鐘正榮，徐銳，駱銀紅，查文清，張永建

［廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院（深圳灣社康中心） 全科，廣東 深圳 518067］

.經(jīng)驗(yàn)交流.

運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)提升社康中心服務(wù)質(zhì)量的研究*

鐘正榮，徐銳，駱銀紅，查文清，張永建

［廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院（深圳灣社康中心） 全科，廣東 深圳 518067］

目的 分析遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)提高社康中心的整體服務(wù)質(zhì)量與水平的干預(yù)作用。方法 隨機(jī)選取蛇口人民醫(yī)院3家社康中心每家50例，共150例患者作為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用的實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)選取同等規(guī)模的另外3家社康中心每家50例，共150例患者作為對(duì)照組。12個(gè)月后，比較運(yùn)用遠(yuǎn)程診療技術(shù)后試點(diǎn)社康中心與沒(méi)有使用遠(yuǎn)程診療技術(shù)試點(diǎn)社康中心社康醫(yī)生診療水平、患者滿意度和高血壓、糖尿病患者的控制率指標(biāo)情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的社康醫(yī)生診療水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的患者滿意度明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的高血壓、糖尿病控制率明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 遠(yuǎn)程診療技術(shù)對(duì)提高社康中心的服務(wù)質(zhì)量有促進(jìn)作用，值得進(jìn)一步推廣。

遠(yuǎn)程醫(yī)療；社康中心；服務(wù)質(zhì)量；干預(yù)作用

遠(yuǎn)程醫(yī)療主要是指通過(guò)遠(yuǎn)程通訊技術(shù)交互式傳遞信息來(lái)開展的遠(yuǎn)距離醫(yī)療服務(wù)，是一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和通訊技術(shù)緊密結(jié)合的新型醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、傳輸、處理、存儲(chǔ)和查詢，從而對(duì)異地患者實(shí)施診斷、治療、保健、隨訪、并對(duì)異地醫(yī)務(wù)人員提供教育、咨詢等醫(yī)學(xué)服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合而開展的異地、交互式的指導(dǎo)、檢查、診斷和治療等醫(yī)療活動(dòng)的行為[1]。本項(xiàng)目通過(guò)在社康中心和醫(yī)院建立以社康為中心的遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)，比較運(yùn)用遠(yuǎn)程診療技術(shù)后試點(diǎn)社康中心與非試點(diǎn)社康中心社康醫(yī)生診療水平、患者滿意度、轉(zhuǎn)診率和高血壓、糖尿病患者的控制率等指標(biāo)的提升率分析遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)提高社康中心的整體服務(wù)質(zhì)量與水平所起到的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取蛇口人民醫(yī)院3家社康中心每家50 例，共150例患者作為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用的實(shí)驗(yàn)組，其中男129例，女21例；年齡42～76歲，平均（58.96±9.27）歲。同時(shí)選取同等規(guī)模的另外3家社康中心每家50例，共150例患者作為對(duì)照組，其中男118例，女32例；年齡41～74歲，平均（57.75±9.03）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組同等規(guī)模，主要指社康中心服務(wù)人數(shù)、平均診療人次、業(yè)務(wù)收入、社康中心硬件配置、人員結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性相對(duì)一致。②試點(diǎn)社康中心與對(duì)照社康中心服務(wù)人群以常住人口為主。③研究對(duì)象知曉同意此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文化程度較低、智力及聽(tīng)力障礙者。②對(duì)治療配合度較差者。③拒絕參與此項(xiàng)研究者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 ①與上級(jí)醫(yī)院合作：與上級(jí)醫(yī)院主要科室如檢驗(yàn)科、超聲科、放射科、內(nèi)分泌科、心血管科、呼吸科、兒科和婦科合作，并建立各科室專家檔案。②硬件配備：對(duì)社康中心和相關(guān)科室配齊遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)所需的設(shè)備，主要包括：服務(wù)器、社康終端服務(wù)器、普通筆記本、彩色超聲儀、開立S2彩色超聲診斷儀、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、網(wǎng)絡(luò)攝像頭和室內(nèi)高清云臺(tái)機(jī)等。③安裝遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)：在試點(diǎn)社康中心和醫(yī)院相關(guān)科室安裝遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)，完成遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)與相關(guān)檢查設(shè)備的對(duì)接，并和醫(yī)院科室實(shí)現(xiàn)對(duì)接。④培訓(xùn) ：針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的具體操作和使用方法對(duì)參加試點(diǎn)的社康醫(yī)生、臨床專家、B超醫(yī)生和檢驗(yàn)科人員等系統(tǒng)培訓(xùn)。⑤遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)用：社康醫(yī)生接診患者，一般由自己診治，但遇到因自身醫(yī)技水平限制不能處理或沒(méi)有把握處理好的病例，可以通過(guò)本系統(tǒng)和微信請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院專家通過(guò)網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)并診斷。同時(shí)，本地社康和兄弟社康也可以通過(guò)本系統(tǒng)提供的功能進(jìn)行互幫互學(xué)，相對(duì)空閑的社康幫助相對(duì)緊張的社康診治患者，可使醫(yī)療資源得到合理的分配與利用。兄弟社康之間也可以就典型的病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分享及探討，共同學(xué)習(xí)與進(jìn)步。見(jiàn)圖1。

