■文／蒙彤 雷艷佳

南寧：數(shù)據(jù)分析支撐醫(yī)保管理

■文／蒙彤 雷艷佳

職工醫(yī)保安全運行

參保情況。截至2016年底，南寧市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)達到93.19 萬人，比上年增長10.73%。在參保人員構成中，在職職工71.05萬人、占總人數(shù)的76.24%，退休人員22.15萬人、占總人數(shù)的23.76%，在職退休比為3.21∶1，比上年略有增長。

基金收入。2016年，南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂偸杖氡壬夏暝鲩L10.26%, 保費收入占總醫(yī)?；鹂偸杖氲?7.62%,基金收入繼續(xù)保持較高增長水平。

支出情況。2016年，南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保總費用較去年增長11%；基金支出較去年增長11%。其中，門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌較上年分別上漲21%、10%。

結存情況。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；甬斊诮Y余增長 4.85%；基金滾存結余增幅 18.85 %；在當前現(xiàn)收現(xiàn)付的基金收支制度下，可以維持安全運行。

次均住院費用增長較大

2016年，南寧市城鎮(zhèn)職工住院16.28萬人次，住院費用20.11億元，統(tǒng)籌基金支付14.93億元。2016年住院人數(shù)較上年增長6%，未出現(xiàn)因實施總控而導致醫(yī)療機構壓縮費用支出的情況。

住院人次。2016年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員住院結算16.28萬人次，整體受益人次較去年增長8907人次。增幅為6%，與去年基本持平。近兩年來住院就診人次增長較為穩(wěn)定，主要原因有：一是南寧市在職工醫(yī)保費用管理上開展了總額控制付費方式改革，門診特殊慢性病門檻降低，未達到住院指征而住院現(xiàn)象開始得到遏制。二是參保人員仍主要集中在三級定點醫(yī)療機構住院,因職工未實施分級診療,各級醫(yī)院的支付比例一致，未體現(xiàn)出醫(yī)保支付的“杠桿”作用。 （見圖1）

住院費用及次均住院費用。2016年住院費用共計20.11億元，增幅為10%，統(tǒng)籌基金支付比例為74%，近三年來住院統(tǒng)籌報銷比例基本穩(wěn)定在74%左右。

全市職工醫(yī)保次均住院費用為12340元，較上年增加了495元。其中：三級A醫(yī)療機構次均住院費用為19150元，增幅4%；三級B醫(yī)療機構次均住院費用為15291元，增幅4%；二級醫(yī)療機構次均費用為7450元，增幅5%；一級醫(yī)療機構次均費用為4169元，增幅2%。（見圖2）

圖1 2016年南寧市城鎮(zhèn)職工住院人次及費用占比

圖2 2016年南寧市城鎮(zhèn)職工各級定點醫(yī)療機構住院次均費用（元）

由此可見，南寧市次均費用水平較高，除合理的物價上漲、醫(yī)院規(guī)模擴大、新技術的應用等原因外，定點醫(yī)療機構普遍存在如下誤識：認為超過總額的費用得不到合理的補償，而低于總額的費用又得不到合理的獎勵,為了避免超總額而“虧損”或者低總額而“吃虧”，醫(yī)院并不會在節(jié)約成本、降低次均費用上下功夫，而可能會在平衡撥付金額和總額之間花費心思。如醫(yī)院超總額控制指標后，可能通過限制住院人次或者次年再結算的方式控制超指標數(shù)量，而結余較多的醫(yī)院則通過增加住院人次達到結余10%內指標給予結余留用的目的，最終的結果導致次均費用并沒有得到有效的降低。

對策及建議

加快單病種結算方式的開展。 一是加大對單病種結算檢查力度。目前，南寧市已開展老年性白內障單病種結算，但2016年結算例數(shù)僅為357例（其中：職工236例，居民121例），僅占總住院人次的0.1%左右, 致使單病種結算的意義大打折扣，應適當擴大試點病種，發(fā)揮單病種支付的控費優(yōu)勢。二是建立單病種結算相關配套措施。部分定點醫(yī)療機構由于對政策理解的偏差或考慮按病種付費清算利益權衡，存在著對申報費用人工干預的問題，醫(yī)院可能采取診斷升級、錄入費用時改變病種等辦法規(guī)避單病種結算。針對上述單病種申報結算還不夠規(guī)范的問題，為加強事后監(jiān)督管理，需對單病種及符合單病種診斷的相關費用構成進行分析，將出入院診斷符合率、臨床路徑變異率、再住院間隔時間、患者滿意度等納入考核指標，發(fā)現(xiàn)其中不合理收費問題及時予以查處，從而減少漏報病例和人工干預病例等情形。三是嘗試探索按疾病診斷組（DRGs）結算模式。DRGs對醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高，就南寧市醫(yī)保管理現(xiàn)狀，可以根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務能力，按照一定比例與醫(yī)院協(xié)商，嘗試實行疾病分組DRGs預算定額支付，超支不補，結余留用，鼓勵和支持醫(yī)院接診大病和危急重癥病人，既可以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，同時也便于基金的風險管控。

加強醫(yī)療費用發(fā)生行為的監(jiān)管。一是明確醫(yī)保支出監(jiān)控重點。對基金支出過程中的各個重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，跟蹤分析醫(yī)保費用重點支出項目（如門診慢性病種費用、高額醫(yī)療費用、一次性耗材費用、大型檢查費用等）或者對民營、?？频亩c醫(yī)療機構實行分類監(jiān)控，充分發(fā)揮監(jiān)控系統(tǒng)的作用，實時監(jiān)控定點機構以及參保人員在就醫(yī)取藥過程中的行為。二是建立協(xié)商及聯(lián)席會議制度共同加強監(jiān)管。建議定期召開由社保經辦機構、定點醫(yī)療機構以及大病保險業(yè)務的承保公司共同參與，通過案例分析、醫(yī)療費網上預警稽核通報、組織現(xiàn)場會等形式，分析當期醫(yī)療費增長趨勢、不合理費用個案點評、各醫(yī)療機構門診總控指標和住院定額指標使用情況對比，對大額醫(yī)療費增長情況、單病種費用情況等做出分析和點評，與醫(yī)院醫(yī)保負責人等充分溝通、橫向對比，共同探討加強醫(yī)療費管控措施?！?/p>

作者單位：南寧市社會保險事業(yè)局