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      個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的效果

      2017-11-08 06:28:55
      護(hù)理研究 2017年32期
      關(guān)鍵詞:透析液低血壓體重

      個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的效果

      王愛(ài)萍

      [目的]探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓(IDH)的效果。[方法]采用自身對(duì)照法,選取維持性血液透析病人68例,2016年2月前對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,2016年2月后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù),比較干預(yù)前后病人IDH發(fā)生情況。[結(jié)果] 病人IDH發(fā)生率由干預(yù)前的22.02%降低為9.38%,干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=321.33,P=0.000)。[結(jié)論]對(duì)血液透析病人采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)有助于降低IDH的發(fā)生率。

      血液透析;低血壓;個(gè)性化護(hù)理干預(yù);透析間期體重;用藥指導(dǎo)

      血液透析是慢性腎衰竭病人延續(xù)生命的主要手段,盡管血液透析技術(shù)日漸完善,但透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension,IDH)的發(fā)生率仍居高不下(17%~56%)[1-2]。本研究在臨床中對(duì)高危病人采取干預(yù)措施,有效降低了IDH發(fā)生率,使病人安全順利地完成了超濾,從而保證了透析充分性,提高了病人的生活質(zhì)量?,F(xiàn)報(bào)告如下。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象 采用自身對(duì)照法,2015年9月—2016年11月選取山西省人民醫(yī)院在血液透析室透析的病人68例,其中男31例,女37例,年齡17歲~89歲,平均年齡68.8歲;原發(fā)病為慢性腎炎38例,糖尿病腎病17例,腎病綜合征8例,多囊腎5例。

      1.2 方法

      1.2.1 護(hù)理干預(yù) 所有透析病人均采用德國(guó)貝朗透析機(jī)和費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī),透析液為碳酸氫鹽,流量500 mL/min,血流量200 mL/min~250 mL/min,每周透析 3次,每次3.5 h~4.0 h。2015年9月—2016年2月透析病人采取標(biāo)準(zhǔn)血液透析,即固定的透析液鈉濃度140 mmol/L,勻速超濾,透析液溫度為36.5 ℃~37.0 ℃,并給予常規(guī)護(hù)理。2016年3月起透析病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施。

      1.2.1.1 嚴(yán)格控制透析間期體重 加強(qiáng)健康宣教,合理飲食,保證營(yíng)養(yǎng)充足,爭(zhēng)取體重適度增加,這對(duì)病人是有益的[3-4]。對(duì)少尿或無(wú)尿的病人嚴(yán)格控制液體攝入量,兩次透析之間體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)干體重的3%~5%[5]。對(duì)于體重增長(zhǎng)過(guò)多者特別在間隔2 d時(shí),不宜追求一次透析超濾到干體重,可一方面加強(qiáng)宣教,控制攝入量,另一方面將一部分超濾任務(wù)留下一次透析時(shí)完成或者增加透析次數(shù)[4,6]。

      1.2.1.2 正確確定干體重 確定合適的干體重是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵,根據(jù)病人X線(xiàn)胸片心影的大小,結(jié)合病人透析中、透析后臨床表現(xiàn)綜合判斷,確定病人的干體重,并根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、水腫情況及季節(jié)變化加以調(diào)整,每次調(diào)整的幅度不宜超過(guò)0.2 kg~0.3 kg[4]。

      1.2.1.3 透析模式選擇 ①可調(diào)鈉透析:對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂病人采用可調(diào)鈉透析可取得良好效果。在透析開(kāi)始的30 min~60 min將鈉濃度調(diào)至150 mmol/L,透析結(jié)束前30 min調(diào)至135 mmol/L,可減少低血壓的發(fā)生[7]。②低溫透析:透析液溫度以35.0 ℃~36.5 ℃為佳,低溫可以使外周血管阻力增加,并使兒茶酚胺水平提高[7]。③序貫透析:透析前1 h采用單純超濾,以維持血漿滲透壓,組織間隙的水分向血漿中移動(dòng),使血管再充盈,從而可維持血壓,減少I(mǎi)DH的發(fā)生[8]。

