——董 艷 柏亞玲 毛金蓮 張 敏 劉雪維

提高氣管造瘺口患者家庭護理合格率

——董 艷 柏亞玲*毛金蓮 張 敏 劉雪維

成立暢通圈，選定“提高氣管造瘺口患者家庭護理合格率”為活動主題，制作查檢表。調查得知氣管造瘺口患者家庭護理合格率僅63.85%。確定目標值，解析影響氣管造瘺口患者家庭護理合格率的原因，從制定護理指導清單、制作護理包、制作專用滴藥器、建立微信公眾平臺等方面實施改進，使氣管造瘺口患者家庭護理合格率提高至87.69%，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者滿意度。

氣管造瘺；患者；家庭護理；合格

First-author's address Xijing Hospital, Military Medical University of the Air Force(The Fourth Military Medical University),Xi'an,Shaanxi,710032, China

1 主題選定

暢通圈，成立于2014年5月9日，設輔導員1人、圈長1人、圈員9人，均為本科以上學歷，工作年限1年～16年，有主管護師2名、護師6名、護士2名。

全體圈員從領導重視度(24%)、重要性(29%)、本期達成性(24%)、圈能力(23%)4個維度，采用5-3-1評價法，對提出的5個備選主題進行打分，參考咽喉組醫(yī)生意見，選定“提高氣管造瘺口患者家庭護理合格率”為本次活動主題。

名詞定義：氣管造瘺口患者是指各種原因引起的呼吸道梗阻后行氣管切開，需要長期或終生保留瘺口的患者。家庭護理合格即患者或家屬居家進行正確的自我護理，如造瘺口消毒，氣管套管取放消毒，氣管墊更換，氣道濕化，維持套管通暢等。

衡量指標：(1)造瘺口消毒合格：洗凈雙手，用75%乙醇棉簽以造瘺口為中心由外向內擦拭，范圍10cm×10cm，手法正確；(2)氣管套管取放消毒合格：按醫(yī)務人員要求正確取出套管，清洗管道，消毒后放回，手法正確；(3)氣管墊更換合格：解除氣管墊迅速、利落，手法正確，保持無菌，不觸及內面；(4)氣道濕化合格：頸部戴圍簾，及時噴水，會評估痰液性狀，痰液粘稠不易咳出時給予氣管內滴藥，配置藥物方法正確；(5)維持套管通暢方法合格：知曉預防異物進入方法，禁止游泳及盆浴，學會有效咳嗽及排痰方法。

計算公式：氣管造瘺口患者家庭護理合格率=調查期間氣管造瘺口患者家庭護理合格項數÷調查期間氣管造瘺口患者家庭護理總項數×100%。

選題理由：氣管切開術是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢的有效方法之一[1]，部分患者需終生氣管切開。氣管造瘺口家庭護理避免了需長期保留氣管套管患者長期住院治療[2]，但若患者及家屬未掌握氣管套管護理知識和技能，出院后易發(fā)生氣管套管脫出、堵塞、傷口或瘺口感染、氣管及支氣管異物等，對患者身心健康造成傷害，甚至危及生命[3]。有研究表明[4-6]，氣管造瘺口患者家庭護理并發(fā)癥高達44%～48%，17%的患者由于家庭護理需要品準備不足導致出院后短期家庭護理執(zhí)行困難。

表1改善前氣管造瘺口家庭護理不合格項查檢匯總表

項目不合格項數(項)累計頻數(項)累計百分比(%)氣管套管取放消毒不合格151531.91氣道濕化不合格132859.57造瘺口消毒不合格93778.72氣管墊更換不合格64391.49維持套管通暢不合格447100.00

圖2 氣管造瘺口患者家庭護理合格率低的原因分析

2 活動計劃擬定(略)3 現(xiàn)狀把握

繪制氣管造瘺口家庭護理指導流程圖(圖1)，制定氣管造瘺口家庭護理查檢表，于2015年7月13日-8月9日，在患者出院兩周后來院復查時現(xiàn)場查看患者造瘺口皮膚及氣道通暢情況，考核家屬造瘺口護理知識掌握及實踐操作是否正確。統(tǒng)計來院復查氣管切開患者26例，共計130項，合格項為83項，合格率為63.85%。對查檢結果進行匯總，由表1可知，依據80/20原則，確定本次活動改善重點為：氣管套管取放消毒不合格，氣道濕化不合格，造瘺口消毒不合格，累計百分比達78.72%。

