兒童肺炎支原體感染相關性心包炎的臨床研究

劉麟+胡宇慧+劉琮+譚衛(wèi)群

[摘要]目的 探討兒童肺炎支原體（MP）感染相關性心包炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診治要點以及預后。方法 回顧性性分析2009年2月～2017年3月我院收治的15例肺炎支原體感染相關性心包炎患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。結果 15例患兒中女童（9例）多于男童（6例），占我院同期因支原體感染住院患兒的1.9%（15/785）。平均發(fā)病年齡為7.66歲（11個月～12歲）；臨床表現(xiàn)多樣，93.3%（14/15例）的患兒存在呼吸道感染表現(xiàn)，33.3%（5/15）例患兒同時合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血清MP抗體陽性檢出率為100%，血清MP DNA檢出率為86.7%（13/15例），而心包穿刺液MP DNA檢出率為0（0/7例）。心電圖異常達93.3%（14/15例）；心包積液以少-中量為主（12/15例），少量積液6例，中量積液6例，大量積液3例；所有患兒均以抗支原體治療，7例患兒經(jīng)心包穿刺引流，臨床癥狀改善，心包積液吸收，隨防無縮窄性心包炎發(fā)生。結論 MP感染相關性心包炎是MP感染的少見肺外表現(xiàn)，部分患兒伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，超聲心動圖和血清MP抗體對此病的診斷價值較大，經(jīng)過合理治療預后良好。

[關鍵詞]肺炎支原體；心包積液；超聲心動圖；兒童

[中圖分類號] R725.631 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0083-04

Clinical analysis of pericarditis associated with Mycoplasma Pneumoniae infection in children

LIU Lin HU Yu-hui LIU Cong TAN Wei-qun

Department of Cardiology，Shenzhen Children′s Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518026，China

[Abstract]Objective To explore the mechanism，clinical manifestations，treatment and prognosis of pericarditis associated with Mycoplasma Pneumoniae （MP） infection in children.Methods Data of 15 cases suffered from pericarditis associated with MP infection from February 2009 to March 2017，including clinical manifestations，laboratory examinations，treatment and prognosis were collected and analyzed retrospectively.Results There were more girls （9 cases） than boys （6 cases） in this study，accounted for 1.9% （15/785） of hospitalized children with mycoplasma pneumoniae infection.The mean age was 7.66 years （11 months to 12 years old）.There was diversity in clinical manifestations，93.3% （14/15 cases） of the patients had symptoms of respiratory tract infection，33.3% （5/15 cases） had neurological symptoms.The serum MP antibody was positive in all patients，the serum MP DNA was detected in 86.7% patients.However，MP DNA was negative in pericardial fluid in all patients.Abnormal ECG was found in 14 cases （93.3%）；Echocardiogram revealed mild pericardial effusions in 6 cases，moderate pericardial effusions in 6 cases，massive pericardial effusions in 3 cases.All patients were treated with anti-MP therapy，7 cases received additional pericardial puncture and drainage，all patients′ symptoms improved greatly，and pericardial effusions decreased significantly.No one had constrictive pericarditis in the follow up.Conclusion Pericarditis is a rare extrapulmonary manifestation of MP infection in children.Some patients have neurological symptoms.Echocardiography and serum MP antibodies are of great value in the diagnosis of this disease.Generally speaking，the prognosis is good after apropriate treatment.endprint

[Key words]Mycoplasma Pneumoniae；Pericarditis；Echocardiography；Child

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是學齡期以及學齡前期兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一。除呼吸系統(tǒng)外，MP感染可累積其他系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等[1]，導致肺外表現(xiàn)。MP感染相關性心包炎是MP感染少見的肺外表現(xiàn)，發(fā)病率占MP感染患者的1%～5%[2]。由于該病發(fā)病率不高，表現(xiàn)多樣，部分兒科醫(yī)師對其認識不足，可能導致誤診。本研究就15例MP感染相關性心包炎病例資料進行總結分析，并復習相關文獻，旨在探討其發(fā)病機制、臨床特點和診治要點。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年2月～2017年3月我院收治的MP感染相關性心包炎患兒15例。其中男6例，女9例；年齡11個月～12歲，平均7.66歲。

1.2納入及排除標準

納入標準：①年齡1個月～14歲；②血清MP抗體陽性，雙份血清恢復期抗體滴度上升4倍或下降原來的1/4；③超聲心動圖檢查證實心包積液[3]；④既往健康。排除標準：①年齡<1個月或>14歲；②合并除MP之外的病原感染；③合并先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、腫瘤等疾??；④既往有外傷、外科手術、結核感染、結締組織性疾病等。

