為患者實際年齡

表2 結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、表淺型皮膚基底細胞癌超聲表現(xiàn) 例

注：P1、P2、P3分別為結(jié)節(jié)潰瘍型與色素型、結(jié)節(jié)潰瘍型與表淺型、色素型與表淺型的P值

圖1 a:臨床皮損；b:病理為結(jié)節(jié)型見腫瘤團塊呈嗜堿性，占真皮全層，瘤團周邊細胞呈柵欄狀排列，可見收縮間隙(HE,×40)；c:超聲(50 M Hz)見橢圓形不均質(zhì)低回聲區(qū)伴點、片狀增強回聲，主要位于真皮層內(nèi)，表面凹凸不平

圖2 a:臨床皮損；b:病理為色素型見腫瘤與表皮相連，向真皮內(nèi)侵襲性生長，瘤團內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)大量色素沉積(HE,×100)；c:超聲(15MHz)見類圓形欠均質(zhì)低回聲區(qū)，主要位于真皮層內(nèi)，一端見鼠尾征

圖3 a:臨床皮損；b:病理為表淺型腫瘤位置淺表，附著于表皮下方，呈芽蕾狀或不規(guī)則增生，瘤團嗜堿性，周邊細胞柵欄狀排列。間質(zhì)內(nèi)炎癥細胞浸潤(HE,×40)；c:超聲(15 MHz)見扁平形均質(zhì)低回聲區(qū)，真皮層完整與病灶基底部境界清晰，兩端見鼠尾征

圖4 a:臨床皮損；b:病理為硬斑病型腫瘤團塊大小不一，呈不規(guī)則條索或團塊狀散布于真皮內(nèi)，多處與表皮相連，間質(zhì)內(nèi)膠原結(jié)締組織增生伴炎細胞浸潤(HE,×100)；c:超聲(50 MHz)見扁平形欠均質(zhì)低回聲區(qū)，真皮層完整與病灶基底部境界尚清晰，兩端見鼠尾征

圖5 a:臨床皮損；b:病理為纖維上皮瘤型腫瘤由基底樣細胞組成，在多處與表皮相連，排列成細長條索狀，彼此交叉吻合，間質(zhì)內(nèi)膠原結(jié)締組織增生(HE,×40)；c:超聲(50 MHz)見橢圓形欠均質(zhì)低回聲區(qū)，基底部位于真皮層淺部

圖6 類圓形欠均質(zhì)低回聲區(qū)，見樹枝狀血流由基底部進入(15 MHz)

在本組107例BCC的腫塊圓度系數(shù)(L/T),作者結(jié)合各臨床類型病灶的主要形態(tài)將其歸為腫塊型病灶(包括結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、纖維上皮瘤型)及扁平型病灶(表淺型、硬皮病型)兩類并分別統(tǒng)計，各型腫塊圓度系數(shù)，見表3。

表3 107例皮膚基底細胞癌腫塊圓度系數(shù)

注：合計值為107例患者的統(tǒng)計值

多普勒超聲于22例腫塊中觀察到血流信號，13例有較大潰瘍，其中檢出腫塊內(nèi)滿意動脈血流信號者6例，其中4例為潰瘍性病灶，PSV平均值14.23±4.77 cm/s，RI平均值0.44±0.13。觀察到血流信號的例數(shù)在結(jié)節(jié)潰瘍型與色素型之間、結(jié)節(jié)潰瘍型與表淺型之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，色素型與表淺型之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，即較大潰瘍病灶,超聲顯示血流相對其他類型豐富。

3 討論

人體正常皮膚厚度因部位不同而不同，大致范圍在0.5～4 mm，要在如此表淺的部位發(fā)現(xiàn)病變，超聲探頭頻率一般要求10～20 MHz,20 MHz的超聲波最大穿透力已覆蓋了皮膚疾病診斷的有意義區(qū)域，如表皮、真皮及皮下脂肪組織，可清晰顯示皮膚各層及皮下組織結(jié)構(gòu)[4]。Lallas等[5]研究表示：臨床醫(yī)生對BCC的臨床診斷符合率為83.0%。因此根據(jù)皮膚腫瘤的超聲特征可以作為診斷的重要輔助依據(jù)。

