張衛(wèi)敏 何旺有 宋洋 劉偉鋒 王立 王志忠

社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理模式對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量影響☆

張衛(wèi)敏*何旺有*宋洋*劉偉鋒*王立△王志忠※○☆

目的觀察社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理模式對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量的影響，為提高精神分裂癥患者社區(qū)管理質(zhì)量提供參考。方法將符合入組標(biāo)準(zhǔn)50對(duì)精神分裂癥患者分為研究組與對(duì)照組，研究組實(shí)施服藥無(wú)縫連接管理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)社區(qū)管理。分別在基線、干預(yù)后6個(gè)月和干預(yù)后1年行患者社會(huì)功能缺陷（SDSS）及生活質(zhì)量（QOL-BRIEF）評(píng)估。結(jié)果基線時(shí)研究組和對(duì)照組SDSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.1±2.9 vs 6.9±2.3）；干預(yù)后 6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組SDSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（5.1±2.4 vs 6.3±2.3,t=2.66,P=0.009）；干預(yù)后 1年實(shí)驗(yàn)組SDSS評(píng)分仍然顯著低于對(duì)照組（4.4±2.0 vs 6.0±2.4,t=3.50、P=0.001）；干預(yù)后1年研究組WHOQOLBRIEF量表在軀體功能維度（13.8±1.6）、心理功能維度（15.0±2.4）、社會(huì)關(guān)系維度（15.1±2.4）及環(huán)境維度（14.9±2.1）評(píng)分顯著高于對(duì)照組（11.7±1.3、12.6±1.2、12.5±2.1、12.16±1.55，P＜0.001）。結(jié)論社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理模式對(duì)精神分裂癥患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量改善顯著優(yōu)于常規(guī)社區(qū)管理。

精神分裂癥 社區(qū)服藥 社會(huì)功能 生活質(zhì)量

精神分裂癥是最常見的重性精神障礙，病程慢性遷延、患者社會(huì)功能不同程度受損、生活質(zhì)量差，部分患者會(huì)出現(xiàn)精神衰退[1]。社區(qū)管理和治療是我國(guó)對(duì)重性精神障礙患者提供的主要公共衛(wèi)生服務(wù)措施之一，然而，由于我國(guó)社區(qū)精神康復(fù)尚處于初步階段，患者及家屬不了解社區(qū)精神康復(fù)，大多數(shù)患者出院回歸家庭后家屬對(duì)患者的康復(fù)僅限于生活照料，影響患者社會(huì)功能的恢復(fù)。而國(guó)外和香港等地區(qū)社區(qū)精神康復(fù)已廣泛實(shí)施，本研究即借鑒香港精神分裂癥患者社康護(hù)理模式的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合香港NGO(非政府組織)香港心理衛(wèi)生會(huì)、番禺區(qū)殘聯(lián)和民政部門，采用粵港兩地在廣州市番禺區(qū)共同創(chuàng)立的精神分裂癥患者社區(qū)服藥管理的無(wú)縫連接模式，實(shí)施服藥管理、職業(yè)訓(xùn)練、社會(huì)康復(fù)以及救助措施等綜合干預(yù)模式，探討其對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象來(lái)自2014年1月至2015年12月在廣州市番禺區(qū)岐山醫(yī)院出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10） 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲的常住居民、有固定的住所。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的軀體疾病者；②無(wú)照顧者、居住于康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者。共納入患者100名，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組（各50名）。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)岐山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究在受試者及其親屬知情同意下進(jìn)行并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況問(wèn)卷：包括年齡、性別、婚姻、藥物、服藥地點(diǎn)、服藥依從性、藥物管理培訓(xùn)情況、病情等。②社會(huì)功能的測(cè)評(píng)采用社會(huì)功能缺陷篩選量表 （SocialDisabilityScreening Schedule，SDSS）[2]，該量表用于評(píng)定精神科疾病患者的社會(huì)功能缺陷情況,共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為 0～2分，總分為0-20分，總分越高社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用世界衛(wèi)生組織簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表 （World Health Organization on Quality of Life Brief Scale，WHOQOL-BRIEF）[3]，該量表有26個(gè)條目，評(píng)分為五級(jí)評(píng)分（0～4分），包括軀體、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度，每個(gè)維度最高分為20分，最低分為4分，量表得分越高。中文版量表具有較好的信、效度。

