林毅輝 何 芳 高 潔

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 泉州 362000)

沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療維吾爾族老年2型糖尿病的療效

林毅輝 何 芳 高 潔1

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 泉州 362000)

目的觀察單用二甲雙胍血糖控制不佳的維吾爾族新診斷老年2型糖尿病(T2DM)患者加用沙格列汀的有效性。方法160例單用二甲雙胍12 w，血糖不達(dá)標(biāo)的維族新診斷老年T2DM患者，隨機(jī)分為沙格列汀組82例和阿卡波糖組78例，進(jìn)行12 w的隨訪，對(duì)比空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清脂聯(lián)素(APN)、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、體重指數(shù)(BMI)等指標(biāo)的變化。結(jié)果治療12 w后，沙格列汀組與阿卡波糖組FBG、2 h PG和HbA1c水平較治療前明顯降低，且沙格列汀組均較阿卡波糖組下降幅度大(P<0.05)，HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯高于阿卡波糖組(P<0.05)，沙格列汀組與阿卡波糖組HOMA-IR均較治療前明顯下降而APN水平明顯升高(P<0.05)，沙格列汀組HOMA-IR、APN的改善優(yōu)于阿卡波糖組(P<0.05)，兩組治療前后BMI水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論沙格列汀與二甲雙胍聯(lián)用治療維吾爾族新診斷的老年T2DM患者治療效果好。

沙格列??；二甲雙胍；維吾爾族；2型糖尿病

英國(guó)糖尿病(DM)前瞻性研究(UKPDS)確立了二甲雙胍作為2型糖尿病(T2DM)藥物治療的首選地位，如果單用二甲雙胍，血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)未能達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類或二肽基肽酶(DPP)-4抑制劑等，從而使血糖及HbA1c達(dá)標(biāo)〔1〕。但目前沙格列汀與二甲雙胍聯(lián)用的療效分析數(shù)據(jù)國(guó)外多為歐美人群，國(guó)內(nèi)則多為漢族人群，缺乏維吾爾族人群的相關(guān)數(shù)據(jù)，而維吾爾族人群的生活方式與漢族存在較大差異，維吾爾族T2DM發(fā)病率患者平均體重指數(shù)(BMI)均高于漢族人群〔2，3〕，為明確沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍對(duì)維吾爾族新診斷老年T2DM的療效，本文對(duì)單用二甲雙胍血糖控制不佳的新診斷維吾爾族老年T2DM患者分別予以加用沙格列汀(DPP-4抑制劑)及阿卡波糖(α-糖苷酶抑制劑)，觀察沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍在維吾爾族老年人群降糖作用的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月至2014年10月在新疆昌吉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的維吾爾族新診斷T2DM患者(符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn))160例，男76例，女84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②BMI≤40 kg/m2；③血糖升高≤6個(gè)月且二甲雙胍≥1 500 mg/d單藥治療12 w以上血糖仍控制不佳，空腹血糖(FBG)7.4～10.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)10.2～14.9 mmol/L，HbA1c 7.1%～8.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、特殊類型糖尿病；②T2DM合并急性并發(fā)癥、感染、應(yīng)激等情況；③肝腎功能異常：丙氨酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)酶高于正常上限2倍，血肌酐>133 μmol/L；④心肌梗死及慢性心功能不全者(NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí))。遵循赫爾辛基宣言和藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)，征得受試者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 符合上述條件的入組患者已予二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)口服，500 mg/次，3次/d，12 w，入組前1 d隔夜禁食8～10 h，于第2天早晨抽靜脈血查FBG、HbA1c、空腹胰島素(FINS)、血清脂聯(lián)素(APN)、測(cè)早餐后2 h PG。專人測(cè)量體重、身高、血壓，計(jì)算BMI、HbA1c達(dá)標(biāo)率(%)(≤7%為達(dá)標(biāo))、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR，公式為FINS×FBG/22.5)。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，沙格列汀組(82例)：二甲雙胍口服，500 mg/次，3次/d，沙格列汀(中美上海施貴寶制藥有限公司)口服，5 mg/次，1次/d；阿卡波糖組(78例)：二甲雙胍口服，500 mg/次，3次/d，阿卡波糖(拜耳醫(yī)藥有限公司)餐時(shí)嚼服，50 mg/次，3次/d。治療12 w后重復(fù)上述檢查。治療期間，囑患者每2～3 d監(jiān)測(cè)1次FBG及2 h PG。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1沙格列汀組與阿卡波糖組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療12 w后，沙格列汀組與阿卡波糖組FBG、2 h PG、HbA1c較治療前均明顯降低(P<0.05)，沙格列汀組治療后較阿卡波糖組均顯著下降(P<0.05)。治療12 w后，沙格列汀組、阿卡波糖組HOMA-IR較前均有明顯下降，血清APN水平明顯升高(P<0.05)，但沙格列汀組HOMA-IR、APN水平的改善明顯優(yōu)于阿卡波糖組(P<0.05)。治療12 w后，沙格列汀組與阿卡波糖組BMI較基線值有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2治療后兩組HbA1c達(dá)標(biāo)率及低血糖、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較 沙格列汀組HbA1c達(dá)標(biāo)率為87.80%(72/82)，顯著高于阿卡波糖組〔64.10%(50/78)，P<0.05〕。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯低血糖反應(yīng)。阿卡波糖組出現(xiàn)腹脹、排氣增加等胃腸道反應(yīng)患者達(dá)11例(14.1%)，明顯多于沙格列汀組(0例，P<0.05)。

