方旭 邊云 王莉 陸建平

胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.0T磁共振彌散加權(quán)成像診斷

方旭 邊云 王莉 陸建平

目的探討術(shù)前3.0T磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)對胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。方法選取病理確診為胰腺癌且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者30例，術(shù)前均進(jìn)行磁共振DWI檢查。以日本胰腺病學(xué)會2002年制定的第5版TNM分期為淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)，分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位，測量淋巴結(jié)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值和最大短軸直徑(MSAD)，采用受試者工作特征(ROC)曲線評估ADC值和MSAD對胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。結(jié)果DWI檢查共明確淋巴結(jié)108枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)54枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)54枚。胰頭癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置以第13組、16組、17組多見，胰體尾癌以第16組多見。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值[(1.51±0.28)×10-3mm2/s比(2.08±0.35)×10-3mm2/s]，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD長于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD[(7.03±2.49)mm比(4.40±0.97)mm]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。ADC值診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線下面積為0.894，最佳閾值為1.78×10-3mm2/s，敏感性和特異性分別為85.2%、85.2%；MSAD診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線下面積為0.876，最佳閾值為5.65 mm，敏感性和特異性分別為68.5%、90.7%。結(jié)論3.0T磁共振DWI對胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷價值。

胰腺腫瘤； 淋巴結(jié)； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 磁共振成像

胰腺癌是一種起病隱匿、惡性度高、預(yù)后差、生存率低的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。手術(shù)切除是治療胰腺癌最有效的手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，根治性手術(shù)后5年生存率<5%[1]。文獻(xiàn)報道[2-4]，54%的胰腺癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年生存率為0～7.7%，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年生存率為15%～40%，由此可見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胰腺癌預(yù)后的重要因素。術(shù)前通過影像學(xué)準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，從而明確術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，進(jìn)而改善患者術(shù)后生存率至關(guān)重要。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)可以檢測組織內(nèi)分子的運動狀態(tài)，通過表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值進(jìn)行量化，目前已在直腸癌、胃癌、乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中體現(xiàn)出較高的敏感性和特異性[5-7]，但胰腺癌淋巴結(jié)良惡性鑒別的研究罕見報道。本研究探討3.0T磁共振DWI對胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，為提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年3月至2016年3月上海長海醫(yī)院手術(shù)及病理確診的伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的30例胰腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行常規(guī)MRI和DWI檢查；(2)DWI圖可清晰顯示淋巴結(jié)；(3)檢查后2周內(nèi)行胰腺癌切除+胰周淋巴結(jié)清掃術(shù)，并記錄清掃淋巴結(jié)的部位；(4)淋巴結(jié)均有病理證實；(5)術(shù)前未行放化療。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、磁共振檢查

采用美國GE Signa Excite 3.0T超導(dǎo)型MR儀進(jìn)行掃描，嵌入式線圈用于信號激發(fā)，8通道體部相控陣線圈用于信號接收?；颊哂贛R檢查前4 h禁食禁水，訓(xùn)練呼吸，盡量減少掃描偽影。掃描序列：(1)呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速自旋回波T2WI，重復(fù)時間(repetition time, TR)6 316 ms，回波時間(echo time, TE)72 ms，采集矩陣320×192，視野(field of view, FOV)440 mm×440 mm，層數(shù)20，層厚5 mm，層間距1 mm。(2)呼吸觸發(fā)單次激發(fā)平面回波DWI，擴(kuò)散梯度因子(b)值為0、1 000 s/mm2，TR6 000 ms，TE 58.6 ms，采集矩陣130×96，F(xiàn)OV 440 mm×440 mm，層數(shù)20，層厚5 mm，層間距1 mm。(3)肝臟快速容積成像(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，層厚5 mm，無層間距，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm～440 mm×440 mm，矩陣224×320。最后行LAVA動態(tài)增強(qiáng)掃描。