圖1 改善前氣管造瘺口家庭護理指導流程圖

4 目標設定

依據學歷改善能力(30%)、工作年資(40%)、主題改善能力(30%)以及品管圈經驗值(參加1次加5分)，對圈能力進行評價，得到圈能力為74.12%。活動目標值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力=63.85%+(1-63.85%)×78.72%×74.12%=84.94%。

5 解析

5.1原因分析(圖2)

5.2要因確認

全體圈員以5-3-1評價法進行要因圈選。共10人，總分50分，依據80/20法則，40分以上為要因。邀請咽喉組醫(yī)生共同討論，最后圈選出無衡量指標，滴藥操作不便，交接不清楚，培訓不全面，出院時間不確定，溝通方式單一，安排家屬學習時間短，物品購買不便等8個要因。

5.3真因驗證

真因驗證1：安排家屬學習時間短。現(xiàn)場調查19例氣管切開患者，14位患者及家屬學習時間僅1天，未掌握重點內容，護士出院前1天進行口頭宣教及操作指導占73.68%。為真因。

真因驗證2：滴藥操作不便。13位患者及家屬反映氣管內滴藥不方便，易嗆咳；現(xiàn)場查看采用注射器連接頭皮針進行滴藥，家屬不易控制，一次推入藥量過大，患者咳嗽劇烈，占68.42%。為真因。

真因驗證3：交接不清楚。調查19位患者，16位表示在家有固定人員照顧，不存在交接問題。為非真因。

真因驗證4：溝通方式單一。護士在進行口頭宣教、現(xiàn)場示范、發(fā)放宣教單后患者出院，現(xiàn)場調查19位患者，6位患者出院后護士進行了電話隨訪，13位患者有問題未及時溝通。為真因。

真因驗證5：培訓不全面。調取2014年12月1日-2015年6月30日培訓記錄，造瘺口家庭護理相關培訓8次，考核護士宣教及實踐操作，平均分96分，普遍掌握較好。為非真因。

真因驗證6：物品購買不便?，F(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，護士讓家屬至醫(yī)療超市購買家庭護理所需用品，14位患者及家屬反映物品購買不方便，導致家庭護理執(zhí)行困難。為真因。

表2對策擬定與整合

真因對策方案評價可行性經濟性效益性總分(分)選定提案人實施時間責任人實施地點對策整合安排家屬學習時間短督促家屬學習12.5412.169.1233.82田妍妍固定1位～2位家屬學習13.8612.168.6434.66毛金蓮制作分階段氣管造瘺口家庭護理指導清單15.1814.0810.0839.34√孫倩2015.09.21-10.18孫倩病區(qū)對策一物品購買不便制作氣管造瘺口家庭護理包14.5213.4410.0838.04√董艷2015.10.19-11.08董艷病區(qū)對策二聯(lián)系器材科更換一次性敷料15.1812.809.6037.58√孫倩2015.10.19-11.08董艷病區(qū)對策二寫清所需物品,聯(lián)系購買12.5411.528.8432.70陳阿娟滴藥操作不便指導操作方法,加強練習11.8812.169.1233.16田妍妍制作簡易氣管內滴藥器13.8614.7210.0838.66√李錦2015.11.09-11.29李錦病區(qū)對策三溝通方式單一建立微信公眾平臺,上傳視頻15.1813.449.6038.22√陳阿娟2015.11.30-2016.01.09陳阿娟病區(qū)對策四責任護士定期電話隨訪12.5412.808.6433.98張小妮制作專用隨訪表,專人隨訪13.8612.8011.0437.70√陳阿娟2015.11.30-2016.01.09陳阿娟病區(qū)對策四無衡量指標操作考核掌握后簽字13.2012.169.1234.43孫妍敏制作出院考核表,現(xiàn)場考核14.5213.4410.5638.52√劉雪維2015.09.21-10.18孫倩病區(qū)對策一出院前對家屬進行強化訓練11.8812.168.6432.68李錦