1.3研究方法

回顧性分析研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血液學檢查（包括血常規(guī)、炎癥指標、心肌酶譜、免疫學、病原學）、心電圖、超聲心動圖、心包液檢查、治療和預后。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 MP感染患兒中心包炎的患病率

15例患兒占我院同期因MP感染住院患兒的1.9%（15/785）。

2.2臨床表現(xiàn)

有呼吸道感染表現(xiàn)者14例（93.3%），其中發(fā)熱13例（86.7%），輕-中度發(fā)熱10例，高熱者3例，平均熱程5.7 d；咳嗽8例（57.1%）。有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)9例（60.0%），其中心前區(qū)疼痛者4例，呼吸困難者6例，顏面浮腫1例。9例患兒中3例心音遙遠，4例肝頸征陽性。合并神經(jīng)系統(tǒng)陽性表現(xiàn)5例（33.3%），頭痛嘔吐4例，嗜睡1例，其中巴賓斯基征陽性者4例（表1）。

2.3血液學檢查結果

2.3.1外周白細胞計數(shù) 患兒WBC（4.3～15.6）×109/L，平均為9.4×109/L，中性粒細胞比例為0.45～0.84；以WBC>12×109/L為陽性標準，WBC陽性率為20%（3/15），80%（12/15）的患兒WBC基本正常。

2.3.2炎癥指標 所有患兒完善C反應蛋白（CRP）及降鈣素原檢查，患兒CRP均有不同程度增高，CRP 8.0～43.2 mg/L，平均值21.1 mg/L；以CRP>10 mg/L為陽性標準，陽性率為93.3%（1/15），陰性率為6.7%（1/15），所有患兒降鈣素原均在正常范圍內(nèi)（<0.5 mg/ml）。

2.3.3心肌酶譜以自身抗體 心肌酶譜（肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白）：1例（1/15）患兒肌酸激酶同工酶輕度增高（31 U/L），余正常；所有患兒肌鈣蛋白均正常。自身抗體：1例（1/15）抗核抗體陽性，3例（3/15）中性粒細胞胞漿抗體陽性。

2.4 MP感染證據(jù)

2.4.1血清MP抗體 患兒血清MP抗體陽性檢出率為100%?；純篗P IgM抗體滴度1∶80～1∶1280，其中5例1∶80；5例1∶1280，3例1∶320，2例1∶320。IgM效價由1∶80升至1∶320者2例，由1∶1280降至1∶160者1例。

2.4.2血清MP DNA 所有患兒完善血清MP DNA檢查：血清MP DNA為3.5×103～7.0×105拷貝/L，MP DNA檢出率為86.7%（13/15例）。

2.5心包液檢查

7例心包積液患兒均完善了心包液檢查（表2）。

2.5.1心包液性質(zhì) 7例心包液均為滲出液，送檢結核抗體及腺苷脫氨酶均陰性，未找到抗酸桿菌及腫瘤細胞；心包液外觀為黃色清亮液者71.4%（5/7例），黃色渾濁液者14.3%（1/7例），血性液體者14.3%（1/7例）。

2.5.2心包液WBC計數(shù) WBC計數(shù)（7～58）×107/L，平均27.4×107/L，WBC計數(shù)>10×107/L者85.7%（6/7）。單核細胞比例>50%者71.4%（5/7例）。

2.5.3心包液MP DNA 7例患兒均未檢出心包液MP DNA，檢出率為0%（0/7）。

2.6心電圖檢查

14例患兒存在不同程度的心電圖異常改變（93.3%，14/15例）。其中QRS低電壓6例（40%），QRS電交替者3例（20%），ST-T波改變者5例（33.3%）。

2.7超聲心動圖檢查

根據(jù)超聲心動圖，心包積液呈大量者3例（20%），中量者6例（40%），少量者6例（40%）。心包積液以中-少量為主（80%，12/15）。

2.8治療和轉(zhuǎn)歸

5例患兒因中-大量心包積液引起壓迫癥狀行心包穿刺置管引流[4]，置管時間4～10 d；2例中量心包積液患兒為明確心包積液診斷行心包穿刺術。明確MP感染后均以紅霉素每天20 mg/kg靜滴，時間3～7 d，待體溫正常后改用每天10 mg/kg阿奇霉素口服3 d，再停4 d，續(xù)貫治療3～4個療程，總療程3～4周[5]。3例患兒因伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在病初以頭孢曲松治療，并輔以甘露醇脫水對癥治療。1例患兒因心包液蛋白含量高，引流不暢為預防心包粘連加用常量甲強龍；1例患兒應用大環(huán)內(nèi)酯類7 d仍發(fā)熱，加用丙種球蛋白1 g/（kg·d），甲強龍2mg/（kg·d）靜滴，共2 d。本組14例患兒用藥4～6 d后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例患兒于第7天加用丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素治療后明顯好轉(zhuǎn)。14例患兒出院前均復查超聲心電圖，示積液消失11例，積液明顯減少4例。出院后15例患兒隨訪時間3～48個月，平均25個月，無一例復發(fā)，未出現(xiàn)縮窄性心包炎等后遺癥。endprint

