硬膜外腔注射氫嗎啡酮在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

康宇　李丹　李欣　安鳳嬌　陳琦

[摘要] 目的 探討硬膜外腔注射氫嗎啡酮用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)。 方法 方便選擇該院2016年1—12月硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為H1、H2、M、C 4組，每組30例。手術(shù)開始后10 min H1、H2兩組分別于經(jīng)硬膜外腔注射含有氫嗎啡酮0.1 mg和0.3 mg 的生理鹽水5 mL，M組注射含嗎啡1 mg的生理鹽水5 mL，C組為對照組。記錄術(shù)后 4、6、8、12 和24 h 患者在屈膝關(guān)節(jié)90°狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分（VAS），記錄術(shù)后24 h 內(nèi)需要追加鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后4、6、8 、12 h 的VAS評分H1、H2和M 3組均低于C組（P<0.01）；術(shù)后24 h 的VAS評分，H2組（2.2±0.9）分低于M組（3.6±1.0）分（P<0.01）。術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)，H1組9例、H2組1例、M組5例明顯少于C組22例（P<0.01）。 結(jié)論 硬膜外腔注射氫嗎啡酮和嗎啡用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后均可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，0.3mg氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果更好且副作用更少。

[關(guān)鍵詞] 氫嗎啡酮；膝關(guān)節(jié)鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；硬膜外

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0137-03

[Abstracts] Objective This paper tries to evaluate the effects of hydromorphone on epidural postoperative analgesia after knee arthroscopy. Methods 120 patients with knee arthroscopy from January 2016 to December in 2016 in this hospital were convenient selection and randomly divided into four groups with 30 patients in each group according to random number table. The patients in group H1， group H2 were injected separately 0.1 mg and 0.3 mg hydromorphone combined with 5 mL normal saline 10 min after the beginning of operation through epidural space， group M was injected 1mg morphine， and group C was the control group. Analgesic efficacy was evaluated by visual analogue scale （VAS） 4， 6， 8， 12 and 24 h after administration of different dose hydromorphone. The number of patients needing postoperative analgesic and the adverse reactions were evaluated. Results The VAS scores of group H1， group H2 and group M were significantly lower than group C at 4， 6， 8 and 12 hour after operation（P<0.01）. The VAS scores of group H2 was（2.2±0.9）points， significantly lower than group M of（3.6±1.0） points（P<0.01） at 24 hour after operation. 9cases in group H1 had requirement of analgesic at 24 h， group H2 had 1 cases， and group M had 5 case， significantly fewer than 22 cases in group C（P<0.01）. Conclusion Compared with placebo， epidural hydromorphone and morphine can provide a good analgesic effect after arthroscopic knee surgery， and the analgesia effect of 0.3 mg hydromorphone is much better with fewer side effects.

[Key words] Hydromorphone； Knee arthroscopy； Postoperative analgesia； Epidual

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后24 h中、重度疼痛發(fā)生率可高達(dá)76%[1]，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后探索高效而不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方法十分必要。該研究通過觀察硬膜外腔內(nèi)給予氫嗎啡酮在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良影響，為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者120例，ASA I或Ⅱ級，手術(shù)時(shí)間30～50 min，年齡20～60歲，體重50～80 kg，男54例，女66例，其中膝關(guān)節(jié)炎、滑膜炎清理術(shù)95例，游離體摘除術(shù)7例，半月板切除術(shù)18例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為H1、H2、M、C 4組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟病史，肝腎功能異常，術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類藥物的患者。該研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。endprint

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前30 min肌注異丙嗪25 mg，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測。所有病人均在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，穿刺點(diǎn)L1～2，向下端置管，局麻藥為2%利多卡因，用量為15～25 mL，麻醉平面控制在T8以下，術(shù)始時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開始后10 min，H1組硬膜外腔內(nèi)注射氫嗎啡酮0.1 mg，H2組注射氫嗎啡酮0.3 mg，M組注射嗎啡1 mg，藥液均用生理鹽水配制成5 mL，C組不給與藥物。術(shù)后6 h可自由進(jìn)食，術(shù)后因疼痛需要鎮(zhèn)痛藥物時(shí)肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后4、6、8、12和24 h患者屈膝關(guān)節(jié)90°狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分（VAS），記錄術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)及術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及尿潴留的發(fā)生情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇痛，<4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。所有觀察數(shù)據(jù)均由不知分組情況的同一醫(yī)生記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后4、6、8、12 h的VAS評分，H1、H2、M 3組均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后12、24 h的VAS評分， H2和M兩組均低于H1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后24 h的VAS評分，H2組低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者在屈膝關(guān)節(jié)90°狀態(tài)下的VAS評分比較，見表1。

