李文叢，朱蕾，李磊

(1山東省交通醫(yī)院，濟南250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

頸動脈和下肢動脈粥樣硬化分級與2型糖尿病患者心腦血管疾病風險的關(guān)系

李文叢1，朱蕾1，李磊2

(1山東省交通醫(yī)院，濟南250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的探討頸動脈和下肢動脈粥樣硬化分級與2型糖尿病(T2DM)患者心腦血管疾病風險的關(guān)系。方法回顧性分析1 262例T2DM患者的臨床資料，采集心腦血管疾病病史，采用血管多普勒超聲檢查頸動脈及下肢動脈，通過動脈硬化分級進行評估，采用Logistic回歸方程對頸動脈和下肢動脈粥樣硬化分級與心腦血管疾病的相關(guān)性進行分析。結(jié)果共1 139例患者臨床資料納入結(jié)果分析。頸動脈粥樣硬化1級283例(24.8%)，2級198例(17.4%)，3級546例(47.9%)，4級112例(9.8%)；下肢動脈粥樣硬化1級203例(17.8%)，2級218例(19.1%)，3級654例(57.4%)，4級64例(5.6%)。頸動脈與下肢動脈粥樣硬化分級具有一致性。有心血管事件者113例(9.9%)，無心血管事件者1 026例(90.1%)，有腦血管事件者205例(18.0%)，無腦血管事件者934例(82%)，同時有心血管事件及腦血管事件者76例(6.7%)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示與無頸動脈粥樣硬化和下肢動脈粥樣硬化患者比較, 頸動脈粥樣硬化和下肢動脈粥樣硬化3級和4級患者，心血管和腦血管疾病的患病風險均增加(P均<0.05)。心血管疾病患病風險與頸動脈、下肢動脈粥樣硬化分級的一致性相關(guān)(OR=2.84，P<0.05)。結(jié)論動脈硬化分級能夠評估T2DM患者的頸動脈及下肢動脈的硬化程度，隨著外周動脈粥樣硬化程度的增加，心腦血管疾病患病風險逐漸增高，頸動脈或下肢動脈粥樣硬化斑塊形成或存在狹窄均是心腦血管疾病患病的危險因素。

動脈粥樣硬化；2型糖尿??；心血管疾??；腦血管疾病

糖尿病是以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)約占95%，該類患者較正常人動脈粥樣硬化發(fā)生率高,進展速度快,且更易累及遠端血管[1]。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理生理基礎(chǔ)，而頸動脈和下肢動脈硬化與心腦血管疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[2]。糖尿病患者動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體動脈等，可引起冠心病、缺血或出血性腦血管病、腎動脈硬化和肢體動脈硬化等[3]。Silaghi等[4]稱年齡增長、吸煙、肥胖、血脂異常、高血壓、家族遺傳型疾病均可導(dǎo)致血管硬化，而糖尿病患者這些動脈硬化的易患因素發(fā)生率明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈和下肢動脈均出現(xiàn)斑塊或狹窄時，冠心病或腦梗死的患病風險顯著增高[5]。目前，有關(guān)T2DM患者頸動脈和下肢動脈粥樣硬化分級和心腦血管疾病關(guān)系的研究較少。為此本研究對頸動脈和下肢動脈粥樣硬化分級與2型糖尿病患者心腦血管疾病風險之間的關(guān)系進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月～2016年6月山東省交通醫(yī)院收治行頸動脈、下肢動脈血管彩超檢測的T2DM患者1 262例，男683例、女456例，年齡(54.8±13.9)歲，糖尿病平均病程 10年，平均糖化血紅蛋白(HbA1c)8.7%。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準；②病例資料完整；③患者及家屬均簽署紙質(zhì)知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：①拒絕行頸動脈和下肢動脈多普勒超聲檢查者；②B超檢查資料缺失或相關(guān)化驗檢查未做者；③頸動脈和(或)下肢動脈行介入或手術(shù)治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 血管超聲檢測及動脈粥樣硬化分級 采用Aplio 500彩色多普勒超聲(日本東芝)，探頭頻率7.5 MHz。頸部動脈超聲檢查部位：雙側(cè)頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸動脈分叉處；下肢動脈彩超檢查部位：雙側(cè)股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈。頸動脈粥樣硬化定義：單側(cè)或雙側(cè)的頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈外段及分叉處的管壁僵硬、內(nèi)-中膜增厚(IMT)、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積和(或)斑塊形成。任意點IMT≥1.0 mm為頸動脈IMT增厚，IMT≥1.2 mm 和(或)有斑塊形成定義為頸動脈斑塊[6]。下肢動脈粥樣硬化定義：單側(cè)或雙側(cè)的股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈的動脈壁上脂質(zhì)沉積和(或)斑塊形成，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。血管管徑狹窄程度采用斑塊處血管腔橫截面積與正常血管腔橫截面積百分比評價。分級：根據(jù)血管動脈粥樣硬化程度共分為4級[5]，1級為正常血管，無動脈粥樣硬化表現(xiàn)；2級為動脈IMT增厚，尚無明顯斑塊形成；3級為動脈斑塊形成；尚未造成明顯狹窄即動脈直徑狹窄率<20%；4級為動脈直徑狹窄率≥20%。最終分級均以最重側(cè)分級作為標準。