真因驗證7：出院時間不確定。調查15位患者病歷，僅1位為非計劃出院，其他均按常規(guī)時間出院。為非真因。

真因驗證8：無衡量指標?，F(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，科室無患者及家屬考核標準，患者及家屬掌握水平參差不齊。為真因。

6 對策擬定

全體圈員就可行性(33%)、經濟性(33%)、效益性(34%)進行權重評分，以5-3-1評價法對對策進行打分，各項總分權重求和后，依據80/20原則，35.60 分以上為實行對策。共圈選出7個對策，考慮到對策的相同性，合并為4個對策,報上級批準后實施。見表2。

7 對策實施與檢討

對策一：制作分階段氣管造瘺口家庭護理指導清單

改善前：醫(yī)生下達出院醫(yī)囑，護士進行宣教并演示操作，家屬觀看后操作1遍，辦理出院。宣教內容多，操作時間短，且責任護士考核時無具體衡量指標。

對策實施：(1)參考香港瑪麗醫(yī)院術后3天即指導家屬或患者進行造瘺口自我護理經驗，根據科室實際，制作分階段氣管造瘺口家庭護理指導清單，術后1周家屬在護士指導下獨立操作不少于6次。(2)制作氣管造瘺口家庭護理知識考核調查表，在出院前2天發(fā)放給患者及家屬，發(fā)現(xiàn)患者未掌握，責任護士及時落實。

效果確認：由家屬學習時間短及護士無衡量指標等引起的不合格率由13.67%下降為4.00%；家屬對造瘺口家庭護理知識掌握率由73%提高至89%。

對策處置：列入專科作業(yè)指導書，報上級批準后推廣。

對策二：制作便于攜帶的氣管造瘺口家庭護理包

改善前：責任護士寫清所需物品，家屬至醫(yī)院附近藥店或醫(yī)療器械超市購買，所購物品不全，沒有及時更換或補充；傳統(tǒng)開口紗布需制作后高溫消毒，儲存時間短，患者無專用消毒器具，存在安全隱患。

對策實施：(1)制作氣管造瘺口家庭護理包，內容包括常用物品及清單、使用注意事項、家庭護理指導手冊、個人信息登記卡等，便于攜帶并減輕了患者的經濟負擔。(2)聯(lián)系器材科，定制一次性氣管造瘺口專用敷料代替開口紗布，便于攜帶并儲存。(3)對于在院外等待放療的患者提供換藥地點及用物，減少不便。(4)對偏遠地區(qū)后期補充購買不便的患者，提供購買電話及聯(lián)系方式。

效果確認：因物品購買不便引起的不合格率由5.45%降至1.43%。

對策處置：氣管切開家庭護理包申報實用新型專利。

對策三：制作方便簡易的氣管造瘺口滴藥器

改善前：用注射器連接頭皮針進行滴藥，不易掌握，易導致一次推入藥量過大，患者咳嗽劇烈，部分患者及家屬不愿滴藥，氣道濕化不及時。

對策實施：(1)制作簡易氣管造瘺口滴藥器，指導使用方法，便于操作。(2)參考香港經驗，聯(lián)系制作頸部圍簾，內裝紗布，方便使用。(3)制定痰液粘稠度家庭評判標準，教會家屬評判方法及處理方案。

表3檢討與改進

活動步驟優(yōu)點缺點及今后努力方向主題選定注重延續(xù)性護理,關注患者生存質量實施難度較大活動計劃擬定詳細,明確,可執(zhí)行性強需根據圈員特點更合理地安排工作現(xiàn)狀把握制作適宜的查檢表調查標準需統(tǒng)一目標設定目標設定具體明確,科學評估圈能力進一步提高合格率解析全面考慮各環(huán)節(jié)多引入外圍機制對策擬定從不同角度擬定對策嚴格執(zhí)行措施,保持持久性對策實施與檢討掌握對策要點,個性化處理問題提高實施能力效果確認認真收集數據,客觀反映問題進一步總結、推廣標準化標準化模式運用至臨床逐漸完善標準化措施圈會運作情形提高了圈員溝通能力形式可多樣化遺留問題氣管切開患者生活質量及社交能力有待進一步提高