1.2.2 對(duì)照組 ①保持現(xiàn)狀不變：依社康中心的能力給予患者力所能及的醫(yī)療保健服務(wù)。②雙向轉(zhuǎn)診：超出社康能力范圍的，社康中心無(wú)法解決的患者與以往一樣，按照規(guī)定實(shí)行社康中心與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。

圖1 實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用方法示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

12個(gè)月后，比較運(yùn)用遠(yuǎn)程診療技術(shù)后試點(diǎn)社康中心與沒(méi)有使用遠(yuǎn)程診療技術(shù)試點(diǎn)社康中心社康醫(yī)生診療水平、患者滿意度和高血壓、糖尿病患者的控制率指標(biāo)情況。醫(yī)生診療水平：醫(yī)院組建考核專家團(tuán)隊(duì)，從本院考試系統(tǒng)中的全科醫(yī)學(xué)題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題作為考卷，進(jìn)行閉卷考試，總分為100分。滿意度量表：共包括25個(gè)問(wèn)題，每問(wèn)題采用4分制，滿分100分，總分≤60分表示不滿意；60～72分為基本滿意；72～85分為比較滿意；≥85為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生診療水平比較

實(shí)驗(yàn)前，兩組社康醫(yī)生考核分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)后，實(shí)驗(yàn)組考核分?jǐn)?shù)明顯提高，與實(shí)驗(yàn)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)后，對(duì)照組較之前的分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)后，實(shí)驗(yàn)室組醫(yī)生考核分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

共發(fā)放隨機(jī)調(diào)查問(wèn)卷300人次，回收合格問(wèn)卷294份，合格率為98.00%。實(shí)驗(yàn)組的患者滿意度明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組慢病控制情況比較

兩組研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)前，收縮壓、舒張壓、空腹血糖方面實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)后，收縮壓、舒張壓、空腹血糖方面實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組醫(yī)生診療水平比較 （±s，分）

表1 兩組醫(yī)生診療水平比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 評(píng)分實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后觀察組 150 69.43±8.75 85.35±10.71對(duì)照組 150 71.05±9.92 73.86±9.01

表2 兩組患者滿意度比較 例（%）

表3 兩組慢病控制情況比較 （±s）

表3 兩組慢病控制情況比較 （±s）

組別 人數(shù) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 空腹血糖/（mmmol/L）實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組 150 153±11 144±10 102±10 87±12 9.6±2.9 8.2±2.1對(duì)照組 150 154±13 155±12 101±11 100±10 9.5±2.7 9.4±2.6 t值 0.533 6.311 0.481 7.575 1.922 8.542 P值 0.605 0.000 0.713 0.000 0.268 0.000

3 討論

本項(xiàng)目通過(guò)在社康中心和醫(yī)院建立以社康為中心的遠(yuǎn)程診療服務(wù)系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)、微信等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視頻、語(yǔ)音對(duì)話和醫(yī)學(xué)影像及數(shù)據(jù)的傳輸，通過(guò)比較運(yùn)用遠(yuǎn)程診療技術(shù)后試點(diǎn)社康中心與非試點(diǎn)社康中心社康醫(yī)生診療水平、患者滿意度、轉(zhuǎn)診率和高血壓、糖尿病患者的控制率等指標(biāo)的提升率，結(jié)果顯示，應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)不僅可以提高社康全科醫(yī)生的診療水平、患者滿意度，還可以實(shí)現(xiàn)慢病的有效管理。社康醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療，可以在給患者準(zhǔn)確診療的同時(shí)，也提高了自身的技術(shù)與服務(wù)水平。社康醫(yī)生在工作中不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高自身的醫(yī)技。長(zhǎng)此以往，既培養(yǎng)了人才，又能逐步減少請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的次數(shù)，節(jié)約了醫(yī)療資源。