BCC病理類型多樣化，由多潛能的基底樣細胞異常增生而形成，可以向表皮或附屬器分化，是一種低度惡性的皮膚腫瘤[6]。正因為BCC具有眾多的病理分型及各種分化方向，導(dǎo)致了聲像圖的多變性。按臨床分型的超聲表現(xiàn)，超聲主要分成兩類超聲特征：其一是結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、纖維上皮瘤型，超聲共同表現(xiàn)為以橢圓形為主84.88%(73/86)或類圓形15.12%(13/86)，均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲，多數(shù)位于真皮層內(nèi)72.09%(62/86)，血流顯示率24.42%(21/86)。其中不均質(zhì)回聲為囊性變2例，點狀、小片狀增強回聲22例分別于囊腫型、角化型BCC病理類型相對應(yīng)。其二是表淺型與硬皮病型的超聲共同表現(xiàn)為以扁平形為主90.48%(19/21)，較均質(zhì)低回聲85.71%(18/21)，很少位于真皮層內(nèi)9.52%(2/21)，血流顯示率4.76%(1/21)。

在107例BCC中，有71.03%(76/107)表現(xiàn)為邊界清晰或尚清晰，所以不能單純將皮膚腫塊邊界清晰與否作為判斷良、惡性的主要指標(biāo)，此與表淺軟組織腫塊研究報道一致[7]。BCC有局部侵襲性，腫塊侵犯相鄰皮膚或淺筋膜呈匍匐性生長，病灶由粗到細形如鼠尾，即“鼠尾征”[8]。本研究中107例各型BCC，發(fā)現(xiàn)鼠尾征75例占70.09%，具有特征性。淺表軟組織腫塊的圓度系數(shù)(L/T值)是衡量良惡性病變的重要鑒別依據(jù)，一般認(rèn)為惡性病變L/T<1.5，良性病變L/T>2.0[9]。本組結(jié)果顯示： 腫塊型及扁平型病灶的平均值分別為3.25及11.77而中位數(shù)是2.94和13.05，均明顯>2.0，僅見腫塊型最小值1.43符合惡性病變L/T<1.5的標(biāo)準(zhǔn)。同時筆者在皮膚鱗狀細胞癌中也觀察到相同情況，可見淺表軟組織腫塊的圓度系數(shù)評估標(biāo)準(zhǔn)不適用于皮膚BCC。BCC由未成熟的非間質(zhì)變的類似基底層細胞構(gòu)成，位于真皮與表皮相連，除表淺型BCC組織附著在表皮下，很少穿透到真皮內(nèi)[3]。與本次研究中表淺型BCC對真皮層浸潤占9.52%，其他類型BCC對真皮層浸潤達72.09%相符合。

彩色多普勒超聲可以觀察腫塊內(nèi)及周邊血管分布情況。本組107例中22例檢出血流信號，血流信號主要位于腫塊的邊緣及基底部。6例腫塊內(nèi)探及可測量的樹枝狀血流信號，其中4例為潰瘍型病灶，PSV平均值14.23±4.77 cm/s ，RI平均值0.44±0.13。表現(xiàn)為血流不甚豐富的特點。分析原因BCC屬于分化最高的惡性附屬器腫瘤，生長緩慢，不易轉(zhuǎn)移。在多項研究中[10-12]發(fā)現(xiàn)BCC的MVD、COX-2、VEGF的表達明顯低于皮膚鱗狀細胞癌，結(jié)合相關(guān)參考文獻推測[13]，BCC不易形成新生血管，從而使得腫瘤細胞獲得營養(yǎng)物質(zhì)較少，惡性增殖程度較低，與本次研究所得到的結(jié)果相符合。

目前手術(shù)是治療基底細胞癌的首選方法[14],常采用標(biāo)準(zhǔn)切除法(standard surgical excision)，如病理切緣陽性則擴大切除范圍,可能進行二次手術(shù)。醫(yī)師常憑臨床經(jīng)驗估計病灶的大小及浸潤的深度,導(dǎo)致不完全切除率達8.7%[15]。而超聲是評價病灶皮下的大小及浸潤深度準(zhǔn)確、簡單的影像學(xué)方法。利于臨床制定手術(shù)方案，這直接關(guān)系到患者的預(yù)后和局部外形與功能的恢復(fù)。

綜上所述，皮膚超聲結(jié)合臨床及病理分型，能對皮膚基底細胞癌做出初步診斷。超聲檢查方便易行、重復(fù)性強，可作為首選檢查方法。并在術(shù)前為患者提供客觀的評價。

[1] 熊亞,閻衡,劉燕,等.1333例皮膚惡性腫瘤回顧性分析[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2013,6(2):77-79.