①術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)H1組9例，H2組1例，M組5例，C組22例。H1組、H2組和M組明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；H1組多于H2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；H1組多于M組，M多于H2組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②四組患者均無呼吸抑制的病例發(fā)生。③惡心嘔吐：H2組有1例，M組有6例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④皮膚瘙癢： H2組有3例，M組有8例，均為輕度瘙癢，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快已被廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后不同程度的疼痛可能影響病人早期的功能恢復(fù)，而膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)是療效的關(guān)鍵[2]。嗎啡的脂溶性低，椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，用藥量少，是單次椎管內(nèi)給藥的最佳藥物。據(jù)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)硬膜外腔單次給予1 mg嗎啡可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。雖然嗎啡單劑量硬膜外給藥可提供長時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用嗎啡所帶來的尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢以及呼吸抑制等副作用也不容忽視[4]。

氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，是嗎啡的衍生物，它通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用，對內(nèi)臟急性疼痛、軀體局部疼痛以及神經(jīng)性疼痛均有療效[5]。該研究結(jié)果顯示，與對照組比較，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開始后10 min經(jīng)硬膜外腔內(nèi)給予0.1 mg/0.3 mg的氫嗎啡酮和1 mg嗎啡，在術(shù)后12 h內(nèi)提供了良好的鎮(zhèn)痛，且0.3 mg氫嗎啡酮組鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)至術(shù)后24 h，術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)亦最少。雖然嗎啡是術(shù)后鎮(zhèn)痛最經(jīng)典的藥物，但其代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖糖苷酸同樣具有鎮(zhèn)痛活性而導(dǎo)致其副作用明顯增加[6]。劉汝等研究表明[7]，隨著給藥劑量的增加，氫嗎啡酮并不會像嗎啡一樣隨之出現(xiàn)血漿藥物濃度的持續(xù)升高，而是快速下降，這樣就使得藥物的不良反應(yīng)不會隨藥物劑量的增加而增大，該研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)，0.1 mg和0.3 mg氫嗎啡酮組不良反應(yīng)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rauch[8]的研究顯示，手術(shù)結(jié)束前先經(jīng)硬膜外腔注射氫嗎啡酮，能更快到達(dá)背角神經(jīng)元，鎮(zhèn)痛起始時(shí)間大大提前，更快地達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。氫嗎啡酮組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生例數(shù)均少于嗎啡組。在尿潴留方面，各組患者在手術(shù)前就開始留置導(dǎo)尿管且保留至術(shù)后24 h，拔出后亦未見尿潴留發(fā)生。

綜上所述，硬膜外腔內(nèi)給予氫嗎啡酮和嗎啡均可有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛，與1 mg嗎啡相比，0.3 mg氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果更好且不良反應(yīng)更少。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Rosseland LA， Helgesen KG， Breivik H， et al. Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intra-articular saline： a randomized controlled trial [J].Anesth Analg，2004，98（6）：1546-1551.

[2] 康宇，李丹，鄂爽，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（3）：222-224.

[3] 趙霖霖，江偉.嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛劑量與患者術(shù)后尿潴留的關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（7）：613-616.

[4] 李丹，陳琦，康宇，等.硬膜外腔注射氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（4）：310-312.

[5] 彭春曉，李秀婷，雷安鋒，等.氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志，2016， 18（9）：1391-1393.

[6] 熊雄，熊雙寶，周德祥.鹽酸氫嗎啡酮和嗎啡PCEA對高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（11）：54-55.

[7] 劉汝，胡嘯玲，易漢，等. 鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國處方藥， 2014，12（3）：119-121.

[8] Rauch E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery：a retrospective study[J].AANA J，2012， 80（4Suppl）：S25-S32.

（收稿日期：2017-05-10）endprint