3討論

MP是介于細菌和病毒之間的一種非典型微生物，是兒童呼吸道感染的主要病原之一[6]。MP感染在世界大部分地區(qū)均有流行，冬春兩季高發(fā)，主要經(jīng)空氣飛沫傳播，呼吸道感染為最普遍的致病形式，在兒童和青少年中，支原體肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎的30%以上[7]。同時，MP感染可以引起多系統(tǒng)的損害，表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等肺外表現(xiàn)[8]。MP感染相關性心包炎是MP感染最嚴重的肺外并發(fā)癥之一，發(fā)病率為1%～5%[2，9]。

有關MP感染相關心包炎的發(fā)病機制有不同的解釋，包括MP直接侵犯心包和免疫機制導致的損害學。近年來，在免疫缺陷或心臟術后患者心包液中分離并培養(yǎng)出MP病原[10-11]，并證實MP能在心包組織中存活，故認為MP可通過破壞的胸膜-心包屏障或淋巴系統(tǒng)直接侵犯心包[12]。而多數(shù)研究傾向于免疫機制導致的損害學說[13]，由于人體的心、肝、肺、腦等與MP有部分共同抗原（MP黏附蛋白和糖蛋白等），因此感染MP 后機體可產(chǎn)生相應組織的自身抗體，形成免疫復合物，導致多個系統(tǒng)的免疫損害，引起多種肺外表現(xiàn)[14]。本組患兒中，7例行心包穿刺術的患兒心包液中均未檢出MP DNA。其中5例（33.3%）患兒除心包炎外，伴發(fā)有典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1例難治性患兒使用丙種球蛋白和激素后臨床癥狀迅速緩解，更支持其機制為MP感染后共同抗原引起異常免疫損傷。

兒童心包炎臨床較為常見，其臨床表現(xiàn)多樣，病因眾多，部分僅表現(xiàn)為非特異性癥狀甚至無臨床癥狀，因此在診斷MP 相關肺外表現(xiàn)時容易被忽略。此外MP感染可完全無臨床表現(xiàn)，呼吸道癥狀可在肺外癥狀前出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，容易被誤診或忽略。MP感染相關性心包炎臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、氣促等，對該病及時診斷、及時治療預后良好，這在本組病例及以往報道的病例中均有體現(xiàn)[15-16]。本研究顯示MP感染相關性心包炎好發(fā)于3歲以上兒童，男女比例為2∶3，均急性起病，絕大部分患兒存在發(fā)熱，常伴有咳嗽等呼吸道癥狀，心臟癥狀主要為胸痛、胸悶、氣促等，部分患兒可同時合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；純貉錗P IgM抗體均陽性，血MP DNA也有不同程度的增高；予紅霉素靜脈-阿奇霉素口服序貫治療效果好[17]，難治性病例可加用丙種球蛋白或者糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療。

超聲心動圖能早期發(fā)現(xiàn)心包積液，并能動態(tài)定量觀察心包積液轉(zhuǎn)歸變化。本研究顯示MP相關性心包炎以少-中量積液為主，嚴重者可以出現(xiàn)大量心包積液甚至出現(xiàn)心包填塞癥狀，可在超聲引導下行心包穿刺引流。心包液多為黃色清亮的滲出液，以單核細胞增多為主，性狀與化膿性感染不同，易于鑒別，而與結核性心包積液的鑒別需綜合分析。本組患兒心電圖異常率達93.3%，提示心電圖對MP相關性心包炎早期診斷的敏感性好，這與Potasman等[18]的結論一致。

目前，MP 感染的診斷仍依靠血清學檢測，MP IgM陽性可作為急性期感染的診斷，如IgM抗體陰性，也不能否定MP感染，需動態(tài)復查抗體滴度，一般較病初高出4 倍以上有診斷意義。目前國內(nèi)外此領域?qū)＜抑鲝埪?lián)合檢測MP DNA，其靈敏度及特異度均較好，有助于疾病的早期診斷[19-20]。MP培養(yǎng)由于需要1～2周時間，檢出陽性率不高，臨床應用較少。

綜上所述，MP感染相關性心包炎是MP感染的少見肺外表現(xiàn)，以少-中量心包積液為主，部分患兒伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。應加強對其表現(xiàn)的認識，盡早對其做出診斷。超聲心動圖和血清MP抗體對此病的診斷價值較大。臨床工作中只要及早診斷，合理治療，必要時可做心包穿刺引流，病情預后良好。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：任 念）endprint