同時(shí)，本地社康和兄弟社康也可以通過(guò)本系統(tǒng)提供的功能進(jìn)行互幫互學(xué)，相對(duì)空閑的社康幫助相對(duì)緊張的社康診治患者，可使醫(yī)療資源得到合理的分配與利用。兄弟社康之間也可以就典型的病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分享及探討，共同學(xué)習(xí)與進(jìn)步。有研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療可促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)院相互交流合作，促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)人員相互交流的范圍與深度[2]。

借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)提高社康醫(yī)生服務(wù)水平，既能充分地發(fā)揮社康中心基本醫(yī)療服務(wù)的作用，也能充分利用有限的醫(yī)療資源，提高慢病控制情況，保證醫(yī)療安全，緩解大醫(yī)院的就診壓力，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，使社康中心的服務(wù)質(zhì)量提升，更好地服務(wù)百姓，值得進(jìn)一步推廣。

加拿大是最早利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的國(guó)家之一，全國(guó)已經(jīng)建立了34個(gè)不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，正在努力增強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和開展家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的應(yīng)用[3]。

我國(guó)的計(jì)算機(jī)技術(shù)、計(jì)算機(jī)人才、電子醫(yī)療信息系統(tǒng)等發(fā)展迅速，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而且我國(guó)已出臺(tái)并運(yùn)行相關(guān)的法律法規(guī)，例如2011年3月原衛(wèi)生部出臺(tái)的《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法（試行）》[4]。2015年1月15日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》。指南提出，構(gòu)建覆蓋全國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)的跨地域、均等化和體系配套的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，將全國(guó)近千家大型綜合性醫(yī)院高端醫(yī)療專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)輻射到萬(wàn)家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[5]。在政策方面，不難看出我國(guó)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的重視和支持。不少大型三甲醫(yī)院對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療都抱以積極態(tài)度，對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療發(fā)展前景懷有希望，并建立了各有特點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療系統(tǒng)[6]?；谑〖?jí)平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)由省級(jí)醫(yī)療服務(wù)中心和遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)平臺(tái)組成: 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心提供對(duì)全省遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理與調(diào)度，建立并共享專家資源庫(kù)和患者健康檔案，提供短信服務(wù)和門戶網(wǎng)站; 遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)平臺(tái)主要為醫(yī)院提供豐富的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)，諸如遠(yuǎn)程會(huì)診、手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程聽(tīng)診、遠(yuǎn)程心電、病理及影像診斷等醫(yī)療服務(wù)[7]。

當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)用領(lǐng)域正在逐步拓展，它以全新的服務(wù)模式和手段，積極推動(dòng)著醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)向數(shù)字化、可視化方向邁進(jìn)，已成為醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)療保健服務(wù)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一種新模式[8]。然而，根據(jù)2015年CHIMA中國(guó)醫(yī)院信息化狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院應(yīng)用的軟件系統(tǒng)中，已實(shí)施電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record, EMR）的醫(yī)院數(shù)量占調(diào)查總數(shù)的71.05%，醫(yī)學(xué)影像儲(chǔ)存和傳輸系 統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）占44.56%，遠(yuǎn)程醫(yī)療僅占16.84%[9]，由此可以看出，遠(yuǎn)程醫(yī)療目前普及率仍然不高，客觀上影響了其進(jìn)一步的發(fā)展與技術(shù)完善，還需要一個(gè)逐漸被認(rèn)知與快速發(fā)展的過(guò)程。另外，遠(yuǎn)程醫(yī)療需協(xié)調(diào)各方資源和利益，調(diào)動(dòng)各方積極性，引入第三方運(yùn)營(yíng)機(jī)制，最后達(dá)到各方共贏的目 的[10-11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全民健康意識(shí)的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量提出了更高的要求。目前我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)分布不均，醫(yī)療資源分布不均，上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，直接造成了“看病難”的問(wèn)題以及醫(yī)患關(guān)系的緊張，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻未能發(fā)揮應(yīng)有作用。這些因素使遠(yuǎn)程醫(yī)療成為發(fā)展的必然[12]。若能提升社康中心的服務(wù)質(zhì)量與水平，讓居民的基本衛(wèi)生問(wèn)題在社康中心解決，將有效解決“看病難”及醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題。而遠(yuǎn)程醫(yī)療可以有效緩解醫(yī)療資源匱乏、提升國(guó)民健康水平[13]。除此之外，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度，取得良好的社會(huì)效益，而且還能帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)效益[14-15]。

隨著科技的進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越受到關(guān)注，它為上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)指導(dǎo)交流的平臺(tái)。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)對(duì)提升社康中心的服務(wù)質(zhì)量與水平的能力令人期待。

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（胥洪娟 編輯）

R197.3

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.018

2017-03-29

廣東省深圳市南山區(qū)技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新項(xiàng)目(南科研衛(wèi)2014051號(hào))