喉氣管真菌病1例報(bào)告

張左華

【中圖分類號(hào)】R858.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

病例摘要

患者，女，40歲，因咽痛、發(fā)熱1周，伴漸進(jìn)性聲嘶于2013.5月一日來我院夜間急診。本次發(fā)病為勞累后出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，輕度聲嘶，無咳嗽、咳痰，自行口服抗生素一周（用藥不詳）效果欠佳。患者既往體質(zhì)消瘦，起病以來一直堅(jiān)持教學(xué)工作，未給予治療，自幼有支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作史，多種藥物過敏史。近四年漸消瘦，飲食量大，否認(rèn)有腫瘤，結(jié)核，糖尿病及肝腎功能不全病史。急診檢查：呼吸平穩(wěn)，輕度聲嘶，口咽黏膜充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，口咽無潰瘍及偽膜，間接喉鏡檢查：會(huì)厭無紅腫，雙側(cè)聲帶黏膜輕度充血，無明顯腫脹，運(yùn)動(dòng)好，閉合不留隙，急診診斷急性咽喉炎，因青霉素、頭孢類過敏，即刻給予克林霉素1.2g靜滴，并輔以“口服對(duì)癥藥物治療”囑次日復(fù)診。

次日上午自行來我科門診復(fù)診，癥狀無明顯減輕或加重，電子喉鏡檢查，聲帶情況同昨日，繼續(xù)抗炎治療，無呼吸困難，來我院就診。第三日凌晨5點(diǎn)患者睡眠中突然出現(xiàn)氣喘，呼吸困難聲嘶漸加重，即來我院呼吸科就診，診斷哮喘急性發(fā)作，給予平喘及大量激素治療后呼吸困難無緩解，即請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，檢查：患者神志清，口唇發(fā)紺，明顯三凹癥，鼻翼扇動(dòng)。診斷急性喉梗阻，伴III°呼吸困難，即刻給予氣管切開術(shù)，切開后患者呼吸漸平穩(wěn)，電子喉鏡檢查：見雙側(cè)聲帶及披裂腫脹，固定于旁正中位，用力吸氣聲門裂最大2mm（聲帶突后聯(lián)合處有小裂隙）。梨狀窩積液，急查生化（肝腎功能、血糖），血糖24mmol/L。診斷：糖尿病、急性喉炎、喉梗阻伴III°呼吸困難、氣管切開術(shù)后，收入耳鼻喉科治療。

入院后胸部CT未見明顯異常，喉部CT：環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨結(jié)構(gòu)及位置顯示不清，周圍軟組織腫脹伴密度不勻，聲帶上下區(qū)軟組織廣泛腫脹，聲帶顯示不清，喉部及氣管周圍頸深部積氣。追問病史2002年順產(chǎn)一女嬰，母嬰健康，生產(chǎn)時(shí)血糖3.9mmol/L。2008年足月順產(chǎn)男嬰，體重3170g，生二胎時(shí)告知血糖較高（具體情況不詳），產(chǎn)后未予進(jìn)一步診斷治療。入院后經(jīng)抗炎、降糖等治療，患者聲帶仍固定，不能拔管。于1周后全麻支撐喉鏡導(dǎo)入氣管鏡探查，術(shù)中聞及呼吸道臭味。見聲門及聲門下、氣管內(nèi)有白色片狀豆渣樣偽膜，雙側(cè)聲帶水腫，未見腫物，刮取部分偽膜送病理可見有少許粗大的霉菌菌絲，診斷為喉部霉菌病。細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢唑啉敏感，即停用激素，改為規(guī)范的抗霉菌及抗菌治療。經(jīng)兩月規(guī)范治療后，患者可下樓活動(dòng)。后在散步時(shí)突然刺激性咳嗽，呼吸困難，口唇青紫，奮力咳嗽自氣管套管內(nèi)咳出一0.3*0.4*0.1cm灰白色物，送病理檢查結(jié)果是氣管環(huán)真菌感染，退變的軟骨組織及骨小梁少量，軟骨表面及骨小梁表面見較多球菌生長，伴中性粒細(xì)胞滲出，伴有少許粗大的霉菌菌絲（形態(tài)同上次病檢），咳出該物后患者呼吸困難漸緩解。后期仍有一次同樣物咳出，再次經(jīng)套管行氣管鏡檢查見氣管黏膜充血腫脹，氣管環(huán)有破壞。

經(jīng)三月抗真菌治療，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，在抗真菌治療期間兩度出現(xiàn)低蛋白血癥，停藥休息兩到三天之后好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)用藥，治療期間注意肝腎功能。入院后血隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陰性，血GM試驗(yàn)陰性，出院前行支撐喉鏡檢查見聲門區(qū)有四個(gè)灰白色創(chuàng)面及散在疤痕，痰培養(yǎng)無菌生長，血培養(yǎng)無菌生長。入院治療四月后帶管出院。隨訪一年期間患者血糖控制好，聲帶仍固定，日常生活自理，于一年后裝氣管支架。因經(jīng)濟(jì)原因未再行進(jìn)一步喉氣管再造術(shù)。繼續(xù)隨訪三年，患者血糖控制穩(wěn)定，維持正常日常生活。