[2] Berking C, Hauschild A, K?lbl O, et al. Basal cell carcinoma-Treatments for the commonest skin cancer[J].Deutschesrzteblatt International Dtsch Arztebl Int,2014,111:389-395.

[3] 劉輔仁.實用皮膚病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.980-983.

[4] 張淼,康春松.高頻超聲在皮膚疾病研究中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2004,12(3):221-222.

[5] Lallas A, Argenziano G, Zendri E, et al. Update on non-melanoma skin cancer and the value of dermoscopy in its diagnosis and treatment monitoring[J]. Expert Rev Anticancer Ther,2013,13(5):541-558.

[6] 邊鵲橋,王軍,張淑環(huán).基底細胞癌75例臨床病理分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2008,22(11):664-665.

[7] 程遵華,童仙君,項曉宇,等.彩色多普勒超聲對淺表軟組織腫塊良惡性的鑒別[J].診斷臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(2):119-121.

[8] 鐘永青,張仙海,陳惠恩,等.皮膚鱗狀細胞癌的MRI表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13(5):479-481.

[9] 雪萍，朱世亮，章麗潔，等．淺表軟組織腫塊的超聲檢查評價[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(8):600-603.

[10] 閆鐵夫,何曉楠,孫健,等.皮膚基底細胞癌及鱗狀細胞癌組織中分化抑制因子-1、血管內(nèi)皮生長因子、凝血酶敏感蛋白-1、微血管密度表達狀況及意義[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(20):5051-5053.

[11] 孫祺琳,陳軍.皮膚鱗狀細胞癌及基底細胞癌中環(huán)氧化酶-2與血管內(nèi)皮生長因子的表達[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(2):5051-5053.

[12] 黃琨,黃闖,單葵,等.PCDGF和VEGF蛋白在皮膚鱗狀細胞癌、基底細胞癌中的表達及臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,36(3):306-309.

[13] Oh CK, Kwon YW, Kim YS, et al. Expression of basic fibroblast growth factor, vascular endotheial growth factor, and thrombospondin-1 related to microvessel density in nonaggressive and aggressive basal cell carcino-mas[J]. J Dermatol,2003;30(4):306-313.

[14] 王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999.471-473.

[15] 吳慧玲,葉秀娣,鄭麗君,等.基底細胞癌的外科治療[J].實用腫瘤雜志,2006,21(4):369-370.

(收稿：2017-04-19 修回：2017-06-10)

Featuresofultrasoundinskinbasalcellcarcinoma

TANGWenhao,CHENShunying,ZHAOYujing.

DepartmentofUltrasound,theSkinDiseaseHospitalofShanghaiCity,Shanghai, 200443,China

TANGWenhao,E-mail:twh31@sina.com

The sonogram features of 107 cases with basal cell carcinoma (63 of nodulo-ulcerative type, 22 of pigmented type, 20 of superficial type and one of morphea type and one of fibroepithelioma type) confirmed by pathology were analyzed retrospectively. The roundness index ranged from 1.43 to 17.75 with an average value of 8.53 and a median value of 3. Blood flow signals were found in 22 cases with an average peak systolic velocity (PSV) of 14.23±4.77cm/s and an average resistance index (RI) of 0.44±0.13. The sonogram of the lesions in the patients with nodulo-ulcerative type, pigmented type and fibroepithelioma type were oval or quasi-circular homogeneous in 68 patients, flat in 18 and the lesions in the dermis in 62 cases. The sonogram of the lesions in the patients with superficial type and morphea type were oval or quasi-circular homogeneous in 2 patients and flat in 19, and the lesions in the dermis in 2 cases.

basal cell carcinoma; ultrasonography; pathologic diagnosis

上海市皮膚病醫(yī)院，上海，200443

唐文浩，E-mail: twh31@sina.com