殷俊，鄭閩前，鄒國友，徐小卒

(鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城224006)

不同截骨手術(shù)方案治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的近期療效比較

殷俊，鄭閩前，鄒國友，徐小卒

(鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城224006)

目的探討不同截骨手術(shù)方案治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的近期療效。方法選取內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用腓骨近端截骨術(shù)方案治療，對照組采用脛骨高位截骨術(shù)方案治療。比較兩組患者住院時間、出血量、手術(shù)時間和并發(fā)癥情況等；分別在患者術(shù)前和術(shù)后3、6個月采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)標(biāo)準(zhǔn)對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度進(jìn)行判定；術(shù)后12、24、72 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不同狀態(tài)下的疼痛程度。結(jié)果觀察組手術(shù)耗時、住院時間均短于對照組，出血量低于對照組(P均<0.05)；兩組術(shù)后3、6個月不同時間段HSS、KSS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后3、6個月HSS、KSS均提高(P均<0.05)；與對照組相比，觀察組術(shù)后不同時間段靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)下VAS逐漸降低(P均<0.05)。結(jié)論腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎療效與脛骨高位截骨術(shù)相當(dāng)；但腓骨近端截骨術(shù)安全性更高，且術(shù)后疼痛感降低，更具有臨床治療優(yōu)勢。

內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎；腓骨近端截骨術(shù)；脛骨高位截骨術(shù)

內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于老年患者的常見疾病，且在門診收治的骨科患者中其比例表現(xiàn)出遞增趨勢[1,2]。該病臨床治療主要分為保守治療與手術(shù)治療兩種[3，4]。腓骨近端截骨術(shù)主要以膝關(guān)節(jié)沉降不均勻?yàn)榛A(chǔ)理論，手術(shù)類型為微創(chuàng)型，患者耐受度高，臨床報道對內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎療效較滿意[5]。為此，本研究對不同截骨手術(shù)方案治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的近期療效進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月我院的60例內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者，按照入院時間編號先后錄入計(jì)算機(jī)隨機(jī)系統(tǒng)將研究對象劃分為觀察組和對照組。觀察組30例，男10例、女20例，年齡57～71(62.36±4.53)歲，膝關(guān)節(jié)疼痛時間 0.73～ 9.82(4.14±3.52)年；對照組30例，男8例、女22例，年齡55～70(63.12±4.33)歲，膝關(guān)節(jié)疼痛時間 0.61～9.37(7.77±1.44)年。兩組年齡、性別、膝關(guān)節(jié)疼痛時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>55歲；②確診患有早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙逐漸變窄，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙不同程度疼痛，包括活動時疼痛、靜息時疼痛以及指壓疼痛等；③在X射線片下測量證實(shí)為膝內(nèi)翻畸形；④患者及患者家屬均簽署知情同意書[6]。排除其他不符合手術(shù)治療指征的膝關(guān)節(jié)疾病、外傷史等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。

1.2 手術(shù)方法 所有研究對象均在術(shù)前完善負(fù)重膝關(guān)節(jié)X線片檢查。觀察組采用腓骨近端截骨術(shù)治療，使用局部麻醉為主要的麻醉方式，手術(shù)中的任何步驟均由同一醫(yī)師組完成，且不采用止血帶。選取腓骨后外側(cè)為手術(shù)入路，入室后患者選擇仰臥手術(shù)體位，完成消毒和無菌布的鋪設(shè)。找準(zhǔn)患側(cè)腓骨，在其下方相距6.0～8.0 cm之處作縱向切口，長度約為5.0 cm。將皮膚及其組織、筋膜等全部分離，從腓骨長肌與比目魚肌之間的間隙對周圍組織進(jìn)行鈍性分離可以直接到達(dá)腓骨表面，將腓骨表面上的骨膜切開；對腓骨四周的骨膜進(jìn)行鈍性剝離，長度1.5～2.0 cm，把線鋸從腓骨繞過后進(jìn)行截?cái)嗵幚?；采用骨蠟對斷端進(jìn)行封閉，生理鹽水清洗傷口后，清點(diǎn)器械，逐層縫合。對照組采用脛骨高位開放截骨術(shù)治療，在脛骨上端的內(nèi)側(cè)切口部位充分暴露脛骨上端，切開筋膜層，顯露鵝足和內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)的淺層纖維，切斷或向遠(yuǎn)端和后方完全剝離MCL淺層的止點(diǎn)，緊貼脛骨后緣向腓骨方向插入圓撬，實(shí)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)后方血管和神經(jīng)等的保護(hù)作用。在脛骨平臺下3 cm水平位置斜向上置入二枚克氏針打入脛骨頭部，順著克氏針行橫斷面截骨，需注意避免對側(cè)骨膜造成誤傷或破壞側(cè)骨膜的連續(xù)性。使用撐開器結(jié)合小腿遠(yuǎn)端外翻形成骨裂，正常情況下每撐開1 mm可完成1 °的矯正度數(shù)。采用型號適宜的鋼板進(jìn)行固定。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察及其療效評分 記錄患者住院時間、出血量、手術(shù)時間和并發(fā)癥情況等；分別在患者術(shù)前和術(shù)后3、6個月采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)標(biāo)準(zhǔn)對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度進(jìn)行判定；術(shù)后12 、24 、72 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不同狀態(tài)下的疼痛程度。①HSS標(biāo)準(zhǔn)[7]：共包含屈曲畸形賦值10分、肌力賦值10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性賦值10分、功能賦值22分、活動范圍賦值18分和疼痛賦值30分等6項(xiàng)內(nèi)容，總分值為100分；借助助步器、伸直不全、內(nèi)外翻畸形等需扣分處理，根據(jù)患肢膝關(guān)節(jié)功能情況完成評分。②KSS標(biāo)準(zhǔn)[8]：分為三大方面進(jìn)行評分，臨床評分共包含疼痛(50分)、穩(wěn)定性(25分)、活動范圍(25分)三個因子，缺陷、屈曲攣縮、力線畸形、休息時疼痛等均扣分；功能評分包含行走情況(50分)、上樓梯情況(50分)兩個因子，功能缺陷為扣分項(xiàng)目；附加項(xiàng)目包含實(shí)際活動范圍、肌力和畸形內(nèi)翻等，分值均以100分評定，評分越高功能恢復(fù)越佳。③VAS[9]：利用直尺畫一條長度為10 cm的直線，讓患者根據(jù)疼痛程度畫線，將患者所畫長度與直線進(jìn)行比較，分值越高疼痛程度越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較 與對照組進(jìn)行比較，觀察組手術(shù)耗時短，出血量少，住院時間短(P均<0.05)。見表1。觀察組術(shù)后僅出現(xiàn)1例腓淺神經(jīng)感覺牽拉傷，予營養(yǎng)神經(jīng)治療2個月后恢復(fù)。對照組患者出現(xiàn)1例腓淺神經(jīng)感覺牽拉傷，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)；發(fā)生髕骨低位2例，患者癥狀不明顯未予處理。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)耗時、出血量、住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不同時間段HSS及KSS比較 兩組在術(shù)前及術(shù)后3、6個月不同時間段HSS及KSS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，但組內(nèi)術(shù)后3、6個月與術(shù)前比較，HSS及KSS升高(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段HSS及KSS比較(分，