三、圖像分析

由2名高年資影像科醫(yī)師將影像圖像與手術(shù)病理一一對照分析，當(dāng)意見不同時通過協(xié)商討論達(dá)成一致。利用工作站軟件(Function 6.3.13, GE ADW4.4, USA)所帶的DWI重建ADC圖進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以脂肪抑制的T1WI和T2WI圖像為參照，選取淋巴結(jié)最大中心層面，測量感興趣區(qū)(ROI)的ADC值，ROI取淋巴結(jié)中心區(qū)域，面積盡可能大，注意避開病灶邊緣和其他偽影。以日本胰腺病學(xué)會(JPS)2002年制定的第5版TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)[8]，將胰周淋巴結(jié)分成18組：1為賁門右組；2為賁門左組；3為胃小彎組；4為胃大彎組；5為胃網(wǎng)膜左、右動脈周圍和幽門上組；6為幽門下組；7為胃左動脈周圍組；8為肝固有動脈周圍組；9為腹腔干周圍組；10為脾門組；11為脾動脈周圍組；12為肝十二指腸韌帶組；13為胰十二指腸后組；14為腸系膜上動脈周圍組；15為結(jié)腸中動脈周圍組；16為主動脈旁組；17為胰十二指腸前組；18為胰體下緣組。觀察并記錄淋巴結(jié)的部位、ADC值，測量其橫斷面最短軸直徑(maximum short axis diameter, MSAD)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

中國目前執(zhí)行固定上網(wǎng)電價制度，給予可再生能源一定補貼，但補貼缺口不斷在增加，截至2016年年底補貼缺口超過700億元。隨著新增裝機(jī)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，補貼資金缺口將會越來越大。雖然中國暫未實施強(qiáng)制性的可再生能源綠色電力證書交易制度，但是中國在2017年初，發(fā)布了《關(guān)于試行可再生能源綠色電力證書核發(fā)及自愿認(rèn)購交易制度的通知》，我國已實行綠色電力證書核發(fā)和自愿認(rèn)購，這標(biāo)志著我國實施綠色電力證書交易制度已進(jìn)入倒計時。

結(jié) 果

一、患者基本資料

30例胰腺癌患者中男性16例，女性14例，年齡40～80歲，平均(61±10)歲。腫瘤部位：胰頭癌19例，胰體尾癌11例；腫瘤類型：導(dǎo)管腺癌28例，腺鱗癌2例。30例患者均行胰腺癌切除+胰周淋巴結(jié)清掃術(shù)。

二、淋巴結(jié)數(shù)量

對照術(shù)后病理和常規(guī)MRI及DWI圖像，30例胰腺癌患者共確定淋巴結(jié)108枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)54枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)54枚。胰頭癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置以第13組、16組、17組多見，胰體尾癌以第16組多見(表1)。

表1 胰腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況

三、淋巴結(jié)磁共振DWI表現(xiàn)

常規(guī)MRI顯示淋巴結(jié)呈類圓形小結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在DWI上呈明顯高信號，ADC圖上呈低信號，在T2WI呈稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，增強(qiáng)后可見中心壞死(圖1)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值(1.51±0.28)×10-3mm2/s，顯著低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的(2.08±0.35)×10-3mm2/s；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD平均值(7.03±2.49)mm，顯著高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的(4.40±0.97)mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。

將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD分為<7 mm組和≥7 mm組，分別有33枚、21枚。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值與MSAD無明顯相關(guān)性(P>0.05)，即DWI信號強(qiáng)度不受淋巴結(jié)MSAD的影響，微小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可在DWI顯示高信號。

四、ADC值和MSAD鑒別診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

ADC值、MASD鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線見圖2。ADC值的ROC曲線下面積(AUC)最大值為0.894，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值為1.78×10-3mm2/s，敏感性85.2%，特異性85.2%；MSAD的AUC最大值為0.876，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值為5.65 mm，敏感性68.5%，特異性90.7%。