1.2.2 研究方法 社區(qū)服藥管理的無(wú)縫連接模式的主要內(nèi)容包括：①由2名副主任醫(yī)師以講座形式對(duì)番禺區(qū)康園工療站工作人員及患者和家屬進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)及服藥管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)每季度1次，共4次。廣州市番禺區(qū)康園工療站（簡(jiǎn)稱工療站）是廣州市番禺區(qū)殘聯(lián)直屬的大型公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)。工療站以政府購(gòu)買服務(wù)的形式為精神、智力殘疾人提供日間托管、康復(fù)訓(xùn)練和輔助性就業(yè)服務(wù)。②聘請(qǐng)香港心理衛(wèi)生會(huì)-社區(qū)康復(fù)學(xué)院首席執(zhí)行官陳明強(qiáng)，每月對(duì)工療站工作人員進(jìn)行一次講座，培訓(xùn)內(nèi)容是在香港精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的“中途宿舍”已經(jīng)運(yùn)用成熟并行之有效的服藥管理方法－“藥片計(jì)數(shù)法”，以及檔案建立、檔案管理、與患者及家屬的溝通技巧、康復(fù)技術(shù)、職業(yè)訓(xùn)練、社會(huì)康復(fù)等綜合干預(yù)知識(shí)。同時(shí)，陳明強(qiáng)主任每月到工療站進(jìn)行一次督導(dǎo)。由工療站工作人員對(duì)精神疾病患者實(shí)施服藥管理及各項(xiàng)康復(fù)和職業(yè)治療，形成長(zhǎng)期的治療康復(fù)關(guān)系。③服藥管理：患者復(fù)診完成當(dāng)天由患者把藥物交給工療站工作人員對(duì)照復(fù)診病歷醫(yī)囑，清點(diǎn)患者所服用藥品的種類和數(shù)量，以每日所服用的次數(shù)和份量為基礎(chǔ)，計(jì)算到下次復(fù)診所需服用的藥物數(shù)量，每周清點(diǎn)一次。④復(fù)診管理：分為復(fù)診前事宜：工療站在康復(fù)者復(fù)診前3天內(nèi)備好“工療站學(xué)員復(fù)診報(bào)告”。復(fù)診報(bào)告是一份記述學(xué)員近況的報(bào)告，目的是讓醫(yī)生對(duì)其近況有所了解。（報(bào)告內(nèi)容有患者當(dāng)月的服藥情況及生活技能、人際溝通和工作表現(xiàn)以及當(dāng)月存在的主要問(wèn)題等康復(fù)表現(xiàn)）報(bào)告一式兩份，正本交學(xué)員于覆診時(shí)給給醫(yī)生，副本由工療站存學(xué)員個(gè)人檔案。復(fù)診后的事宜：學(xué)員在復(fù)診后當(dāng)天須回工療站交代有關(guān)復(fù)診的結(jié)果及交回醫(yī)生回執(zhí)，讓工療站登記資料及核對(duì)所發(fā)給的藥物是否正確，若發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，與番禺區(qū)岐山醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)絡(luò)和查詢。如學(xué)員忘記帶回醫(yī)生回執(zhí)，工療站可致電診所或醫(yī)院查詢，并要求以電郵或傳真方式補(bǔ)發(fā)回執(zhí)給工療站作跟進(jìn)核對(duì)之用。⑤由番禺區(qū)岐山醫(yī)院主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)每季度對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估、提出方案修改意見。由殘聯(lián)與鎮(zhèn)街民政干部聯(lián)系，監(jiān)督落實(shí)精神疾病患者康復(fù)資助優(yōu)惠政策的落實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。PANSS、SDSS和生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用±s表述；運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組基線時(shí)年齡、病程、SDSS、PANSS評(píng)分等進(jìn)行比較；卡方檢驗(yàn)用于比較兩組性別、婚姻狀況、服藥藥物種類的構(gòu)成差異。干預(yù)效果的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者年齡 （t=0.94,P=0.348）、性別構(gòu)成（χ2=0.64、P=0.422）、病程（t=0.1.39,P=0.166）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表1。