1.3 診斷標準 ①心血管事件標準：既往有冠心病史、心肌梗死病史、行冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄>50%、冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，符合其中任意一項為陽性。②腦血管事件標準：既往有明確腦梗死病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史、顱腦CT或MRI可見梗死灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。采用kappa值表示動脈分級的一致性。采用Logistic回歸方程進行危險因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈及下肢動脈粥樣硬化分級的一致性 本研究排除未行頸動脈、下肢動脈血管彩超者119例，頸動脈及下肢動脈行介入或手術(shù)治療4例，共1 139例患者臨床資料納入研究。頸動脈粥樣硬化1級283例(24.8%)，2級198例(17.4%)，3級546例(47.9%)，4級112例(9.8%)；下肢動脈粥樣硬化1級203例(17.8%)，2級218例(19.1%)，3級654例(57.4%)，4級64例(5.6%)。583例(51.2%)的患者頸動脈與下肢動脈粥樣硬化的分級一致；556例(48.8%)的患者頸動脈與下肢動脈粥樣硬化分級不一致(P<0.05)，kappa值為 0.247。頸動脈與下肢動脈粥樣硬化分級具有一致性。見表1。

表1 1 139例T2DM患者頸動脈及下肢動脈硬化分級的一致性[例(%)]

2.2 心腦血管發(fā)病情況 有心血管事件者113例(9.9%)，無心血管事件者1 026例(90.1%)，有腦血管事件者205例(18.0%)，無腦血管事件者934例(82%)，同時有心血管事件及腦血管事件者76例(6.7%)。

2.3 頸動脈及下肢動脈粥樣硬化與心腦血管事件的相關(guān)性 分別以是否有心血管和腦血管事件為因變量，采用Logistic回歸方程進行分析，結(jié)果示：與無頸動脈粥樣硬化和下肢動脈粥樣硬化患者比較, 頸動脈粥樣硬化和下肢動脈粥樣硬化3級和4級患者心血管和腦血管疾病的患病風險均增加(P均<0.05)。見表2。

表2 頸動脈及下肢動脈粥樣硬化與心腦血管事件存在風險的Logistic分析

2.4 頸動脈與下肢動脈粥樣硬化分級的一致性與心腦血管疾病的相關(guān)性分析 按照頸動脈分級和下肢動脈分級的一致性重新分組。以是否有心血管事件為因變量，采用Logistic回歸方程進行分析，顯示心血管疾病患病風險與頸動脈、下肢動脈粥樣硬化分級的一致性相關(guān)，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.84，P<0.05)。