圖1 胰頭部分化導(dǎo)管腺癌及其第13組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的DWI(1A，↑)和ADC圖像(1B，↑)；脂肪抑制T2WI圖像(1C，↑)，LAVA增強(qiáng)圖像(1D，↑)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體標(biāo)本(1E)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理圖(1F，HE ×100)

討 論

胰腺癌術(shù)前對淋巴結(jié)進(jìn)行定位定性診斷關(guān)系到胰腺癌分期、手術(shù)清掃范圍的制定，前提是要熟悉胰腺淋巴結(jié)引流路徑特點及胰周淋巴結(jié)解剖位置。根據(jù)JPS制定[8]的胰腺癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序，可將胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為3站式轉(zhuǎn)移。Nagakawa等[9]提出，第13組淋巴結(jié)可視為胰頭癌的的前哨淋巴結(jié)。Nakao等[10]報道，胰體尾癌可直接由原發(fā)性轉(zhuǎn)移至第16組淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示，胰頭癌以第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，胰體尾癌以第16組轉(zhuǎn)移居多，符合以上兩位學(xué)者的研究結(jié)果。

目前影像學(xué)上鑒別胰腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要依靠CT的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，比如淋巴結(jié)邊緣模糊、內(nèi)部壞死、相互融合都是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征，其中橫斷面MSAD≥8 mm是目前采用最多的診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)[11]。但是淋巴結(jié)的大小與轉(zhuǎn)移并無較大相關(guān)性，本研究也證實轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD與ADC值無明顯相關(guān)性。一些微小的淋巴結(jié)雖未出現(xiàn)內(nèi)部壞死、相互融合等征象，但也可能已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，有炎性增生性淋巴結(jié)MSAD也可≥10 mm，所以依靠CT評估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變的敏感性和特異性并不穩(wěn)定，對微小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和腫大的炎性增生性淋巴結(jié)的鑒別仍有較大的局限性。隨著磁共振DWI序列的出現(xiàn)，通過ADC值客觀定量指標(biāo)，大大提高了淋巴結(jié)良惡性的鑒別能力。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD平均值高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；通過ROC曲線分析，MSAD診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性達(dá)68.5%，特異性達(dá)90.7%，尤其可檢出微小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

圖2 淋巴結(jié)ADC值的ROC曲線(2A)及MASD的ROC曲線(2B)

DWI是唯一在體觀察組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運動的技術(shù)，可在無對比劑的條件下反映組織微觀結(jié)構(gòu)變化，并通過ADC值量化信息，目前成為大腦、腹部MRI掃描的常規(guī)序列。研究證實DWI能無創(chuàng)性鑒別淋巴結(jié)良惡性[6,12]，并廣泛應(yīng)用于乳腺癌、胃癌、直腸癌等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[5-7]。但DWI在胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別方面的文獻(xiàn)報道罕見，可能是由于胰腺位置深，MR掃描時易受呼吸運動、心臟和大血管搏動、腸道蠕動等影響，造成運動或磁化偽影，大大降低圖像質(zhì)量。本研究采用呼吸觸發(fā)門控技術(shù)保證了較高的圖像質(zhì)量，同時提高信噪比。當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，惡性腫瘤細(xì)胞迅速增殖生長，細(xì)胞間隙縮小，限制了水分子的擴(kuò)散運動，導(dǎo)致DWI上呈明顯高信號，ADC值降低。本研究中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。b值是DWI最重要參數(shù)，反映擴(kuò)散梯度場強(qiáng)度和強(qiáng)度持續(xù)時間，b值越大，DWI擴(kuò)散權(quán)重越大，毛細(xì)血管內(nèi)血流的灌注對ADC值的影響越小，對良惡性鑒別的敏感性越高。李健明等[13]研究表明，轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在DWI均可呈高信號，隨著b值增大，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)信號明顯減低，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)信號減低不明顯，更有利于惡性淋巴結(jié)的顯示。本研究選擇b值0、1 000 s/mm2，旨在更加清晰、敏感地顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，通過ROC曲線分析ADC診斷淋巴結(jié)良惡性的敏感性為85.2%，高于王悅?cè)说萚14]使用b值0、600 s/mm2對胰腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評估結(jié)果。