      1.2.1.4 用藥指導(dǎo) ①合理使用降壓藥:降壓藥使用不當(dāng)是發(fā)生IDH的常見(jiàn)原因,特別是交感神經(jīng)抑制劑和血管擴(kuò)張劑,透析前期降壓藥對(duì)容量依賴(lài)性高血壓病人的作用并不明顯,但開(kāi)始透析治療后,隨著病人體內(nèi)過(guò)剩的液體被清除,血壓逐漸下降,機(jī)體通過(guò)增加外周阻力以維持血壓正常,降壓藥能消除血管阻力增加而引起低血壓,因此應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓藥的劑量和服用時(shí)間,必要時(shí)停服1次。②米多君:米多君是一種選擇性的外周血管α1受體激動(dòng)劑,作用于小動(dòng)脈與靜脈容量血管,導(dǎo)致血管收縮,促進(jìn)血液回流,保持穩(wěn)定的血容量。有研究表明:病人服用米多君后血壓明顯上升,低血壓發(fā)生的次數(shù)減少[9]。

      1.2.1.5 密切觀察病情變化 IDH通常發(fā)生于透析開(kāi)始后的第3小時(shí)~第4小時(shí),因此,在這個(gè)階段護(hù)理人員更要特別注意病人出現(xiàn)血壓下降、心率增快的現(xiàn)象,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓和心率,有助于早期發(fā)現(xiàn)IDH的發(fā)生。當(dāng)病人出現(xiàn)血壓下降即需減少超濾甚至停止超濾,如病人已出現(xiàn)低血壓及惡心等癥狀時(shí)需立即靜脈注射50%葡萄糖,嚴(yán)重者應(yīng)停止血液透析。

      1.2.1.6 其他措施 采用生物相容性好的透析膜,積極改善病人的身體狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況,積極治療原發(fā)病,必要時(shí)輸血或白蛋白,合理使用促紅素,使血紅蛋白維持在11 g/L~12 g/L。

      1.2.2 效果評(píng)價(jià) 比較實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)前后病人IDH的發(fā)生情況。血壓的測(cè)量采用Microlife電子血壓計(jì),于透析開(kāi)始前30 min、透析開(kāi)始后每間隔60 min及透析結(jié)束后30 min測(cè)量血壓。IDH診斷標(biāo)準(zhǔn): 透析過(guò)程中病人平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者收縮壓下降至90 mmHg以下,伴或者不伴有頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、惡心、嘔吐、有便意、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀[10-11]。

      1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

      表1 干預(yù)前后病人IDH發(fā)生率比較(n=68)

