■文／姚彬 朱曉珺

新疆醫(yī)保：適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài) 以大數(shù)據(jù)為支撐

■文／姚彬 朱曉珺

多舉措確保醫(yī)保持續(xù)健康發(fā)展

2016年，在新疆維吾爾自治區(qū)經(jīng)濟(jì)下行壓力持續(xù)不減的背景下，社會保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳難度加大，企業(yè)欠費(fèi)的情況依然嚴(yán)重。特別是煤炭、鋼鐵、鐵路、石油、建筑、房地產(chǎn)業(yè)裁員幅度較大，部分企業(yè)處于停產(chǎn)、歇業(yè)狀態(tài)，企業(yè)經(jīng)營能力下降，欠費(fèi)企業(yè)增多。但從2016年的醫(yī)保數(shù)據(jù)來看，新疆全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)繼續(xù)增加，基金收支規(guī)模穩(wěn)步上升，基金累計(jì)結(jié)存規(guī)模不斷擴(kuò)大，基金運(yùn)行總體保持了收支平衡、略有結(jié)余，享受待遇人數(shù)不斷增多，待遇水平持續(xù)提高，保障能力不斷增強(qiáng)。該局面得益于新疆醫(yī)保的以下舉措：

落實(shí)支持實(shí)體經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策，有效降低企業(yè)成本。2016年8月出臺《關(guān)于貫徹落實(shí)自治區(qū)經(jīng)濟(jì)工作座談會精神企業(yè)不再為退休職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)問題的通知》（新人社發(fā)[2016]112號），從2016年7月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保企業(yè)不再為已滿最低繳費(fèi)年限的退休、退職人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)各地還先后降低了生育保險(xiǎn)費(fèi)率，有效減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)。

減輕參保群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適當(dāng)提高保障水平。2016年各地州根據(jù)基金結(jié)余情況調(diào)整了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，提高了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，部分地州出臺了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，建立了城鄉(xiāng)居民門診慢性病和門診大病制度，進(jìn)一步提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算。先后建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，對基本醫(yī)療保障制度進(jìn)行了拓展和延伸，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步的保障，有力緩解了因病致貧、因病返貧的問題。

積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，為異地就醫(yī)患者提供便利。2016年，新疆區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算10.7萬人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用19.4億元。區(qū)外異地就醫(yī)住院直接結(jié)算555人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用1045.5萬元，并被列入第一批全國聯(lián)網(wǎng)的試點(diǎn)省份，目前已與19個(gè)省市進(jìn)行了直接結(jié)算實(shí)地測試，將在更大范圍實(shí)現(xiàn)異地安置和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為老百姓的痛點(diǎn)。

職工醫(yī)保空間收窄基金存在結(jié)構(gòu)矛盾

需要強(qiáng)調(diào)的是，這些舉措由數(shù)據(jù)分析而來。截至2016年底，新疆全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)386.62萬人，比2015年增10.13萬人，增長2.62%。從參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)來看，擴(kuò)面空間已明顯收窄，受經(jīng)濟(jì)下行影響，2015年參保人數(shù)增幅降至2007年以來的最低2.07%，2016年隨著全民參保計(jì)劃的實(shí)施有所回升。

從基金運(yùn)行情況看。按統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金劃分，2016年統(tǒng)籌基金收入比去年增長14.13%（近三年平均增長率13.93%）；個(gè)人賬戶基金比去年增長12.47%（近三年平均增長率12.53.%）。統(tǒng)籌基金支出比去年增長8.88%（近三年平均增長率14.65%）；個(gè)人賬戶基金支出比去年增長13.30%（近三年平均增長率16.73%）。從年度增長率和近三年平均增長率來看，2016年度總收入和統(tǒng)籌基金收入增長率高于近三年平均增長率；總支出、統(tǒng)籌基金支出和個(gè)人賬戶基金支出增長率遠(yuǎn)低于近三年平均增長率。由于實(shí)行總額預(yù)付等支付方式改革，2016年控制醫(yī)療費(fèi)用支出過快增長效果明顯，全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出5955元，比去年增加79元，增幅為1.35%，遠(yuǎn)低于近三年平均增長率12.43%。

此外，值得關(guān)注的是大部分統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金收入占總收入的比例低于全區(qū)平均水平，巴州、哈密市、吐魯番市、伊犁州甚至不足50%，主要與單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例過高有關(guān)，其次與退休人員占參保人數(shù)的比例較高有一定的關(guān)系。

