PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的探索

陳愛萍+趙宇+施海彬+劉希勝+洪汛寧+祝因蘇

摘要：醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)改革與日俱進(jìn)，探討PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，從而為影像學(xué)科人才的創(chuàng)新性培養(yǎng)，提供一個(gè)新的教學(xué)思路和方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)影像學(xué)；PBL教學(xué)法；見習(xí)；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）43-0152-02

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快、涉及范圍最廣的學(xué)科之一，在臨床工作中的地位日趨重要。為了更好地融入臨床、科研，促進(jìn)影像學(xué)科人才的培養(yǎng)，教學(xué)方法也需要革陳出新，探索、建立并完善一套完整的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)方法。PBL教學(xué)法就是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的重要法寶，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用前景非常廣闊。

一、PBL教學(xué)法的概念

PBL（Problem-Based Learning），也稱以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整方法，最早源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育。PBL是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。

二、PBL教學(xué)法的特點(diǎn)

與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大的不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入問題；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，將培養(yǎng)學(xué)生的能力作為教學(xué)目標(biāo)，真正做到“授人以魚，不如授人以漁”的教學(xué)，從“滿堂灌”轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的“自主化”，從“填鴨式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)式”，從“被動(dòng)式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)式”。

PBL教學(xué)可分為三種水平，即低年級(jí)學(xué)生的初級(jí)或基礎(chǔ)（Base）水平，逐步過渡到高年級(jí)學(xué)生的中級(jí)或加重（Extension）水平，最后為高級(jí)（Advanced）水平。所選擇的病例，在初級(jí)水平為模擬標(biāo)準(zhǔn)病人（Standard Patient，SP），在以后的學(xué)習(xí)中為真實(shí)病人（Real Patient，RP）。

三、PBL教學(xué)法的實(shí)踐步驟

第一階段：學(xué)生依案例設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)和優(yōu)先順序。研讀第一幕，提出與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。接著，發(fā)第二幕給學(xué)生，研讀第二幕，提出與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。然后，團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回饋評(píng)量對(duì)所有參與者個(gè)人和團(tuán)隊(duì)整體的角色、行為和態(tài)度進(jìn)行檢討和回饋。

第二階段：學(xué)生討論分享資料來源、學(xué)習(xí)成果，并延伸新意。根據(jù)第一幕中所提出的問題，討論分享學(xué)生找到的文獻(xiàn)資料，解決或回答問題。根據(jù)第二幕中所提出的問題，討論分享學(xué)生找到的文獻(xiàn)資料，解決或回答問題。發(fā)第三幕給學(xué)生，研讀第三幕，提出與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回饋評(píng)量組員（包括Tutor）在本案例討論過程中的個(gè)人及團(tuán)隊(duì)整體動(dòng)力角色及行為、態(tài)度的檢討與回饋。

第三階段：學(xué)生討論第三幕資料來源和學(xué)習(xí)成果，繼續(xù)分享第二階段討論的成果后做總結(jié)Wrap-up，將所有學(xué)習(xí)議題注入案例情境做總結(jié)討論和回顧。根據(jù)第三幕所提的問題，討論分享學(xué)生找到的文獻(xiàn)資料，解決或回答問題。分享第二次討論成果。所有的學(xué)習(xí)議題注入案例情境，做總結(jié)討論和回顧。結(jié)案之前，做團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回顧和評(píng)量。

四、PBL在影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)

PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。影像學(xué)有別于其他臨床學(xué)科，其特點(diǎn)在于它是以圖像為基本要素引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的。在理論課上，主要由教師講授各種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，課后給出幾個(gè)病例，包括患者的臨床癥狀、體征和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及相應(yīng)的影像學(xué)資料（X線片、CT、MRI、B超、ECT、PET-CT等），在查閱大量文獻(xiàn)和備課的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地提出問題，讓學(xué)生課后自行查閱資料和相關(guān)文獻(xiàn)，分組討論總結(jié)，做書面形式如PPT的匯報(bào)。然后，在見習(xí)課上讓學(xué)生展示精心準(zhǔn)備的問題答案，可以口頭交流或PPT交流，也可在課后建立微信群進(jìn)行交流探討。同時(shí)，提出自己的疑問，特別是針對(duì)一些模糊、有爭(zhēng)議的問題，在課堂上集體討論，由教師進(jìn)一步從病例庫提供的大量與該診斷相關(guān)的其他病例圖像，讓學(xué)生體會(huì)“同病異影、異病同影”，學(xué)會(huì)該疾病的鑒別診斷。最后，教師系統(tǒng)地復(fù)習(xí)該疾病，從臨床、病理、生理、病生、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)該病的治療和預(yù)后進(jìn)一步了解和掌握，給出相關(guān)疾病的不典型影像學(xué)表現(xiàn)，最終回到影像學(xué)的靈魂“圖像”上來，把每一種征象分析運(yùn)用到診斷和鑒別診斷中來，拓展思路，加深對(duì)該病影像診斷特征的認(rèn)識(shí)。這種教學(xué)模式，對(duì)新的以單學(xué)科為中心的教學(xué)改革起到重要的作用。