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后VAS比較 觀察組術(shù)后12 、24 、72 h靜息狀態(tài)下VAS均低于對照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)前及術(shù)后3、6個月連續(xù)被動運(yùn)動時VAS均低于對照組(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間段VAS比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

研究報道[10]，膝骨關(guān)節(jié)炎約占全身骨關(guān)節(jié)炎疾病的30%。早期膝骨關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是下肢負(fù)重時離線向內(nèi)移動和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股脛間隙狹窄，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的局部應(yīng)力增加，導(dǎo)致疼痛。內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎是病情發(fā)展至后期的表現(xiàn)，患者病情較為嚴(yán)重，如何緩解和治愈疾病一直是臨床的研究重點(diǎn)[11]。

內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引起膝關(guān)節(jié)發(fā)生不均勻沉降，加重病情，并以此為基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)不均勻沉降理論[12]。該理論說明年齡增長導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，發(fā)生骨質(zhì)疏松，由于體質(zhì)量負(fù)荷，人體各關(guān)節(jié)均會發(fā)生沉降。但脊柱周圍有肌肉保護(hù)，髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有骨性阻擋，因此是均勻沉降。而脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)域，是全身負(fù)重最大的關(guān)節(jié)面，且周圍無堅(jiān)強(qiáng)軟組織支撐，內(nèi)側(cè)無骨性阻擋，由于脛骨的支撐，負(fù)重點(diǎn)向內(nèi)偏移，發(fā)生不均勻沉降。尤其是處于站立位或行走中，由于負(fù)重的因素，加重內(nèi)側(cè)滑移，形成惡性循環(huán)，加重沉降的發(fā)生[13]。脛骨高位截骨術(shù)運(yùn)用至今已經(jīng)發(fā)展為治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的成熟手術(shù)，對疾病早期及年輕患者療效肯定。但該手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)耗時長，間接增加醫(yī)療費(fèi)用，而且術(shù)后脛骨平臺改變可對其他治療方法產(chǎn)生影響。腓骨近端截骨術(shù)治療通過截骨的方法削弱腓骨對脛骨外側(cè)平臺的支撐作用，有助于恢復(fù)下肢負(fù)重力線；截骨治療后膝關(guān)節(jié)負(fù)荷向外移動，減輕對內(nèi)側(cè)的生物應(yīng)力，阻止膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的惡性循環(huán)，有效緩解骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展甚至可能逆轉(zhuǎn)病情[14]。腓骨近端截骨治療后，腓骨頭能夠?qū)⒔思∪獾臓坷鲗?dǎo)到股骨外髁，有效抵御關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生，增加內(nèi)側(cè)間室間隙，避免狹窄的發(fā)生，降低內(nèi)側(cè)間室壓力，有效緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短，與對照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組術(shù)前、手術(shù)治療3、6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分和KSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后兩組HSS評分和KSS評分均上升，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明腓骨近端截骨術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相當(dāng)，但腓骨近端截骨術(shù)損傷更低，安全性更高。術(shù)后VAS比較，觀察組明顯低于對照組，說明腓骨近端截骨術(shù)緩解疼痛效果更顯著。王娟等[15]對腓骨近端截骨術(shù)患肢進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，對比了不同部位的功能和肌肉力量，證實(shí)此術(shù)式的有效性及安全性良好。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎能夠有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶組織張力、緩解內(nèi)側(cè)間室壓力、改善疼痛，手術(shù)耗時短，安全性高。但本研究選取樣本量小，隨訪時間短，僅觀察了該術(shù)式的近期療效，難免存在偏差，因此腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期確切療效還需增大樣本行進(jìn)一步前瞻性研究。

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