3 討論

大血管動脈粥樣硬化導(dǎo)致的心腦血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，動脈粥樣硬化的主要機制考慮為患者糖、脂代謝紊亂[7]。有研究表明，頸動脈及股動脈斑塊形成的糖尿病患者心腦血管疾病發(fā)病率較非糖尿病患者增高[8]。故利用超聲探查頸動脈和下肢動脈硬化程度來預(yù)測T2DM患者心腦血管風險具有可行性。

目前國內(nèi)外大量研究表明頸總動脈彈性功能與冠狀動脈硬化有密切關(guān)系[9,10]。外周動脈粥樣硬化程度與冠狀動脈粥樣硬化具有一定的相關(guān)性，張慶元等[11]研究表明，頸動脈粥樣硬化是冠心病的獨立危險因素。糖尿病患者下肢動脈血管早期病變多無臨床癥狀，或者癥狀較輕，常被忽視，而單純依靠檢查足背動脈搏動、皮膚溫度判斷血管病變易產(chǎn)生誤差。本研究采用頸動脈和下肢動脈血管超聲檢測，可以清晰顯示血管壁的結(jié)構(gòu)及異常病變；根據(jù)相關(guān)的參考文獻使用簡單的血管動脈硬化分級[5]，我們發(fā)現(xiàn)：隨著外周動脈粥樣硬化程度的增加，心腦血管疾病患病風險逐漸增高，頸動脈或下肢動脈粥樣硬化斑塊形成或存在狹窄均是心腦血管疾病患病的危險因素。

有報道稱T2DM患者中39.8%的患者僅有頸動脈斑塊或僅有下肢動脈斑塊[12]，斑塊的出現(xiàn)存在不一致現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)51.2%的患者頸動脈與下肢動脈粥樣硬化的分級一致，48.8%的患者頸動脈與下肢動脈粥樣硬化分級不一致，然而當頸動脈及下肢動脈均出現(xiàn)斑塊或狹窄時，心腦血管疾病患病風險均增高，與動脈硬化分級的一致性無關(guān)。有研究表明周圍動脈與心腦血管解剖結(jié)構(gòu)相似，周圍動脈硬化分級可以反映心腦血管粥樣硬化的程度，能夠一定程度上預(yù)測冠心病及腦梗死等疾病的患病情況[13]。閆航等[14]采用踝肱指數(shù)對T2DM患者的下肢動脈硬化和冠心病的相關(guān)性進行評估，對于存在廣泛血管鈣化的患者，準確性欠佳。此外我們通過分別檢測頸動脈及下肢動脈的血管硬化情況，更優(yōu)于單純通過一種血管超聲檢查的結(jié)果，能夠降低動脈粥樣硬化患者漏診率。

Li等[15]發(fā)現(xiàn)有些患者頸動脈及下肢動脈硬化程度不一致，與本研究結(jié)果一致,考慮與心腦血管疾病的其他危險因素有關(guān)，高血壓及高脂血癥也與外周動脈斑塊形成密切相關(guān)。外周動脈硬化程度可以為預(yù)防或治療心腦血管疾病提供依據(jù)，斑塊形成的患者可應(yīng)用阿司匹林及他汀類降血脂藥物早期控制危險因素。有研究表明當頸動脈狹窄>50% 而患者無臨床癥狀，這類患者應(yīng)用阿司匹林治療明顯獲益，并能夠顯著降低腦卒中的發(fā)病風險[16]。

綜上所述，簡單的動脈硬化分級能夠評估T2DM患者的頸動脈及下肢動脈的硬化程度，隨著外周動脈粥樣硬化程度的增加，心腦血管疾病患病風險逐漸增高，頸動脈或下肢動脈粥樣硬化斑塊形成或存在狹窄均是心腦血管疾病患病的危險因素。

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2017-04-12)