效果確認：因滴藥操作不便導致的不合格率由5.71%降至3.33%；家屬氣管內滴藥方法掌握率由68%提高至96%。

對策處置：氣管內滴藥器申報實用新型專利并推廣。

實施四：建立微信公眾平臺，進行專人隨訪

改善前：責任護士根據隨訪率大于30%的要求對部分患者進行電話隨訪，存在患者失訪現(xiàn)象；且采用通用隨訪表，細節(jié)溝通不到位，患者有問題未及時得到處置。

對策實施：(1)建立微信公眾平臺，定期推送氣管造瘺口護理知識。(2)氣管造瘺患者100%隨訪，制作專用隨訪表，安排專人隨訪。(3)患者復查時，安排專人檢查造瘺口，考核患者及家屬操作情況。(4)將分階段指導、家庭護理包、隨訪方式及隨訪內容納入造瘺口家庭護理指導流程。

效果確認：因溝通不便導致的不合格率由6.66%降至2.61%；氣管造瘺口患者隨訪率由32%提高至100%。

對策處置：列入專科作業(yè)指導書，形成制度。

8 效果確認

2016年1月11日-2月21日來院復查氣管切開患者共26例，合格項114項，合格率87.69%，目標達成率為113.04%，進步率為37.34%。獲實用新型專利2項。

同時，全體圈員在品管手法、溝通協(xié)調、腦力激蕩、團隊精神、發(fā)掘問題、活動信心、專業(yè)知識、責任榮譽等方面均有不同程度地提高。

9 標準化

(1)制定氣管造瘺口家庭護理指導流程圖，見圖3。

(2)完善健康教育制度。

圖3 優(yōu)化后氣管造瘺口家庭護理指導流程圖

10 檢討與改進(表3)

[1] 馮小梅.氣管切開術后護理進展[J].護理學雜志，2002，17(11)：876.

[2] Duncan WD,Howell LJ, deLorimier AA,et al. Tracheostomy in Children with Emphasis on Home Care[J].Pediatr Surg，1992，27(4)：432-435.

[3] 余 蓉.自護技能指導前移對提高喉癌術后患者自護效果的影響[J].華西醫(yī)學，2013，28(1)：105-107.

[4] 歸純漪.淺談全喉切除術后患者的院外護理[J].解放軍護理雜志，2009，26(2B)：48-49.

[5] 萬曉蓉.25例長期氣管切開患者家庭護理安全性分析及應對[J].護理學報，2013，20(9B)：72-74.

[6] Michael E. McCormick, MD1,2,3et. Life after Tracheostomy: Patient and Family Perspectives on Teaching,Transitions, and MultidisciplinaryTeams[J].American Academy ofOtolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，2015，153(6)：914-920.

專家點評

總體評價：本品管圈活動選題新穎，品管手法規(guī)范，資料詳實。

不足之處：(1)應適當增加樣本量。(2)應規(guī)范真因描述。比如：“安排家屬學習時間短”是否是家屬培訓不到位的問題，“滴藥操作不便”是否是工具不完善的問題。

The smooth circle was established to select " improving the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy" as the theme of the activity. The checklist was developed to investigate the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy of 63.85%. The target value was determined, and the factors influencing the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy were analyzed. Improvements were made form aspects of the development of nursing guidance checklist, the production of nursing kits, the production of special drops of drugs, the establishment of micro-public platform, etc. The qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy increased by 87.69%, which reduced the incidence of complications and improved patients’ satisfaction.

Tracheostomy; Patients; Home Nursing; Qualified

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.30

董艷柏亞玲*毛金蓮張敏劉雪維

柏亞玲空軍軍醫(yī)大學(第四軍醫(yī)大學)西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

ImprovingtheQualifiedRateofHomeNursingCareamongPatientswithTracheostomy/DONGYan,BOYaling,MAOJinlian,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):94-97

柏亞玲：空軍軍醫(yī)大學(第四軍醫(yī)大學)西京醫(yī)院耳鼻喉科護士長

E-mail：dongyan154@163.com

2017-02-04

修回日期：2017-02-27

責任編輯：吳小紅