2.2 不同時(shí)間兩組患者社會(huì)功能比較在干預(yù)前，兩組SDSS評(píng)分無(wú)顯著差異，干預(yù)后6個(gè)月 （t=2.21,P=0.032）和干預(yù)后 1年（t=2.28,P=0.001）對(duì)照組評(píng)分均顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者世界衛(wèi)生組織簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BRIEF）評(píng)分比較兩組在干預(yù)前生活質(zhì)量各維度均無(wú)顯著性差異 （P＞0.05），結(jié)果見表3;干預(yù)后重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)組SDSS評(píng)分在干預(yù)后顯著低于對(duì)照組，且隨著時(shí)間的推移，干預(yù)效果持續(xù)改善；干預(yù)組生活質(zhì)量各維度評(píng)分在干預(yù)后亦顯著低于對(duì)照組，干預(yù)措施與時(shí)間存在顯著交互作用，結(jié)果見表4。

表1 研究對(duì)象一般情況 [n%或（±s）]

表1 研究對(duì)象一般情況 [n%或（±s）]

組別 n 性別年齡（歲） 婚姻狀況 服用藥物種類男女研究組對(duì)照組5 0 5 0 2 9（5 8.0%）2 5（5 0.0%）2 1（4 2.0%）2 5（5 0.0%）3 7.9±7.1 3 9.3±7.1已婚1 5（3 0.0%）1 7（3 4.0%）未婚3 3（6 6.0%）3 2（6 4.0%）離異2（4.0%）1（2.0%）一代7（1 4.0%）8（1 6.0%）二代4 3（8 6.0%）4 2（8 4.0%）組別研究組對(duì)照組n 5 0 5 0病程（年）1 4.5±6.2 1 6.3±6.3 P A N S S總分6 5.1±1 8.8 6 7.1±1 8.4陽(yáng)性量表1 3.8±7.3 1 4.5±6.8陰性量表1 7.5±4.6 1 8.5±8.2

表2 兩組患者SDSS評(píng)分比較

3 討論

“中國(guó)精神分裂癥防治指南”第二版[4]明確指出，自20世紀(jì)50年代抗精神病藥物的應(yīng)用以來(lái)，給精神分裂癥患者提供了治療與康復(fù)的機(jī)會(huì)，但其遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局仍無(wú)滿意的改觀，首次發(fā)作患者有60%服藥依從性差，74%精神分裂癥患者在用藥的一年半內(nèi)中斷藥物治療，在最初的第一年內(nèi)，服藥依從性好的患者不到50%，服藥依從性差是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的主要問(wèn)題之一。良好的服藥管理患者接受綜合、全程治療與康復(fù)的基礎(chǔ)條件。綜合與全程干預(yù)治療能夠較好的改善患者的社會(huì)功能與生活質(zhì)量[5-7]。本研究協(xié)調(diào)政府、衛(wèi)生、殘聯(lián)、民政多部門，給患者及家屬提供醫(yī)療、康復(fù)和職業(yè)培訓(xùn)等，結(jié)果顯示，社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理模式能夠有效改善精神分裂癥患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量。