表1 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

與本組干預(yù)前比較:1)P<0.05；與阿卡波糖組比較:2)P<0.05

3 討 論

T2DM兩個(gè)主要病理生理改變是胰島素抵抗和胰島素分泌受損，DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯(lián)用可通過(guò)作用互補(bǔ)達(dá)到共同改善血糖的效果。二甲雙胍主要是通過(guò)抑制肝糖生成，減輕肝臟胰島素抵抗，同時(shí)增加周?chē)M織(骨骼肌、脂肪組織)對(duì)葡萄糖的攝取利用，改善周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，減輕外周胰島素抵抗。胰高血糖素樣肽(GLP)-1由位于回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞分泌，可以通過(guò)腸促胰島素效應(yīng)增加胰島素分泌，正常人在空腹?fàn)顟B(tài)下GLP-1處于低水平，進(jìn)餐后其血漿水平會(huì)迅速升高，以葡萄糖濃度依賴方式增加胰島素分泌，GLP-1增加胰島素分泌占餐后胰島素分泌的50%～70%，但天然的GLP-1生理半衰期很短，只有1～2 min，很快在肝臟被DPP-4所降解，而DPP-4抑制劑沙格列汀1 次使用對(duì)于DPP-4的生物活性抑制時(shí)間可持續(xù)24 h左右〔4〕,可降低GLP-1的失活速率，增加內(nèi)源性GLP-1的水平〔5,6〕，從而增加胰島素分泌。另外二甲雙胍本身可抑制DPP-4的活性，增加胰島素分泌，因此二甲雙胍與DPP-4抑制劑聯(lián)用可明顯增加血清中有活性的GLP-1水平〔7〕。研究表明，糖尿病患者GLP-1分泌減少，但腸促胰島素效應(yīng)依然存在，因此沙格列汀與二甲雙胍聯(lián)用可更好地降低餐后血糖〔8〕。

本研究顯示，加用沙格列汀后，HOMA-IR明顯降低，提示胰島素抵抗明顯改善，其原因尚不明確，但國(guó)外研究顯示可能是口服沙格列汀后體內(nèi)的葡萄糖氧化增加，減少了脂肪酸的釋放，并且降低了甘油三酯水平，減輕脂肪酸氧化代謝的脂毒性，從而降低血糖，增加胰島素的敏感性〔9,10〕。本研究提示，加用沙格列汀組HbA1c下降幅度大于阿卡波糖組，HbA1c達(dá)標(biāo)率優(yōu)于阿卡波糖組，原因考慮與二甲雙胍聯(lián)用沙格列汀較二甲雙胍聯(lián)用阿卡波糖可以更好地降低餐后血糖有關(guān)，沙格列汀組HOMA-IR改善優(yōu)于阿卡波糖組，可能與血糖控制優(yōu)于阿卡波糖組，高血糖毒性作用得到更好的緩解，同時(shí)也提示胰島β細(xì)胞功能有所改善。因此早期聯(lián)用DPP-4抑制劑，可改善胰島β細(xì)胞功能，減輕胰島素抵抗，有利于血糖達(dá)標(biāo)。胰島β細(xì)胞衰竭是糖尿病重要的發(fā)病原因，且伴隨血清APN水平降低，可能是T2DM致病原因〔11〕,APN在脂肪形成過(guò)程中有負(fù)反饋抑制作用，可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性〔12〕。因此，APN的減少與胰島素抵抗相關(guān)〔13〕。本研究顯示，加用沙格列汀后，血清APN水平明顯升高，且優(yōu)于阿卡波糖組。

維吾爾族人群由于生活方式與漢族存在較大的差異，膳食結(jié)構(gòu)多為高熱量、高脂肪膳食，每天膳食總熱量高于全國(guó)水平(2 420 kCal/d)，脂肪熱量比39.02%，高于健康膳食脂肪攝入比，因此肥胖及糖尿病發(fā)病率較高〔14,15〕。本研究顯示，對(duì)維吾爾族初發(fā)的T2DM患者，單用二甲雙胍血糖控制不佳的，予以加用沙格列汀，可以更有效地降低血糖，保護(hù)胰島細(xì)胞功能，同時(shí)不增加體重。二甲雙胍聯(lián)用沙格列汀組未出現(xiàn)明顯低血糖，且無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，在老年患者中安全性更好。

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〔2016-06-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

R587.2

A

1005-9202(2017)19-4801-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.049

泉州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.Z20140367)

1 昌吉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

何 芳(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌與代謝性疾病研究。

林毅輝(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌與代謝性疾病研究。