無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床效果觀察

雷 霞，陳紫美，袁 莉

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床效果觀察

雷 霞，陳紫美，袁 莉

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

目的觀察無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法將598例初產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表分觀察組和對(duì)照組各299例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰技術(shù)分娩，觀察組采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)分娩。觀察兩組的會(huì)陰情況、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息。結(jié)果觀察組Ⅱ度會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息率均低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論初產(chǎn)婦分娩時(shí)采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時(shí)間，能減少會(huì)陰裂傷，減少產(chǎn)后出血及新生兒窒息。

分娩模式；無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)；產(chǎn)婦

分娩是一個(gè)自然、健康的生理過(guò)程，讓產(chǎn)婦分娩回歸自然是國(guó)際醫(yī)療組織一直提倡的分娩模式[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于1996年出版的《正常分娩實(shí)用守則》指出，會(huì)陰保護(hù)和切開(kāi)會(huì)陰是婦女在分娩中最常見(jiàn)的損傷。臨床上助產(chǎn)士常采用保護(hù)會(huì)陰的手法來(lái)防止會(huì)陰破裂，但強(qiáng)行保護(hù)會(huì)陰會(huì)造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷，增加會(huì)陰損傷的概率，甚至引起遠(yuǎn)期不良后果，如子宮脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁等[3]。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù),是指助產(chǎn)士在第二產(chǎn)程胎頭娩出時(shí),雙手不接觸會(huì)陰[4],能降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率[5]。2014年1月至2015年12月，本院產(chǎn)科對(duì)299例有自然分娩適應(yīng)證的初產(chǎn)婦實(shí)施無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通

過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住本科的初產(chǎn)婦，年齡18～35歲，孕37～41周，單胎、頭位，無(wú)妊娠合并疾病及并發(fā)癥，規(guī)律宮縮，無(wú)會(huì)陰瘢痕及炎癥，產(chǎn)婦有自然分娩愿望；胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好；產(chǎn)婦及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史的產(chǎn)婦，孕期曾服用對(duì)胎兒有影響的藥物、接觸過(guò)有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素，頭盆不稱(chēng)、胎兒宮內(nèi)窘迫、使用藥物分娩鎮(zhèn)痛、B超及產(chǎn)前各項(xiàng)檢查提示巨大兒者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦606例，按隨機(jī)數(shù)字表分觀察組(301例)和對(duì)照組(305例)，8例因分娩過(guò)程中胎兒宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕橫位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等原因改為其他分娩方式而退出研究，最終觀察組和對(duì)照組各有299例納入研究。兩組產(chǎn)婦的一般資料經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 接產(chǎn)方法 接產(chǎn)由在產(chǎn)房工作7～10年助產(chǎn)士完成。

1.2.1 觀察組 采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)接產(chǎn)。產(chǎn)婦分娩時(shí)，助產(chǎn)士不保護(hù)會(huì)陰，當(dāng)宮縮強(qiáng)及胎頭娩出速度快時(shí)，囑產(chǎn)婦嘴巴張開(kāi)，像喘息式的急促呼吸，注意全身放松，避免使用腹壓，助產(chǎn)士觀察胎頭娩出速度，在宮縮期和產(chǎn)婦用力時(shí)助產(chǎn)士左手手掌虛罩于胎頭上方，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸的方法及用腹壓的力量，防止胎頭娩出過(guò)快，以胎頭逐漸增大1 mm為宜，避免每次用力時(shí)胎頭娩出>1 cm。在胎兒胎頭娩出1/3左右時(shí)右手輕輕放在胎頭處控制胎頭娩出的速度，不幫助胎頭俯屈及仰伸，也不干預(yù)胎頭的娩出角度和方向，胎頭娩出后助產(chǎn)士左手清理呼吸道分泌物，不干預(yù)胎頭的復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，讓其順產(chǎn)軸自然完成復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。等待下次宮縮，隨宮縮自然娩出雙肩，不刻意先娩前肩后娩后肩，不刻意壓前肩和抬后肩，若宮縮強(qiáng)，囑產(chǎn)婦哈氣呼吸法，避免使用腹壓，避免過(guò)快娩出雙肩，整個(gè)過(guò)程無(wú)需助產(chǎn)士對(duì)會(huì)陰施加外力。胎兒娩出后擦干羊水，立即放于產(chǎn)婦胸口，待臍帶無(wú)搏動(dòng)時(shí)斷臍，進(jìn)行常規(guī)處理。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)接產(chǎn)方法接產(chǎn)。在胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，在會(huì)陰部蓋上1塊消毒巾，助產(chǎn)士右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余4指分開(kāi)利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部，宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓以保護(hù)會(huì)陰，同時(shí)左手輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈使胎頭緩慢下降。胎頭娩出后，右手仍保護(hù)會(huì)陰，左手清理呼吸道分泌物后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，向下輕壓胎兒頸部，娩出前肩，再托胎頸向上使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松[6]，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出，胎兒娩出后立刻斷臍，進(jìn)行常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰情況、胎兒娩出至產(chǎn)后2 h的總出血量及新生兒窒息發(fā)生情況。

