王鴻彬，程杰

（1.內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 烏海 016000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微Ⅱ科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

不同途徑醫(yī)用三氧聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面的臨床研究

王鴻彬1，程杰2

（1.內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 烏海 016000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微Ⅱ科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

目的 評估不同途徑醫(yī)用三氧聯(lián)合VSD治療糖尿病足創(chuàng)面的效果。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例糖尿病足患者，隨機(jī)分為對照組（25例）和觀察組（28例），對照組給予VSD+醫(yī)用三氧基本自血療法+生理鹽水沖洗，觀察組給予VSD+醫(yī)用三氧水沖洗。治療前行創(chuàng)面大體觀察、檢測創(chuàng)面細(xì)菌菌屬數(shù)，記錄VSD應(yīng)用第1個療程中引流管堵塞率，治療7天后拆除VSD裝置，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況、檢測肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面局部組織液氧分壓、創(chuàng)面細(xì)菌菌屬數(shù)，后期行Ⅱ期手術(shù)，計算Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的成活率。對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 ①創(chuàng)面大體觀察示：兩組患者的創(chuàng)面在清創(chuàng)前均有壞死組織存在，無或少量肉芽組織，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)明顯。治療7天后，兩組患者創(chuàng)面均出現(xiàn)新生肉芽組織，但觀察組較對照組壞死組織及膿胎少，肉芽組織紅潤、生長好，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)輕。②對照組和觀察組引流管堵塞率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.43，P＞0.05），肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面局部組織液氧分壓、創(chuàng)面細(xì)菌清除率和Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的成活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論將醫(yī)用三氧直接作用于創(chuàng)面要比經(jīng)血液循環(huán)作用于創(chuàng)面更加有效并最大程度的減少醫(yī)用三氧的不良反應(yīng)。

糖尿病足；負(fù)壓封閉引流；潰瘍；醫(yī)用三氧

糖尿病足的治療是世界性的難題，而糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）是糖尿病足發(fā)展惡化的重要因素，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）能促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合[1]。醫(yī)用三氧的強(qiáng)氧化性不但能快速的殺滅病原菌，還能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[2]，VSD聯(lián)合醫(yī)用三氧治療的協(xié)同作用可用于糖尿病足的治療，為臨床上治療糖尿病足提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年7月～2016年7月住院糖尿病足患者53例。依住院號按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組給予VSD+醫(yī)用三氧基本自血療法（Major autohaemotherapy，MAH）+生理鹽水沖洗，觀察組給予VSD+醫(yī)用三氧水沖洗。收集的一般資料具體指標(biāo)見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病伴糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)者（參考1999年WHO的標(biāo)準(zhǔn)）；②糖尿病足Wagner分類在Ⅱ級～Ⅳ級者；③糖尿病足潰瘍形成的時間超過1月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對臭氧過敏者；②近3月內(nèi)做過臭氧或VSD治療者；③甲狀腺亢進(jìn)患者及葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；④經(jīng)治療不能糾正基礎(chǔ)疾病者；⑤非糖尿病足創(chuàng)面者。

1.3 方法 所有患者在治療前給予調(diào)節(jié)血糖、調(diào)節(jié)基礎(chǔ)疾病等常規(guī)治療。

創(chuàng)面的處理：在內(nèi)分泌科處置室于局麻下，將創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗干凈后，修剪VSD后固定于創(chuàng)面，用生物半透膜覆蓋VSD，VSD引流管出口接床頭負(fù)壓系統(tǒng)，調(diào)節(jié)負(fù)壓恒定在125 mmHg，VSD敷料的填充物多采用聚氨酯或聚乙烯醇多孔泡沫[3]，在負(fù)壓吸引下VSD收縮，呈現(xiàn)內(nèi)在管型，無漏氣聲音。若術(shù)中出現(xiàn)VSD引流管堵塞，給予生理鹽水沖洗，必要時更換VSD。VSD負(fù)壓吸引7天為1個周期。

對照組：給予醫(yī)用三氧基本自血療法，即抽取自身血液100 mL，用本院醫(yī)用三氧治療系統(tǒng)（德國Ozomed Basic型醫(yī)用臭氧治療儀制備，設(shè)備編號：8230114）給予100 mL醫(yī)用三氧（35μg/mL）后，20 min內(nèi)回輸，治療為1個療程（1個療程為7次，每天1次）；并用生理鹽水給予沖洗VSD，沖洗的量為：500 mL，每次100 mL，沖洗的間隔約5 h，沖洗時間為20 min。

觀察組：給予醫(yī)用三氧水（將100 mL生理鹽水與本院醫(yī)用三氧治療系統(tǒng)制備的醫(yī)用三氧（35μg/mL）100 mL混合后制成）沖洗，將醫(yī)用三氧水注入到VSD的沖洗管中，沖洗的量及頻率同觀察組。

1.4 觀測指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面大體觀察 在應(yīng)用VSD的前后觀察創(chuàng)面的大體狀況。