本研究采用在香港精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的“中途宿舍”已經(jīng)運(yùn)用成熟并行之有效的服藥管理方法－“藥片計(jì)數(shù)法”?！八幤?jì)數(shù)法”是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較常用的衡量依從性的有效方法之一[8]。朱紫青等[9]研究顯示，“藥片計(jì)數(shù)法”推廣需要繁瑣的操作、患者的醫(yī)療檔案必須齊全等條件。廣州市番禺區(qū)具備較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，社會(huì)保障體系提供了藥物治療減免優(yōu)惠政策，及在各鎮(zhèn)街覆蓋了工療站等社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。本研究是由粵港兩地一起創(chuàng)立的模式：香港心理衛(wèi)生會(huì)-社區(qū)康復(fù)學(xué)院（非政府組織）提供技術(shù)，由其首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)工療站工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、督導(dǎo)，再由番禺區(qū)工療站工作人員對(duì)工療站的精神疾病患者及其家屬（或照料者），實(shí)施“藥片計(jì)數(shù)法”進(jìn)行服藥管理及各項(xiàng)康復(fù)和職業(yè)治療，形成長(zhǎng)期的治療康復(fù)關(guān)系，由第三方番禺區(qū)精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)岐山醫(yī)院負(fù)責(zé)評(píng)估其效果。這樣的操作模式形成良性循環(huán)，能夠較好地解決社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理的有效實(shí)施。能真正提高精神分裂癥患者的治療依從性，提高其治療效果，改善精神分裂癥患者的社會(huì)功能，提高其生活質(zhì)量。為期1年的社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理結(jié)果能夠較好的驗(yàn)證此成效。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)WHOQOL-BRIEF各維度評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)WHOQOL-BRIEF各維度評(píng)分比較（±s）

組別 分組W H O Q O L-B R I E F維度干預(yù)前干預(yù)后6個(gè)月干預(yù)后1年研究組對(duì)照組研究組對(duì)照組研究組對(duì)照組軀體功能1 1.5±1.5 1 1.4±1.9 1 2.5±2.3 1 2.4±4.7 1 3.8±1.6 1 1.7±1.3心理功能1 1.6±1.9 1 2.1±1.5 1 3.4±2.3 1 2.1±1.3 1 5.0±2.4 1 2.6±1.2社會(huì)關(guān)系1 1.3±2.5 1 1.7±2.7 1 4.0±2.1 1 1.9±2.1 1 5.1±2.4 1 2.5±2.1環(huán)境1 1.8±2.0 1 1.7±1.6 1 4.0±2.1 1 1.8±1.5 1 4.9±2.1 1 2.1±1.5

表4 社區(qū)無(wú)縫連接模式對(duì)精神分裂癥SDSS、生活質(zhì)量的干預(yù)效果的重復(fù)測(cè)量方差分析

通過(guò)社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理能有效調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面資源的支持，能充分提高精神分裂癥患者及家屬的社會(huì)支持利用度。在民政、殘聯(lián)和衛(wèi)計(jì)委等部門的支持下，以康園工療站為基點(diǎn)，對(duì)患者采用考勤的上班方式，給予工作的環(huán)境和機(jī)會(huì)，定期開展各項(xiàng)文體鍛煉，從而讓患者得到工作技能的鍛煉和人際交往的機(jī)會(huì)，并獲得適當(dāng)?shù)膱?bào)酬，讓患者有了經(jīng)濟(jì)上的自主，大大的增強(qiáng)了患者的自信心，并由此極大減輕了患者家屬的照顧負(fù)擔(dān)。從而使患者生活質(zhì)量的四個(gè)維度都得以提高 （這一點(diǎn)在本研究中已得到證實(shí)）。

社會(huì)關(guān)系受損是精神分裂癥患者常見癥狀[10]，單純通過(guò)藥物治療很難讓社會(huì)關(guān)系恢復(fù)。本研究顯示通過(guò)社區(qū)服藥無(wú)縫連接管理模式可以使得分裂癥患者的社會(huì)關(guān)系得到改善，這可能是因?yàn)樵谘芯恐醒芯空吆突颊呓⒘肆己玫年P(guān)系，幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改善了患者的心理狀態(tài)（這一點(diǎn)在本研究中也得到了論證），增強(qiáng)了患者的自信心，這將提高患者的生存能力，有助于患者及早回歸社會(huì)。

由于本研究的樣本量相對(duì)較小，上述結(jié)論有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。服藥管理對(duì)患者的作用仍值得進(jìn)一步深入探討和研究；另外，目前的模式僅在經(jīng)濟(jì)叫發(fā)達(dá)的地區(qū)局部應(yīng)用，在其他經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較差的地區(qū)推廣仍需慎重。

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R749

A

2017-06-08）

（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.08.011

☆廣州市番禺區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014-Z03-4）

* 廣州市番禺區(qū)岐山醫(yī)院（廣州510000）

△廣州市番禺區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)

※寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系

○☆通信作者(E-mail：wzhzh_lion@126.com)