1.3.1 產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)間 宮口開(kāi)全到胎兒娩出的時(shí)間。

1.3.2 產(chǎn)婦會(huì)陰情況 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]判斷會(huì)陰情況。會(huì)陰完整：會(huì)陰部皮膚及陰道壁完整無(wú)裂傷。會(huì)陰裂傷程度：Ⅰ度裂傷僅為會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂；Ⅱ度裂傷指撕裂已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂，出血較多，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)；Ⅲ度裂傷指撕裂向下擴(kuò)展，肛門(mén)括約肌已撕裂；Ⅳ度裂傷指撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的陰道會(huì)陰撕裂，但出血可不多。 兩組均遵循相同的會(huì)陰側(cè)切適應(yīng)證，估計(jì)會(huì)陰裂傷不可避免時(shí)，如會(huì)陰堅(jiān)硬、發(fā)育不良、炎癥、瘢痕形成、會(huì)陰體短(≤1.5 cm)等；需陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術(shù)、臂位助產(chǎn)術(shù)；第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、合并心臟病等需要縮短產(chǎn)程者。

1.3.3 胎兒娩出至產(chǎn)后2 h的總出血量 產(chǎn)后出血測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中規(guī)定的容積法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，即胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀下放置積血盆，測(cè)量失血量。

1.3.4 新生兒窒息 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]，新生兒出生1 min Apgar評(píng)分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

注：1)輕度窒息

3 討 論

3.1 無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)減少會(huì)陰裂傷及產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科主要死亡原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，軟產(chǎn)道損傷為引起產(chǎn)后出血四大因素之一，軟產(chǎn)道損傷誘因較多，如會(huì)陰過(guò)緊、缺乏彈性、胎兒太大、胎頭娩出速度過(guò)快、助產(chǎn)技能不當(dāng)?shù)龋虼颂岣咧a(chǎn)技術(shù)，減少會(huì)陰裂傷程度，降低會(huì)陰側(cè)切率是助產(chǎn)努力的方向。傳統(tǒng)的接產(chǎn)方法，使用會(huì)陰保護(hù)手法來(lái)防止會(huì)陰裂傷，用一手托住會(huì)陰，一手按壓胎兒頭部，以減緩胎兒娩出的速度，由于使用手掌托住會(huì)陰體，接觸會(huì)陰的面積較大，而且力的方向向上向內(nèi)，影響了會(huì)陰體擴(kuò)張，且人為的把會(huì)陰體推向骨盆出口前三角的上端，同時(shí)壓迫胎兒頭部會(huì)使對(duì)恥骨的壓力轉(zhuǎn)向會(huì)陰，從而增加會(huì)陰的裂傷程度[8-9]，保護(hù)會(huì)陰的方法通過(guò)外力壓迫胎頭而達(dá)到保護(hù)作用，容易造成仰伸受阻，改變?cè)漕^方向，人為外力可使胎頭出口增寬或?qū)χ車(chē)M織增大，產(chǎn)力與保護(hù)會(huì)陰的反作用力，使作用在會(huì)陰處的力量加大，增加會(huì)陰的損傷，產(chǎn)后出血增加。會(huì)陰側(cè)切剪斷了神經(jīng)、血管和肌肉，而會(huì)陰自然裂傷多在會(huì)陰后聯(lián)合處，該處組織較薄，破裂時(shí)神經(jīng)血管損傷小[10]，相對(duì)會(huì)陰側(cè)切出血要少；無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩中，助產(chǎn)士只需對(duì)產(chǎn)婦的用力進(jìn)行指導(dǎo)配合，由于沒(méi)有助產(chǎn)士刻意的保護(hù)會(huì)陰，克服了對(duì)會(huì)陰體人為施加壓力的缺點(diǎn)，而是利用分娩機(jī)轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點(diǎn)的仰伸動(dòng)作，充分伸展以會(huì)陰體為核心的盆底組織，充分利用出口后三角的部分，陰道口得以最大化，最后達(dá)到胎頭雙頂徑娩出的徑線，會(huì)陰整體充分緩慢的伸展擴(kuò)張及均勻受力，從而保護(hù)了會(huì)陰，進(jìn)而減少了撕裂傷的發(fā)生，減少了出血，利于修復(fù)和愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅱ度裂傷及會(huì)陰側(cè)切低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，觀察組產(chǎn)后出血量低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)能降低會(huì)陰側(cè)切率、減少會(huì)陰裂傷及產(chǎn)后出血。