      3 討論

      3.1 IDH發(fā)生的原因 ①有效循環(huán)血量減少:有效循環(huán)血量減少是導(dǎo)致IDH的起始原因[12]。有研究顯示:血容量和透析后的細(xì)胞內(nèi)液量以及細(xì)胞外/細(xì)胞內(nèi)液量比率明顯相關(guān),收縮壓和細(xì)胞外液明顯相關(guān),舒張壓和透析后細(xì)胞外液量、血漿總量及細(xì)胞間液量有相關(guān)性[13]。如細(xì)胞內(nèi)外液發(fā)生改變可在透析開(kāi)始2 h~3 h易發(fā)生低血壓。②自主神經(jīng)功能紊亂:主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷,交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低,外周血管對(duì)交感神經(jīng)的刺激反應(yīng)減弱,血管順應(yīng)性異常,外周阻力下降,對(duì)血壓變化不敏感,病人在超濾時(shí)易發(fā)生或者加重低血壓。③心功能異常:70%的透析病人存在心功能異常,服用β-受體阻滯劑、心肌鈣化、瓣膜病、淀粉樣變等均可引起心功能障礙,靜脈回流受阻,心肌灌注量下降,搏出量減少,從而誘發(fā)低血壓[14]。④藥物的影響:引起IDH常見(jiàn)的原因是透析前或者透析過(guò)程中服用劑量較大的降壓藥或者鎮(zhèn)靜劑[15]。⑤透析膜相容性的影響:生物相容性差的透析膜可激活補(bǔ)體、毒性物質(zhì),對(duì)病人心血管功能有不良影響,可引起病人血管擴(kuò)張而誘發(fā)低血壓。同時(shí)補(bǔ)體的激活可使粒細(xì)胞黏附于肺血管內(nèi)皮,影響肺功能,造成低氧血癥,從而引起血壓下降[15]。⑥透析過(guò)程中進(jìn)餐:透析中進(jìn)餐可引起病人迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致病人胃腸道血管擴(kuò)張,血液向消化道重新分布,有效循環(huán)血量減少,導(dǎo)致血壓下降。⑦透析液的原因:透析液溫度過(guò)高導(dǎo)致病人皮膚血管擴(kuò)張,血液大量積聚在靜脈血管內(nèi),使有效循環(huán)血量減少;透析液鈉濃度過(guò)低(<135 mmol/L)可使血漿滲透壓下降,且透析時(shí)病人血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等被清除,血漿滲透壓下降加劇,導(dǎo)致水分從血管流向組織或細(xì)胞間,毛細(xì)血管再充盈障礙,有效循環(huán)血量下降,引起低血壓。對(duì)于IDH病人在透析開(kāi)始時(shí)提高鈉濃度(150 mmol/L),在結(jié)束透析前1 h把鈉濃度調(diào)至136 mmol/L,既可升高血壓又可防止病人透析間期口渴等不良反應(yīng)。有研究表明可調(diào)鈉透析并不增加鈉負(fù)荷[8];低溫透析能增加心肌收縮力和心輸出量,而且低溫可增加兒茶酚胺的分泌,增加外周血管阻力,從而使血壓升高[8,11];透析前1 h行單純超濾,可以維持血漿滲透壓,組織間隙的水分向血漿中移動(dòng),使血管再充盈而維持血壓[10]。

      3.2 個(gè)性化護(hù)理可降低IDH 本研究針對(duì)IDH的發(fā)生原因,根據(jù)病人X線(xiàn)胸片心影的大小,結(jié)合病人透析中、透析后臨床表現(xiàn)確定病人干體重;嚴(yán)格控制透析間期體重增加。加強(qiáng)健康宣教,合理飲食,保證營(yíng)養(yǎng)充足,并指導(dǎo)病人在透析1 h進(jìn)食一些巧克力可減少低血壓的發(fā)生;選擇最適宜的透析模式;指導(dǎo)病人合理用藥;在病人透析后期即第3小時(shí)~第4小時(shí)加強(qiáng)心率和心律監(jiān)測(cè),早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的低血壓,當(dāng)病人出現(xiàn)血壓下降即需減少超濾甚至停止超濾。當(dāng)病人已出現(xiàn)低血壓及惡心等癥狀時(shí)需立即靜脈注射50%葡萄糖,嚴(yán)重者應(yīng)停止血液透析。本組病人IDH發(fā)生率由干預(yù)前的22.02%降低為9.38%,說(shuō)明個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可有效降低IDH的發(fā)生率。提示醫(yī)護(hù)人員在積極宣教血液透析相關(guān)知識(shí)的同時(shí),了解每位病人血壓情況,確定IDH高危人群,透析時(shí)重點(diǎn)關(guān)注,并給予相應(yīng)的干預(yù)措施,有助于防范病人發(fā)生IDH,確保病人超濾順利完成。

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      Effectofindividualizednursinginterventiononreducingincidenceofdialysisrelatedhypotension

      WangAiping

      (Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

      R459.5

      B

      10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.039

      1009-6493(2017)32-4168-03

      王愛(ài)萍,副主任護(hù)師,本科,單位:030012,山西省人民醫(yī)院。

      信息王愛(ài)萍.個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的效果[J].護(hù)理研究,2017,31(32):4168-4170.

      2017-05-09;

      2017-10-14)

      (本文編輯 范秋霞)

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