田祖權(quán)

【中圖分類號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

重度有機(jī)磷中毒，病情兇險(xiǎn)、死亡率較高；要想在基層醫(yī)院提高搶救成功率，這就要求在搶救過(guò)程中必須把握幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即搶救要點(diǎn)：①盡快建立靜脈通道，快速評(píng)估中毒癥狀；②徹底洗胃，除去被污染的衣物和皮膚上的農(nóng)藥；③早期、足量、反復(fù)運(yùn)用阿托品，快速達(dá)到阿托品化；及早使用膽堿酯酶復(fù)活劑；④密切觀察尿量和生命體征，防止并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2001?2015年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者22例，其中男10例，女12例，口服中毒19例，皮膚中毒3例；輕度中毒13例，中度中毒5例，重度中度4例。年齡最大52歲，最小18歲，平均38歲。診斷均符合職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中昏迷患者9例，昏迷時(shí)間2-14h，“反跳”1例。

1.2 救治快速建立靜脈通道，評(píng)估中毒程度，確立搶救方案；經(jīng)皮膚中毒的首先除去被污染的衣物和徹底清洗受污染部位的皮膚；經(jīng)口中毒的給予洗胃、催吐；常規(guī)應(yīng)用解磷定和阿托品。根據(jù)中毒的程度運(yùn)用阿托品用量，讓其盡快達(dá)到阿托品化，同時(shí)密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果本組痊愈22例。

2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即搶救要點(diǎn)

2.1 盡快建立靜脈通道，快速靜脈給藥和中毒情況評(píng)估，以便制定針對(duì)性的搶救方案。

2.2 徹底洗胃，除去被污染的衣物和皮膚上的農(nóng)藥；

2.2.1 洗胃越早越好。經(jīng)口服中毒的患者均要盡早洗胃，并根據(jù)中毒農(nóng)藥的種類選擇洗胃液；可選用清水、2%碳酸氫鈉溶液或用l：5000高錳酸鉀溶液反復(fù)進(jìn)行洗胃[1]，且應(yīng)立即盡早導(dǎo)吐。

2.2.2 洗胃時(shí)要選擇合理體位，以防止窒息；要嚴(yán)格控制洗胃液溫度和每次灌入量；嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征。

2.2.3 經(jīng)皮膚中毒的患者要盡快除去患者身上被農(nóng)藥污染的衣物，徹底清洗被農(nóng)藥污染的部位。

2.3 早期、足量、反復(fù)運(yùn)用阿托品，以求快速達(dá)到阿托品化；

2.3.1 阿托品化標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，皮膚干燥，口干，肺部啰音減少或消失；心率加快；意識(shí)障礙減輕或蘇醒，或有輕度煩躁不安；體溫輕度升高，眼底動(dòng)脈擴(kuò)張[2]；指壓法檢測(cè)陽(yáng)性。

2.3.2 關(guān)于阿托品的用法用量。阿托品用法用量應(yīng)按照患者的中毒癥狀的輕、中、重程度運(yùn)用阿托品[3]。樂(lè)果中毒阿托品化維持時(shí)間7～10天，以防發(fā)生“反跳”。

2.3.3 識(shí)別干擾和假象。有個(gè)別有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，阿托品化指征不明顯，或者與用藥不符，這時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和生化檢測(cè)結(jié)果全面綜合分析病情，進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，排除干擾和假象，綜合判斷阿托品化指標(biāo)[4]。

2.3.4 防止阿托品中毒。在搶救過(guò)程中患者如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及皮膚干燥或熱汗，顏面潮紅[5]；兩側(cè)瞳孔直徑大于5mm，等大等圓，對(duì)光反射消失；心率≥130次/min，呼吸急促，體溫≥39℃；指壓法檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性等癥狀時(shí)應(yīng)考慮阿托品中毒。

2.3.5 復(fù)能劑（解磷定）的運(yùn)用。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～3小時(shí)后重復(fù)1次。也可以選擇氯磷定0.5～1g肌肉注射。

2.4 密切觀察尿量和生命體征，防止并發(fā)癥。在搶救過(guò)程中，必須密切觀察呼吸、心律、血壓、尿量、意識(shí)、瞳孔等變化，保持呼吸道通暢。

3 討論

筆者認(rèn)為，搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，必須掌握其搶救要點(diǎn)，即：（1）建立靜脈通道，就是解決解救藥物（阿托品）通過(guò)快速靜脈注射而達(dá)到快速對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)機(jī)體的損害，這也是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵因素之一。同時(shí)快速評(píng)估中毒癥狀，以便制定針對(duì)性的搶救方案。（2）洗胃要及時(shí)、徹底，必要時(shí)還需重新洗胃。及時(shí)徹底的洗胃，是為了盡快清除胃內(nèi)的農(nóng)藥，以減少農(nóng)藥進(jìn)入腸道而被吸收；另外就是減少因腸肝循環(huán)進(jìn)入胃內(nèi)的農(nóng)藥再次被重吸收而對(duì)機(jī)體的二次損害。（3）達(dá)到阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。病人入院后，在進(jìn)行一、二步驟的同時(shí)，要及早運(yùn)用膽堿能受體拮抗劑-阿托品和膽堿脂酶復(fù)活劑-解磷定或氯磷定。遵循“早期、足量、反復(fù)、持續(xù)”的應(yīng)用阿托品原則，以盡快達(dá)到阿托品化；同時(shí)也要避免阿托品中毒，應(yīng)根據(jù)患者的病情變化調(diào)整阿托品的用量和用法；特別注意的是樂(lè)果中毒要延長(zhǎng)阿托品的維持量時(shí)間，以防出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。解磷定或氯磷定的運(yùn)用也益早，不然會(huì)影響膽堿酯酶的復(fù)活。（4）密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥。在搶救過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察和掌握其生命體征情況，合理運(yùn)用搶救藥物，以防止并發(fā)癥的發(fā)生；恢復(fù)期應(yīng)給予足量的b族維生素等營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)神經(jīng)的藥物，以防止遲發(fā)性周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒過(guò)程中致重度阿托品中毒原因分析魏新成劉桂田-《中級(jí)醫(yī)刊》-1995

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救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中阿托品中毒的臨床分析林淑燕柯淑錦-《中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救》-1998endprint