1.4.2 引流管堵塞率 在創(chuàng)面應(yīng)用VSD時，每隔2 h觀察引流管堵塞的情況。引流管的堵塞率為堵塞次數(shù)與觀察總次數(shù)的比值。Baharestani M等[4]認(rèn)為，引流管堵塞是指引流管堵塞超過1 h。

1.4.3 肉芽組織覆蓋率 在VSD治療糖尿病足1個周期后拆除VSD，用網(wǎng)格法測量VSD覆蓋下肉芽組織面積與糖尿病足創(chuàng)面面積的比值即為肉芽組織覆蓋率[5]。

1.4.4 創(chuàng)面局部組織液氧分壓 對照組在給予醫(yī)用三氧基本自血療法治療后5 min，觀察組在醫(yī)用三氧水沖洗結(jié)束后5 min，取創(chuàng)面新鮮滲出液約2～3 mL，用血?dú)夥治鰞x分析滲出液的氧分壓。

1.4.5 創(chuàng)面細(xì)菌清除率 在清創(chuàng)前及VSD治療7天撤除VSD裝置后，在創(chuàng)面多點(diǎn)取標(biāo)本，給予細(xì)胞培養(yǎng)，記錄細(xì)菌菌屬數(shù)[6]。VSD治療1個療程的創(chuàng)面細(xì)菌清除率為治療前與VSD治療后細(xì)菌菌屬數(shù)的差值與治療前細(xì)菌菌屬數(shù)的比值。

1.4.6 Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的成活率 待患者創(chuàng)面肉芽組織生長良好后，根據(jù)創(chuàng)面情況及患者的意愿給予植皮及皮瓣移植，計算移植皮片或皮瓣成活面積與創(chuàng)面總面積的比值[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 依住院號按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組一般資料中的Wagner分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.82，P=0.68），一般資料中的年齡、糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組的臨床資料的比較（x±s）Table 1 Comparison of general chinical data between the two groups(x±s)

2.2 創(chuàng)面大體觀察 觀察組拆除VSD后創(chuàng)面肉芽組織生長較對照組好，若創(chuàng)面面積小可直接手術(shù)治療覆蓋，若創(chuàng)面較大需要2～3個療程，才能行手術(shù)治療。而對照組需要3～4個療程才能行手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

2.3 引流管堵塞率 以第1個治療周期為限，每2小時觀察1次引流管，共觀察84次。實(shí)驗中因給予生理鹽水沖洗，引流管堵塞明顯減少，或有堵塞也可以用快速生理鹽水沖開，根據(jù)實(shí)驗結(jié)果可知兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.43，P＞0.05）。見表2。

2.4 肉芽組織覆蓋率 7天后拆除VSD，創(chuàng)面肉芽組織的覆蓋率，從實(shí)驗中可知兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.72，P＜0.01）（見表2），從實(shí)驗中可知經(jīng)過1個療程的VSD治療，創(chuàng)面的肉芽生長的覆蓋面較好，醫(yī)用三氧能促進(jìn)肉芽組織的生長。

2.5 創(chuàng)面局部組織液氧分壓 VSD使用7天后拆除，兩組之間的創(chuàng)面新鮮滲出液的氧分壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=80.72，P＜0.01）（見表2）。從實(shí)驗中可知醫(yī)用三氧直接作用于創(chuàng)面，在創(chuàng)面分解成氧氣，可提高創(chuàng)面組織間的氧含量，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.6 創(chuàng)面細(xì)菌清除率 在給予創(chuàng)面分泌物進(jìn)行菌培養(yǎng)檢查時，應(yīng)在創(chuàng)面多處取標(biāo)本，將標(biāo)本及時送檢，兩組之間創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.61，P＜0.01）（見表2）。

2.7 Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的成活率 經(jīng)過VSD治療后，待肉芽生長飽滿紅潤后給予手術(shù)治療，兩組Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的成活率差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.48，P＜0.01）（見表2）。兩組在植皮或皮瓣移植后，無明顯的壞死，或有少部分壞死，不需要再次手術(shù)治療，經(jīng)過換藥即可愈合。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)對照組要比觀察組的治療時間長。

表2 兩組糖尿病足患者VSD治療7天相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of VSD treatment of 7 days related indicators between the two groups of diabetic foot patients(x±s)

3 討論

為了解決糖尿病足保守治療的弊端，VSD技術(shù)能針對如糖尿病足等難愈性創(chuàng)面修復(fù)有非常好的效果[7-8]。單純應(yīng)用VSD可堵塞引流管，本研究中出現(xiàn)的堵塞經(jīng)過快速的生理鹽水沖洗，可將阻塞物沖走，完全堵塞率不到2%。進(jìn)一步論證了在應(yīng)用VSD時給予生理鹽水沖洗的必要性。

糖尿病足創(chuàng)面是混合性感染，微生物的性質(zhì)各有不同，Lalliss等[9]通過用VSD技術(shù)治療開放性骨折合并軟組織感染的動物實(shí)驗發(fā)現(xiàn)：VSD技術(shù)對創(chuàng)面的金黃色葡萄球菌無清除作用。VSD技術(shù)的抗炎機(jī)制尚無統(tǒng)一定論[10]。因此在對糖尿病足進(jìn)行VSD技術(shù)治療的同時應(yīng)給予抗炎治療，若給予抗生素治療，會給患者帶來較多的不良反應(yīng)并且還會產(chǎn)生耐藥性，醫(yī)用三氧因其強(qiáng)氧化性產(chǎn)生的抗炎作用在臨床上已廣泛應(yīng)用。