3.2 無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時(shí)間 自然分娩中影響產(chǎn)程的四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及產(chǎn)婦的精神心理因素。會(huì)陰側(cè)切的一個(gè)目的是為了減少盆底肌對(duì)胎頭的壓迫，讓胎兒更快地通過(guò)陰道口，縮短產(chǎn)程時(shí)間。傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰法，助產(chǎn)士用大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部，宮縮時(shí)向上向內(nèi)方托，該方法不但不能充分?jǐn)U張陰道，用力托會(huì)陰反而縮小了出口，阻礙胎頭下降，影響產(chǎn)程進(jìn)展，無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)強(qiáng)調(diào)接產(chǎn)時(shí)充分伸展了會(huì)陰體組織，未人為的壓迫會(huì)陰體，所以不影響產(chǎn)程時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時(shí)間。

3.3 無(wú)保護(hù)接生技術(shù)減少新生兒窒息率 分娩時(shí)胎頭受壓可引起胎兒顱內(nèi)壓增高，胎兒間斷性的低氧會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生，增加新生兒窒息的危險(xiǎn)[11]。傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰的手法，一手托舉會(huì)陰，一手按壓胎頭，人為的改變、增加胎兒的顱內(nèi)壓，導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生增加。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)中，胎頭下降中會(huì)陰體充分緩慢的伸展擴(kuò)張使胎頭受力均勻，助產(chǎn)士不刻意觸碰會(huì)陰及胎頭，減少了人為對(duì)胎頭造成的刺激，避免了對(duì)新生兒機(jī)械性損傷和新生兒窒息；娩肩過(guò)程中不強(qiáng)調(diào)胎頭娩出后立即行復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，而是等待下一次宮縮，讓其自然復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，且不強(qiáng)調(diào)先娩前肩，而是自然娩肩，減少了人為的復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)及牽拉胎肩過(guò)程中對(duì)胎兒造成的損傷，從而減少新生兒窒息的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，新生兒窒息率觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[1] 黃群豐,凌笑瓊.探討會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(3):55-56.

[2] 董蕙蘭．雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉在陰道分娩中保持會(huì)陰完整的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(9):1199 -1200．

[3] 楊華,李杏,徐慧,等.無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)減輕盆底淺層肌損傷和盆腔器官脫垂程度的價(jià)值[J].中國(guó)生育健康雜志,2016,27(1):64-66.

[4] Foroughipour A,Firuzeh F,Ghahiri A,et al.The effect of perineal controlwith hands-on and hand-poised methods on perineal trauma and deliveryoutcome[J].J Res Med Sci,2011,16(8):1040-1046.

[5] Aasheim V,Nilsen AB,Lukasse M,et al.Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perinealtrauma[J].C Dchmne Database Syst Rev,2011,7(12):66-72．

[6] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:180-181,212,183.

[7] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:71.

[8] 鐘雪梅,劉軍.淺談順產(chǎn)接生不側(cè)切的體會(huì)[J].中外健康文摘,2012,9(9):185-186.

[9] 林生英,溫玲,劉小麗.無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)在正常分娩中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究,2014,28(40):1485-1486.

[10] 墻燕,黃文青,謝文敏,等.無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用效果[J].護(hù)理與康復(fù),2016,15(3):257-259.

[11] 張文秀.改良式低位產(chǎn)鉗術(shù)聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(8):625-627.

R473.71

A

1671-9875(2017)10-1069-03

雷霞(1983-)，女，本科,碩士在讀，主管護(hù)師.

2017-06-13

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2015KYB307

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.014