從基金結(jié)余情況看。統(tǒng)籌基金結(jié)余與個(gè)人賬戶基金結(jié)余處于總量持續(xù)增長狀態(tài)。但各地州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余分布很不平衡。按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部[2009]67號）規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6—9個(gè)月平均支付水平，累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。昌吉州、克州、烏魯木齊市、克拉瑪依市、阿克蘇地區(qū)、博州和喀什地區(qū)等7個(gè)地州統(tǒng)籌基金結(jié)余支付月數(shù)超過15個(gè)月，較上年增加2個(gè)地州，統(tǒng)籌基金結(jié)余較多。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)沒有低于10個(gè)月的地州，基金支撐能力較好。

此外還有分析顯示，2017年全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金因企業(yè)雙基數(shù)改單基數(shù)預(yù)計(jì)少收10億元，累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)預(yù)計(jì)減少1.39個(gè)月。

居民醫(yī)保效應(yīng)釋放

圖1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余分布圖

2016年6月，自治區(qū)黨委、政府決定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由人社部門統(tǒng)一歸口負(fù)責(zé)。各級人社部門加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，出臺實(shí)施意見、開展摸底調(diào)查、整合醫(yī)保目錄、抓好試點(diǎn)工作、優(yōu)化經(jīng)辦流程、做好信息系統(tǒng)改造等項(xiàng)工作。截至2016年底，全區(qū)參加城鎮(zhèn)居民(含城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以下同)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)300.93萬人，與去年同期相比增加20.52萬人，增長12.63%。其中：成年人為131.50萬人，占43.7%；中小學(xué)生兒童為148.21萬人，占49.25%；大學(xué)生為21.22萬人，占7.05%。

總收支情況。2016年全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入比去年增長21.51%（近三年的平均增長率20.49%）。2016年基金總支出比去年增長25.43%（近三年的平均增長率17.11%）。其中征繳收入比去年增長22.67%（近三年平均增長率19.99%）。

基金支撐能力和結(jié)余分布情況。截至2016年底，全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余比去年增長27.76%。累計(jì)結(jié)余大部分為財(cái)政專戶存款（占82%），累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)為15個(gè)月，基金支撐能力進(jìn)一步增強(qiáng)，可以滿足待遇支付的需要。但各地基金結(jié)余很不平衡，塔城地區(qū)和克拉瑪依市當(dāng)年基金負(fù)結(jié)余。哈密市、博州、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、和田地區(qū)和伊犁州等6個(gè)地州基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)超過15個(gè)月，基金結(jié)余較多?；鹂芍Ц对聰?shù)低于6個(gè)月的有塔城（2個(gè)月）、克拉瑪依市（2個(gè)月）和吐魯番市（3個(gè)月）等3個(gè)地市，基金支撐能力較弱。

加強(qiáng)管理 完善政策

加強(qiáng)基金預(yù)算管理，維護(hù)基金收支平衡。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制是個(gè)難題，各地普遍實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后付制結(jié)算辦法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束力較差，需進(jìn)一步加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理力度，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。進(jìn)一步完善總額預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別，綜合考慮服務(wù)成本變動和服務(wù)需求增長，科學(xué)核算年度預(yù)算額度，并建立預(yù)算超額度動態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)，構(gòu)建復(fù)合型支付體系，平衡不同支付方式的優(yōu)劣。在“總量預(yù)算、定額控制、彈性結(jié)算”的基礎(chǔ)上，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級別、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，確定不同等級醫(yī)院藥品、檢查、手術(shù)占比，探索對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按單病種限額結(jié)算、定額結(jié)算、按人頭和項(xiàng)目付費(fèi)的復(fù)合式結(jié)算辦法，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對不同類別與級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層傾斜，同時(shí)建立超定額獎(jiǎng)懲辦法和補(bǔ)償機(jī)制。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)、組織方式、籌資基礎(chǔ)、財(cái)政補(bǔ)貼、經(jīng)辦管理等方面具有較強(qiáng)共性，具備制度融合基礎(chǔ)。因服務(wù)群體、就醫(yī)途徑和管理模式的差異，又形成各自的特點(diǎn)，各有優(yōu)劣。通過整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關(guān)信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務(wù)效率。在試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)全面加快實(shí)施兩種制度的并軌，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合城鄉(xiāng)基本藥物目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制；提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務(wù)效能。

健全醫(yī)保支付體系，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。制定醫(yī)保藥品、醫(yī)用材料、一次性高價(jià)材料目錄和基準(zhǔn)價(jià)（最高限價(jià)），規(guī)范醫(yī)院藥品、材料采購、大型設(shè)備、檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入，清理不適用的藥品目錄，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯，并建立稽核通報(bào)制度，將通報(bào)結(jié)果直接與次年預(yù)算定額掛鉤，約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，確保醫(yī)療費(fèi)用增長得到有效控制。■

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)社會保險(xiǎn)管理局醫(yī)保中心