醫(yī)用三氧治療糖尿病及其并發(fā)癥不但是因為其抗炎作用，而且還有其它方面的機(jī)制：增加其免疫功能、促進(jìn)紅細(xì)胞氧氣的釋放[11]、通過促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的細(xì)胞因子生而改善微循環(huán)[12]，不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性問題等。

臨床上應(yīng)用醫(yī)用三氧治療疾病的形式有醫(yī)用三氧基本自血療法（Major autohaemotherapy，MAH）和制成醫(yī)用三氧水。醫(yī)用三氧基本自血療法涉及多個操作流程，會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，如：制備過程繁瑣、暈血癥、低血糖表現(xiàn)、血液污染、暈厥、甚至休克等。對照組在采血時的不良反應(yīng)有3例（12%），其中1例發(fā)生暈血癥，2例出現(xiàn)全身的乏力；在回輸過程中發(fā)生的不良反應(yīng)有4例（12%），其中1例在第1個治療周期中出現(xiàn)短暫的意識障礙，2例在第2～3個周期中出現(xiàn)頭暈、出冷汗表現(xiàn)，有1例在第3個周期中出現(xiàn)休克表現(xiàn)，出現(xiàn)休克時創(chuàng)面肉芽生長尚可，為防止再次發(fā)生休克，停用MAH治療后給予植皮治療。在出現(xiàn)不良反應(yīng)時，給予對癥治療并減慢液體滴速，癥狀明顯緩解。觀察組在醫(yī)用三氧水沖洗過程中未見明顯的不良反應(yīng)，其中有2例出現(xiàn)輕度頭暈現(xiàn)象后自行緩解，未更換治療方案。由此可見，醫(yī)用三氧入血因氣體直接進(jìn)入血液循環(huán)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而將醫(yī)用三氧與水混合制備成醫(yī)用三氧水，即可保留醫(yī)用三氧的作用，又能減少醫(yī)用三氧入血的不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)將醫(yī)用三氧直接作用于創(chuàng)面，要比經(jīng)血液循環(huán)作用于創(chuàng)面的促進(jìn)愈合和抗炎的效果明顯。

醫(yī)用三氧水是一種治療糖尿病足較為滿意的沖洗液，其作用既能快速殺菌，又能防止引流管堵塞，同時還具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合和極少的不良反應(yīng)，可以廣泛應(yīng)用于急慢性創(chuàng)面。

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Clinical research on repairing the wound surface of diabetic foot by combined application of medical ozone and VSD in different ways

Wang Hong-bin1,Cheng Jie2
(1.Department of Endocrinology,Wuhai People's Hospital,Wuhai,Inner Mongolia,016000,China;2.The Second Department of Hand and Foot Microsurgery,the SecondAffiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot,Inner Mongolia,010030,China)

Objective To evaluate the effect of treating the wound surface of diabetic foot with medical ozone together with VSD in different ways.Methods 53 diabetic foot patients who met the inclusion criteria were randomly divided into the control group(25 patients)and observation group(28 patients).VSD+major autohemotherapy for medical ozone+saline flush were conducted for the control group;VSD+medical ozone flush were conducted for the observation group.Before treatment,their wound surfaces were generally observed to check the number of bacterial genus on wound surfaces and measure the ankle brachial pressure index of affected extremity.Then,the blocking rate of drainage tube after application of VSD for 1 course of treatment was recorded.After treatment for 7 days,the VSD devices were dismantled to observe the granulation growth on wound surfaces and detect the granulation tissue coverage rate,local tissue oxygen partial pressure on the wound surfaces,number of bacterial genus on wound surfaces.Later,Phase-Ⅱ surgeries were conducted and the rate of survival of Phase-Ⅱ wound repair was calculated.Then,a statistical analysis on data was made.Results①As is shown in the general observation of wound surfaces:there were necrotic tissues,no or a few of granulation tissues on the wound surfaces of patients in both groups before debridement,and there were significant inflammatory responses in their woundedges.After treatment for 7 days,there were new granulation tissues on the wound surfaces of patients in both groups.However,compared with the control group,the observation group had fewer necrotic tissues and pus,ruddy well-growing granulation tissues and milder inflammatory responses in wound edges.②The difference in the blocking rates of drainage tube between control group and observation group is of no statistical significance(χ2=1.43,P＞0.05).However,the differences in their granulation tissue coverage rates,local tissue oxygen partial pressures on wound surfaces,bacterial clearance rates on wound surfaces and the survival rates of Phase-Ⅱ wound repair are of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Direct application of medical ozone to a wound surface is more effective than the application through cyclic action on a wound surface and can minimize the adverse effect of medical ozone.

Diabetic foot;Vacuum sealing drainage;Ulcer;Medical ozone

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.011通訊作者：程杰，E-mail：48212903@qq.com