醫(yī)療浪費及破解之道
■ 專欄 ■
何繼明
清華大學中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任
一般來說,合理診療之外的醫(yī)療消費都可以視為醫(yī)療浪費。醫(yī)療浪費現(xiàn)象已經(jīng)成為我國當下的社會熱點問題,各界談?wù)摵芏嗟床幻鳎也坏接行Ы鉀Q方案。因此,有必要從新角度進行更理性的分析思考。
談醫(yī)療浪費,不能只拘泥于外表現(xiàn)象。醫(yī)療浪費雖然都來自醫(yī)生“那支筆”,但是左右醫(yī)生手中筆桿子的因素卻很多,影響力度也不同。
行為主體的各類行為都是有動機的。醫(yī)務(wù)人員和患者是形成醫(yī)療浪費的直接行為主體,有關(guān)行為動機可分為主動型和被動型。因此,我們可以把醫(yī)療浪費分為四類,各有其特定表現(xiàn)和驅(qū)動因素。
患方主動浪費。居民無病就診取藥、儲藥備用過期廢棄,小病住院、病愈滯留,重復就診,不按醫(yī)囑用藥等等。
患方被動浪費?;颊弑粺o良宣傳廣告蒙騙就診購藥,被不良醫(yī)生誤導做大包圍檢查,被庸醫(yī)誤診誤治加重病情增大醫(yī)療成本,等等。
醫(yī)方主動浪費。醫(yī)生為獲取不當利益將不該收治的病人收住院,開大處方、大包圍檢查,對沒有適應癥的患者亂開藥,濫用高價藥高值耗材,對沒有治療價值的臨終病人濫用醫(yī)療搶救服務(wù),等等。
醫(yī)方被動浪費?;颊呋蚱浼覍購娗筢t(yī)生開點名藥、點名檢查,醫(yī)生按不合理的臨床路徑開大處方、大包圍檢查,等等。
患方的主動浪費,常常對應著醫(yī)方的被動浪費,反之亦然。
任何一次醫(yī)療浪費,都可能給某些方獲得超出合理利益范圍的不當?shù)美麢C會。同樣,相關(guān)方的不當?shù)美簿陀兄鲃雍捅粍又?。例如,醫(yī)方開大處方和大檢查,先讓醫(yī)藥和耗材供應商輕易地被動獲得不當利益,后來就發(fā)展為商家為醫(yī)方送提成回扣。于是,彼此形成“合謀”不當利益鏈條,久而久之還會成為行業(yè)潛規(guī)則。
同時,任何一次醫(yī)療浪費,也會給某些相關(guān)方造成相應利益損害?;颊吆歪t(yī)?;鹗亲钪饕氖軗p方。醫(yī)療浪費的損益表,不只是金錢方面的“零和游戲”,還因其“外部效應”對相關(guān)方面造成非經(jīng)濟損失。例如,抗菌素濫用可損害國民健康,醫(yī)療浪費影響醫(yī)患信任導致關(guān)系緊張,部分地區(qū)醫(yī)?;鹬Ц赌芰p弱影響居民對醫(yī)保制度的信心,等等。
損害也有主動型和被動型。有時候,受害方也是加害方,加害方也是受害方。例如,患者扎堆到大醫(yī)院看名醫(yī),專家?guī)追昼娋痛虬l(fā)一個患者,診斷不清,療效不好,而且造成大醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)。醫(yī)患雙方都傷對方,同時被對方傷。
所以,遏制醫(yī)療浪費不能只是從保護某一方合理利益為出發(fā)點,而是要定位為遏制醫(yī)療浪費對我國整個醫(yī)療服務(wù)體系的綜合傷害。這也決定了遏制醫(yī)療浪費是個復雜的社會系統(tǒng)工程,既要“破”,也要“立”。
遏制醫(yī)療浪費是個復雜的社會系統(tǒng)工程,既要“破”,也要“立”。
在對醫(yī)療浪費現(xiàn)象有科學的分類之后,我們要找出醫(yī)療浪費的根本原因。有人把“開大處方、大包圍檢查”等過度診療行為說成是醫(yī)療浪費的原因。筆者認為,這只是醫(yī)療浪費的表現(xiàn)形式,根本原因是“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“檢查養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療補償機制。當然,醫(yī)療補償機制出現(xiàn)偏差的背后,還有更深層次的社會、文化、行政等方面的原因。
找到機制性原因之后,可以從過去的“對癥下藥”升格為“對因治療”。但是,“以藥補醫(yī)”是機制性錯誤,決不等于應該反過來“以醫(yī)補藥”。
“藥品零加成制度”和增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費”等改革,對“以藥養(yǎng)醫(yī)”有釜底抽薪的作用,但是,如果沒有同時啟動“藥師服務(wù)進社區(qū)”,并建立“藥事服務(wù)費”等相應補償機制,那么,在醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥沒有徹底分開的現(xiàn)實背景下,很可能又形成新的不合理現(xiàn)象,諸如,各類醫(yī)院門診量的全面暴增,居民就診率的不合理增長。
解決醫(yī)療浪費,應該是未來醫(yī)改重中之重,用綜合思維和系統(tǒng)方法來設(shè)計新方案,才能走出被動,掌控主動。■