伴腺苷脫氨酶升高肺吸蟲液氣胸診治體會(huì)

易敏 賀婷 牟方紅

伴腺苷脫氨酶升高肺吸蟲液氣胸診治體會(huì)

易敏 賀婷 牟方紅

肺吸蟲病是一種自然疫源性的人畜共患病，為食源性疾病，在我國(guó)并不少見，主要癥狀有長(zhǎng)期咳嗽、咳鐵銹色痰、咯血和胸腔積液，而以液氣胸為臨床表現(xiàn)少見。其胸腔積液表現(xiàn)常與結(jié)核性胸膜炎、腫瘤性胸腔積液等難以鑒別，且往往缺乏特異性檢測(cè)指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，容易誤診、漏診、延遲診斷。腺苷脫氨酶(ADA)增高常作為結(jié)核性胸膜炎的高效診斷指標(biāo)，但假陽(yáng)性亦有報(bào)道[1]。這里報(bào)告1例以ADA增高伴外周血及胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞增多的肺吸蟲相關(guān)液氣胸。

病例資料

患者男，49歲，因“胸悶氣促2天”入院。咳嗽不明顯，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)乏力、盜汗，飲食如常。平素體健，有長(zhǎng)期大量吸煙史。查體:右肺呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱,右上胸廓飽滿，叩診鼓音。右下肺叩診濁音,左肺呼吸音清，叩診清音；未見皮下結(jié)節(jié)。入院檢驗(yàn)：C-反應(yīng)蛋白、血沉正常；血常規(guī):白細(xì)胞9.07×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞46.4%,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21×109/L；肝腎功、腫瘤標(biāo)志物未見異常；痰及胸水抗酸染色:陰性；大便隱血陰性、未檢測(cè)到蟲卵。胸片：右側(cè)液氣胸，肺組織壓縮60%(圖1)。氣促明顯，予以胸腔閉式引流送檢胸水常規(guī):黃，清晰，白細(xì)胞8150×106/ L，黏蛋白定性(+)。胸水生化：葡萄糖0.1 mmol/L,腺苷脫氨酶108 U/L，乳酸脫氨酶4572 U/L ,總蛋白定量54.4 g/ L。胸水見較多炎細(xì)胞，以嗜酸性粒細(xì)胞為主，未查見癌細(xì)胞；胸膜活檢病理:慢性炎癥。因ADA明顯增高，提示結(jié)核性胸膜炎可能，但患者α-干擾素釋放試驗(yàn)陰性，且有不明原因嗜酸性粒細(xì)胞增高，追問病史，有生食河蟹史，胸部CT見胸膜向肺門線性遷移，(圖2A)。臨床診斷：肺吸蟲伴液氣胸。醫(yī)患溝通后給予吡喹酮(75 mg/qd，3d)驅(qū)蟲治療。一周后患者癥狀消失，半月后復(fù)查血常規(guī)示外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正常、胸部CT未見胸水及胸膜增厚、肺部線性病灶明顯吸收(如圖2B)。