討論

本文對(duì)1例喉氣管真菌感染進(jìn)行報(bào)道，旨在對(duì)真菌感染的診斷及治療有所幫助。深部真菌感染指真菌侵入內(nèi)臟、血液、黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染，包括局限性的單一器官感染（如肺念珠菌?。┖?個(gè)及以上器官或組織受侵犯的系統(tǒng)性真菌感染（如播散性念珠菌?。?。由于深部真菌感染危害性大、病死率高，國外學(xué)者將這類疾病統(tǒng)稱為侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD），并制定了詳細(xì)的確診、擬診和疑似3個(gè)診斷級(jí)別和相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

由于大劑量廣譜抗生素、抗腫瘤藥物的長期應(yīng)用、各種導(dǎo)管在體內(nèi)的介入以及惡性腫瘤、艾滋病等免疫功能低下患者的不斷增加，深部真菌感染的發(fā)病率明顯上升，日益成為患者死亡的重要原因之一。近30年來深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢(shì)，美國49所醫(yī)院連續(xù)7年的監(jiān)測(cè)資料表明，念珠菌敗血癥在醫(yī)院感染敗血癥中居第4位，病死率則居首位。絕大多數(shù)深部真菌病起病隱匿、預(yù)后兇險(xiǎn)，患者無特異的臨床表現(xiàn)，很難與其他侵襲性疾病區(qū)分。[1]本病例患者，因經(jīng)常無規(guī)律濫用抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，破壞了細(xì)菌和真菌之間的生態(tài)平衡，可能屬于繼發(fā)真菌感染?；颊咂剿伢w質(zhì)虛弱，曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)血糖高未診斷及治療，符合條件致病性真菌的致病條件。該患者來我院時(shí)迅速出現(xiàn)聲帶固定，屬較為嚴(yán)重感染患者。雖經(jīng)全身及局部抗真菌治療，并同時(shí)停用一切抗生素及激素，未使真菌感染擴(kuò)散，但聲帶固定已不可逆，通過一年隨訪，未見其他部位出現(xiàn)真菌感染，喉氣管無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

聲音嘶啞是喉真菌病最常見的癥狀，是大多數(shù)患者就診的主要原因。臨床醫(yī)師往往對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，容易誤診為急性感染性喉炎，或白喉，化膿性感染等，繼續(xù)給予抗生素，糖皮質(zhì)激素等治療，從而加重真菌感染，甚至引起真菌性支氣管炎，肺炎，延誤治療。[2]該患者屬于此種情況。

組織病理對(duì)于深部真菌感染的診斷具有重要意義。在組織切片中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和孢子，是對(duì)深部真菌感染診斷有力的證據(jù)。[1]

血清學(xué)檢查是目前深部真菌感染診斷的重要手段。目前臨床應(yīng)用較多的是半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）、（1，3）-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）、隱球菌莢膜多糖抗原等。[1]

真菌學(xué)、組織病理學(xué)以及影像學(xué)作為目前診斷耳鼻咽喉氣管真菌感染的三種主要方法，其在診斷時(shí)能夠相互補(bǔ)充。[3]

真菌的致病力一般較弱，在機(jī)體免疫力下降，全身消耗性疾病大量抗生素激素及免疫抑制劑等使用情況下，真菌才能得以大量繁殖。喉部真菌感染臨床癥狀不典型，早期與急慢性喉炎癥狀相似，全身癥狀不明顯，發(fā)病率較低，所以易漏診或者誤診，因此遇有喉部有白色膜狀物或分泌物邊界清，需想到真菌感染的可能，應(yīng)及時(shí)取分泌物刮片鏡檢找真菌，同時(shí)行真菌培養(yǎng)或活檢，盡早確診。一旦確診，立即停用抗生素及激素，行抗真菌治療原發(fā)病，加強(qiáng)營養(yǎng)，爭強(qiáng)體質(zhì)，局部清潔口腔咽喉。

參考文獻(xiàn)

桑軍軍，潘煒華，廖萬清.深部真菌感染早期診斷的現(xiàn)況與策略[J]上海醫(yī)藥，2014，（9）：4-7.

李玉華.懸雍垂喉部真菌感染致聲音嘶啞1例[J]河北醫(yī)學(xué)，2015，（7）：1232.

趙亮，謝洪，白云波，等.鼻內(nèi)鏡下治療非侵襲性真菌性鼻竇炎35例[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（3）：311-314.endprint