具體落實(shí)在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，需要進(jìn)一步發(fā)散思維，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。如下舉例說明：在講解良惡性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一章時(shí)，在第一階段，教師可先提供一個(gè)典型惡性結(jié)節(jié)即周圍型肺癌的病例，如老年男性。患者有多年吸煙史，近半年來反復(fù)刺激性干咳，偶痰中帶血絲，查血腫瘤標(biāo)記物升高，等等。其提供的影像圖像，典型分葉，毛刺，周圍支氣管截?cái)?，胸膜凹陷征，血管集束征；增?qiáng)強(qiáng)化呈中等程度不均勻強(qiáng)化，讓學(xué)生自行分析圖像中的征象，復(fù)習(xí)肺結(jié)節(jié)的定義和胸部解剖學(xué)知識(shí)。下一步給出幾個(gè)不同的肺結(jié)節(jié)，讓學(xué)生查閱資料和文獻(xiàn)進(jìn)行鑒別，并進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)總結(jié)良惡性肺結(jié)節(jié)的特征。在第二階段，讓學(xué)生分組發(fā)言診斷及診斷依據(jù)，在討論中揭曉答案，幫助學(xué)生總結(jié)良惡性肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷征象及對(duì)應(yīng)的組織病理特征。進(jìn)一步拋出問題：良性結(jié)節(jié)特別是感染性結(jié)節(jié)治療后的變化過程；癌性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)變化過程；肺癌及腺癌的最新分類及不同亞型癌性結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)；難定性肺結(jié)節(jié)的隨訪策略，肺癌低劑量篩查方案等。在第三階段，通過學(xué)生的文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)綜述，報(bào)告肺癌的最新分類及腺癌的最新分類及對(duì)應(yīng)的病理學(xué)特征、臨床工作中遇到不定性肺結(jié)節(jié)的隨訪周期和時(shí)間間隔、肺癌低劑量篩查方案等。

總之，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的應(yīng)用，可以充分利用PACS系統(tǒng)的先進(jìn)性，發(fā)揮網(wǎng)上圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)、遠(yuǎn)程病例圖像的優(yōu)點(diǎn)，利用病例庫的資源優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大影像設(shè)備引導(dǎo)下的診斷和治療平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)生全面發(fā)展、全面成長(zhǎng)。

五、PBL在影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的不足

我們應(yīng)用PBL模式進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)，主要是在七年制教學(xué)。盡管該方法獲得多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，但仍存在一定的弊端。學(xué)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)非常少，專業(yè)課如內(nèi)、外、婦、兒等課程還未實(shí)習(xí)，要花費(fèi)大量的業(yè)余時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，部分學(xué)生的積極性不高、敷衍了事。PBL教學(xué)無規(guī)范化教材，需要教師花費(fèi)較多的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備、設(shè)計(jì)問題等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教師均為臨床一線醫(yī)生，臨床工作繁忙，部分教師對(duì)此的積極性不高。

六、PBL教學(xué)的意義

PBL教學(xué)法對(duì)當(dāng)下的教學(xué)改革起到重要的承前啟后作用，為以學(xué)科為中心的教學(xué)模式向以系統(tǒng)疾病為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變奠定了重要的基礎(chǔ)。當(dāng)下已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床中發(fā)揮著越來越重要的角色，對(duì)臨床患者的診斷、術(shù)前分期、治療方案的制訂、預(yù)后的隨訪和療效的評(píng)估都有較大的優(yōu)勢(shì)。PBL教學(xué)與數(shù)百年來傳承的“以學(xué)生為本，教學(xué)相長(zhǎng)”的教學(xué)理念相符合，可大大提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)效率，使醫(yī)學(xué)影像學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

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