圖1 患者入院時(shí)胸片提示左側(cè)液氣胸

圖2 患者抗肺吸蟲治療前后胸部CT變化，箭頭指向線性遷移

討 論

肺吸蟲病又稱肺并殖吸蟲病，是并殖吸蟲病在肺部寄生而引起的一種人畜共患病。多有生食海鮮或生飲溪水史。臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、發(fā)熱為主。影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)斑片影、結(jié)節(jié)影、胸腔積液、甚至是腫塊，而如本例液氣胸為主要表現(xiàn)者少見，需與肺炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水仔細(xì)鑒別[2]。肺吸蟲穿過(guò)橫隔進(jìn)入胸腔引起胸膜炎性反應(yīng)導(dǎo)致胸腔積液，液氣胸主要由蟲體在宿主體內(nèi)竄行和寄居時(shí)對(duì)肺組織造成機(jī)械性破壞，累及臟層胸膜導(dǎo)致，可早于肺內(nèi)表現(xiàn)。肺吸蟲病患者血和胸腔積液癌胚抗原不高，胸腔積液中升高的嗜酸性粒細(xì)胞常系機(jī)體對(duì)蠕蟲感染的病理性反應(yīng)；該患者同時(shí)伴明顯增高的乳酸脫氫酶(LDH)，有報(bào)道稱當(dāng)患者明確生食或半生食溪蟹史，該酶的升高在排除腫瘤、化膿性胸腔積液等情況下，即使肺吸蟲相關(guān)檢查陰性，也要考慮有肺吸蟲感染可能[3]。值得注意的是，本例患者同時(shí)伴ADA顯著升高，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道尚屬首例。ADA是一種嘌呤核苷代謝的重要酶類，可催化腺嘌呤核苷成為黃嘌呤，在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核感染時(shí)，以細(xì)胞免疫為主，因此結(jié)核性胸膜炎時(shí)ADA水平明顯升高，常作為良惡性胸腔積液的鑒別指標(biāo)[4]，常被作為不明原因胸腔積液診斷性抗癆的依據(jù)(>45.00 U/L)，甚至有研究分析指出對(duì)結(jié)核高發(fā)病率地區(qū)的年輕患者, ADA 高者甚至不必行胸膜活檢[5]。結(jié)合我國(guó)結(jié)核病高發(fā)特點(diǎn)，高度警惕結(jié)核性胸膜炎，但患者血沉及 C 反應(yīng)蛋白不高，外周血 γ 干擾素釋放試驗(yàn)陰性，且伴無(wú)法解釋外周血及胸水中大量的嗜酸性粒細(xì)胞。國(guó)外有報(bào)道根據(jù)影像和實(shí)驗(yàn)室ADA升高誤診為結(jié)核性胸膜炎病例，最終通過(guò)病檢確診為肺吸蟲病，提示在結(jié)核、肺吸蟲病的好發(fā)地區(qū)，合并ADA升高的胸腔積液時(shí)鑒別診斷時(shí)應(yīng)該要考慮到肺吸蟲病可能[6]。該患者影像學(xué)表現(xiàn)除液氣胸外有從胸膜至肺實(shí)質(zhì)沿支氣管血管束線性遷移，系肺吸蟲病胸肺型獨(dú)特的診斷特征[7]，結(jié)合患者生食河蟹史，考慮肺吸蟲病伴液氣胸。行醫(yī)患溝通后予以吡喹酮診斷性抗肺吸蟲病治療三天，患者無(wú)不適癥狀遂予以出院。為排除肺吸蟲病與肺結(jié)核合并存在可能，予以半月、兩月后隨訪復(fù)查血象、胸部CT，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，患者無(wú)不適癥狀，診治明確。

本例疾病的診治體會(huì)是：肺吸蟲病容易被誤診或漏診，特別是嗜酸性粒細(xì)胞增多伴有ADA增高的液氣胸應(yīng)積極檢查、綜合分析，尋找原發(fā)病,使患者得以及時(shí)診斷和治療,盡量完善敏感性及特異性較高的檢查,避免漏診、誤診及延誤治療；同時(shí)加強(qiáng)寄生蟲病宣傳工作和健康教育，讓市民避免生食海鮮是預(yù)防肺吸蟲病的重要措施。

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本刊常用的不需要標(biāo)注中文的縮略語(yǔ)

慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期(AECOPD)

支氣管肺泡灌洗液(BALF)

雙水平正壓無(wú)創(chuàng)通氣(BiPAP)

第一秒用力呼氣容積，秒容積(FEV1)

第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值，一秒率(FEV1/FVC)

用力肺活量(FVC)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

最低抑菌濃度(MIC)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)

動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)

動(dòng)脈的氧分壓(PaO2)

聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)

結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)

動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

纖支氣管鏡肺活檢(TBLB)

2017-03-25]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.057

400010 重慶， 開州區(qū)人民醫(yī)院呼吸科

易敏,E-mail:y2min@126.com