雖然DWI對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示具有明顯優(yōu)勢，但因其較差的空間分辨率在腫瘤T分期上并無優(yōu)勢[15]。目前，多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)一直是胰腺癌最常用的影像學(xué)檢查方法[16]，其優(yōu)勢在于進(jìn)行薄層高分辨率溶劑掃描和多種三維后處理技術(shù)，清晰顯示腫瘤與周圍血管的關(guān)系和接觸程度，精準(zhǔn)地評估腫瘤T分期，為腫瘤是否具有可切除性提供重要信息。此外，DWI對胰腺癌肝臟轉(zhuǎn)移的微小病灶顯示具有MSCT所不能及的優(yōu)勢。由于MSCT軟組織分辨率較低，很難辨別胰腺癌患者肝臟實質(zhì)或肝包膜下微小轉(zhuǎn)移灶，而DWI可顯示明顯點狀高信號的微小轉(zhuǎn)移灶，所以術(shù)前較為系統(tǒng)完善的影像學(xué)檢查至關(guān)重要。磁共振DWI對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與微小轉(zhuǎn)移灶的顯示具有較大優(yōu)勢，加之與MSCT相結(jié)合，可精準(zhǔn)評估胰腺癌TNM分期。

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(本文編輯：冀凱宏)

3.0Tmagneticresonancediffusionweightedimagingdiagnosisofpancreaticcancerwithlymphnodemetastasis

FangXu,BianYun,WangLi,LuJianping.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor：WangLi，Email：wangli_changhai@163.com

ObjectiveTo explore the diagnostic value of 3.0T MR diffusion weighted imaging(DWI) for metastatic lymph nodes in pancreatic cancer.MethodsThirty patients who were pathologically diagnosed as pancreatic cancer with metastatic lymph nodes were enrolled and all underwent preoperative routine MR DWI examination. TNM staging version 5.0 by JPA in 2002 was used as the grouping criteria for lymph node, and the location of metastatic lymph nodes was analyzed. Apparent diffusion coefficient (ADC) and maximum short axis diameter (MSAD) of lymph nodes were measured, and receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the diagnostic value of ADC and MSAD for pancreatic cancer with metastatic lymph nodes.ResultsThe number of lymph nodes was 108 detected by DWI including 54 metastatic lymph nodes and 54 non-metastatic lymph nodes. The metastatic lymph nodes most commonly occurred in group 13, 16 and 17 in pancreatic head cancer and group 16 in pancreatic body and tail cancer. The ADC value of metastatic lymph nodes was lower than that of non-metastatic lymph nodes [(1.51±0.28)×10-3mm2/svs(2.08±0.35)×10-3mm2/s]. The MSAD of metastatic lymph nodes was longer than that of non-metastatic lymph nodes [(7.03±2.49)mmvs(4.40±0.97)mm]. There were statistically significant differences (allP<0.001).

The areas under the ROC curve of ADC values was 0.894, the best threshold was 1.78×10-3mm2/s, and the corresponding sensitivity and specificity was 85.2% and 85.2%. The areas under the ROC curve of MSAD was 0.876, the best threshold was 5.65 mm, and the corresponding sensitivity and specificity was 68.5% and 90.7%.Conclusions3.0T MR DWI had a relatively high diagnostic value for metastatic lymph nodes in pancreatic cancer.

Pancreatic neoplasms； Lymph nodes； Neoplasm metastases； Magnetic resonance imaging

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.006

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科

王莉，Email：wangli_changhai@163.com

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項目(SHDC22015035)；上?？萍嘉瘑T會醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類科技計劃基金資助項目(14411960100)

2016-12-28)